Факторы деградации здоровья населения и системы здравоохранения

Геннадий Воронин, Георгий Комаров  


Одним из факторов аберрации анализа является стремление к детализации. При анализе сложных систем, а здравоохранение является сложнейшей искусственной, открытой, управляемой и мягкой системой, имеющей на входе практически все ресурсы и все существующие в природе и все созданные человеком материалы, а на выходе - самый важный для человечества с любой точки зрения «продукт» - возвращенное и сохраненное здоровье, выявление ведущих детерминирующих факторов является непременным условием. При стремлении включения в анализ всех известных и производных факторов приводит к эффекту дымовой завесы – чем больше малозначимого «дыма», тем больше смазывается картина, и тем меньше видны фундаментальные причины существующих проблем.

 

1.     Важнейшей фундаментальной проблемой с когнитивной и практической точек зрения является разделение понятий «охрана здоровья населения« и «здравоохранение».

 

Система охраны здоровья населения – это комплекс этических, правовых, образовательных, экологических, политических, организационных, управленческих, экономических, материально-технических и специальных медико-биологических перцепций, решений и действий, осуществляемых на государственном, региональном и муниципальном уровнях, обеспечивающих условия для безопасного существования, развития, размножения и реализации интеллектуального, физического и трудового (производительного) потенциала людей; защита их от неблагоприятных воздействий природной, техногенной и социальной среды.

 

Система здравоохранения – это организационная и функциональная часть системы охраны здоровья населения, которая обеспечивает: а) накопление научных знаний в области морфологии, биологии и физиологии человека и влияющих на него факторов внешней среды, в области источников и путей развития заболеваний; б) разработку способов повышения устойчивости человека к неблагоприятно воздействующих средовым факторам и защиты на индивидуальном и популяционном уровнях от агрессивных средовых факторов и участие в осуществлении их (профилактика); в) прогнозирование возможных угроз здоровью на индивидуальном и популяционном уровнях с информированием государства, общества и людей; г) осуществление специальных мероприятий в специально созданных условиях с применением специальных технологий, средств, оборудования и инструментов для наиболее раннего распознавания болезней (диагностика) и устранения их (лечение); д) восстановление нарушенных болезнями функций и трудоспособности людей (реабилитация), е) повышение уровня знаний людей в области сохранения, укрепления здоровья, предупреждения его расстройств и заболеваний (санитарное просвещение).

 

За обеспечение первого ответственность несет государство. За обеспечение второго – врачи (здравоохранение) и пациенты (общество).

 

Признание трехкомпонентности системы «государство – врач – человек» влечет за собой признание необходимости существования взаимной социальной ответственности между компонентами, признаваемыми всеми «правилами игры», областей компетенции и взаимных обязательств. Нами такой документ подготовлен впервые в мире в 1999 году и был принят в 2001 году на Всероссийском Пироговском съезде врачей, через десять лет повторно с дополнениями рассмотрен и одобрен на VII ( XXIII ) Всероссийском Пироговском съезде врачей в 2010 году – «Медико-социальная хартия Российской Федерации». Документ вполне отвечает сути новейшего международного стандарта ISO 26000 «Социальная ответственность для обеспечения устойчивого развития».

 

 2. Человеческие ресурсы являются важнейшими и определяющими для обеспечения безопасного и устойчивого развития, для научно-технического прогресса, экономического и социального благополучия государства и общества, а здоровье – важнейшим индикатором качества человеческих ресурсов.

 

При признании на государственном уровне, в обществе в целом и каждым человеком этой максимы здравоохранение не может относиться к сфере услуг, обслуживания, что ошибочно настойчиво внедряется в общественное сознание, являясь сферой государственной безопасности и жизнеобеспечения, производящей (не производственной, а именно производящей!) сферой. Производимый здравоохранением «продукт» - возвращенное и сохраненное здоровье, являясь высшей общественной и государственной ценностью, имеет не только качественное, но и количественное, в т.ч. экономическое измерение по прямым и опосредованным оценкам предотвращенных потерь.

 

Признание здравоохранения сферой государственной безопасности и жизнеобеспечения влечет за собой изменения не только в ресурсном (в том числе финансовом) обеспечении, но и оплату труда пропорционально его значимости для государства и производительности (экономической эффективности). Нищенская оплата труда врачей и медицинских сестер влечет за собой снижение здоровья населения, его производительного потенциала, сокращение средней продолжительности жизни. По этому показателю страна оказалась отброшенной в число самых отсталых из развивающихся стран: по продожительности жизни женцин на 121 место в мире, по продолжительности жизни мужчин – на 136 место. Это надо рассматривать как плату за системную ошибку в определении места здоровья населения в системе общественных и государственных ценностей. А низкую производительность труда – как результат этой системной ошибки тоже.

 

В мировой стратегии развития человеческие ресурсы признаются важнейшими, а в дальнейшем их роль будет только возрастать. При непринятии действительно радикальных и адекватных вызову времени мер по оздоровлению населения страна обречена на дальнейшее отставание в развитии и на депопуляцию. Больные люди не способны обеспечивать прогресс во всех сферах.

 

3. Медицинская помощь и медицинская услуга – это разные понятия, а их смешение носит опасный характер для общества и государства.

 

Происходящее смешение понятий, более того, признание «продукта» здравоохранения медицинской услугой разной по сложности и стоимости привело к большим деформациям правового пространства, общественного сознания, нормативной базы здравоохранения, взаимоотношений в микросистеме «врач-пациент», к развитию коррупции, к нравственной деградации врачей и медицинских сестер, к большим проблемам для людей (пациентов).

 

Медицинская помощь – это процесс, возникающий при наличии объективной потребности у отдельно взятого человека или больших групп людей в предупреждении возможных расстройств здоровья, в устранении уже имеющихся его расстройств в результате заболевания, в облегчении обусловленных заболеванием страданий, в предотвращении смерти, в скорейшем восстановлении нарушенных болезнями функций и трудоспособности, а также в участии человека, способного удовлетворить эту потребность.

Медицинская помощь может быть оказана только специалистом, обладающим особыми знаниями, образованием, навыками, имеющим необходимый опыт, имеющим государственную лицензию на осуществление того или иного вида медицинской деятельности, располагающим необходимым оборудованием, владеющим особыми технологиями, а в ряде случаев – обеспеченным специально созданными для этого условиями (кабинет, лаборатория, операционная и т.п.).

 

Медицинская услуга – это многообразный вид мероприятий, создающих человеку определенные условия и облегчающих возможности удовлетворять свои потребности при вызванных болезнью ограничениях, которые могут быть осуществлены при наличии у лиц, производящих эти мероприятия, оказывающих помощь специальных медицинских знаний, образования, владения технологиями, имеющими определенный опыт (перестелить постель послеоперационному больному, напоить больного с зубо-челюстной травмой, сопровождение в поезде или самолете, выступить свидетелем или экспертом в суде, оформить медицинскую страховку, доставить лекарственный препарат и мн.др.).

 

Разница, как видно, колоссальная. Но подмена понятий происходит не спонтанно, а целенаправленно. Это делает возможным непринятие закона о правах врача и государственном страховании профессиональной ответственности, позволяет оплачивать труд врача по тарифам ниже оплаты труда уборщицы или на уровне оператора стиральных машин в прачечной. Труд медицинской сестры еще ниже.

Для примера: врач в России в среднем имеет заработную плату около 15000 рублей, т.е. 500 долларов  Медицинская сестра в Норвегии получает около 4000 долларов, в США – до 10000 долларов в месяц.

 

Врач и медицинская сестра в России не являются субъектами права, не имеют лицензий, что при подспудно начавшейся приватизации в здравоохранении исключает их возможность участия в этом процессе, сохраняя за ними статус наемных работников.

 

4. Политический императив и генеральный план.

 

Строительство любого по сложности многоэтажного дома невозможно без концепта, проекта, генплана и рабочих чертежей. Аксиома! Строительство столь многоэтажного и сложнейшей внутренней конструкции «дома» здравоохранения уже более двух десятков лет осуществляется без политического императива – какую систему здравоохранения предстоит создать в стране? Этого не знает никто!

Существуют четыре варианта:

а) государственную,

б) государственно-частную,

в) частно-государственную,

г) частную.

По логике и вектору государственного развития из перечисленных вариантов крайние отпадают. По здравому смыслу, предполагая, что система здравоохранения на самом деле есть сфера государственной безопасности и жизнеобеспечения, логично было бы предположить, что государственно-частную. Также логично, как полиция, ФСБ, армия, оборонная промышленность не могут быть частными по определению. На самом деле по сложившейся уже ситуации система здравоохранения становится все более и более частно-государственной, если за основу рассуждений брать пропорции платежей.

В настоящее время непосредственные платежи населения во всех объемах затрат на оказание медицинской помощи составляют уже по мнению отечественных и зарубежных экспертов 60 и более процентов (без учета непосредственных противозаконных «теневых» платежей пациентами непосредственно медицинскому персоналу).

В странах с самыми высокими показателями экономического развития этот показатель не превышает 24 процентов. В развивающихся странах с высоким уровнем благосостояния населения – 35%, в развивающихся странах со средними доходами населении – 45%, в развивающихся странах с низкими доходами населения – 45 – 50%.

Ни одна страна в мире за исключением самых примитивных и отсталых не имеет частной системы здравоохранения и не стремится к приватизации, видимо, осознавая, что эпидемия холеры или чумы пострашнее суверенного дефолта, а потому важно в здравоохранении иметь государственный вертикальный стержень, вокруг которого может быть столько частного, сколько потерпит и выдержит население страны.

Второе – это проект и генплан. Минздравсоцразвития РФ третий год не может создать Концепцию развития здравоохранения. Отчасти, наверное, потому, что нет политического императива. Но еще и потому, что в этом «штабе» отрасли по недомыслию изгнали почти всех специалистов в области организации здравоохранения, а, как оказалось, классные экономисты, бухгалтеры, программисты и прочих специальностей работники, увы, не могут мыслить стратегически в области охраны здоровья населения и развития системы здравоохранения. Непрофессионализм во всех областях является причиной импотенции и неудач, а в столь сложной области, как здравоохранение, в особенности. И потому реформы носят несогласованный, сумбурно-хаотический порядок, направлены не на устранение причин кризисных явлений, а на их последствия, во многом имеют неправильный вектор.

 

5. Социальная ответственность государства за здоровье населения и здравоохранение.

 

Первые признаки стремления государства уменьшить свою ответственность за охрану здоровья населения проявились не только в низчайшей оплате труда врачей, медицинских сестер и иже с ними. Они проявились в, казалось бы, далеких от медицины, а на самом деле самым непосредственным образом связанных областях: а) большинство стадионов стали могучими барахолками, б) большинство летних спортивно-оздоровительных лагерей для детей стали складами и коммерческими фирмами, в) детские сады, в том числе для ребят с отклонениями в здоровье, стали офисами, г) фармацевтическая промышленность оказалась разрушенной почти до основания, д) медицинское приборостроение влачит жалкое существование, е) недавно даже отменили жесткий государственный контроль за качеством продуктов питания и мн.др.

Но самым большим признанием об уходе государства от ответственности за здоровье населения являются предусмотренные Федеральным законом от 08.05.2010 г  № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» положения. Закон вступил в силу с 01.01.2011 г., но населению никто не сказал, что предусматривается на самом деле при преобразовании государственных лечебно-профилактических учреждений в три новых типа: казенные, бюджетные и автономные учреждения.

И. действительно, принципиальных отличий между ними немного. В казенных, которые будут работать, как и прежде, по смете, и которых будет очень немного – 5-7 процентов (главным образом лепрозории, для социально опасных заболеваний и выраженных психических расстройств), ничего особенного не произойдет. В бюджетных и автономных расширится немного самостоятельность. Принципиально важно не это, а другое: в казенных немногочисленных учреждениях здравоохранения сохранится  субсидиарная ответственность государства . В автономных учреждениях ее нет с момента основания как факта, а в бюджетных ее предполагается отменить…

Таким образом, все претензии врачам и руководителям учреждений в 90 и более процентах случаев. Государство за здоровье населения не в ответе! Решайте все свои проблемы сами, лучше по закону, если понадобится, то в  суде, который скоро станет самым совершенным и самым справедливым.

Вероятнее всего, это и есть первопричина, по которой долгие годы не объявлялся политический императив в области охраны здоровья населения и здравоохранения, по которой министерство здравоохранения было преобразовано в Минздравсоцразвития РФ, по которой медицинская помощь трансформировалась в медицинские услуги, по которой долгие годы «разрабатывается» концепция здравоохранения, по которой не принимается более двух десятилетий проект закона о правах пациента и закон о профессиональной медицинской деятельности, закон об интеллектуальной собственности врачей, по которой врачи и медицинские сестры не становятся субъектами права, по которой неуклонно растут платежи населения за оказанную медицинскую помощь и не перечислимое множество другого, тоже являющегося следствием.

Возникает вопрос о том, как это согласуется с международно признаваемыми нормами по социальной ответственности?

И второй вопрос: сколько лет понадобится для того, чтобы устранить достаточно прозрачно проступающие контуры и масштабы последствий от такой политики в области охраны здоровья населения и здравоохранения, от такой чудовищной системной ошибки?

 

6. Кто платит, тот заказывает музыку. Или о том, сколько лет еще в России марш Мендельсона будет звучать на 800 000 раз реже в год, чем похоронный марш?

 

Демографическая проблема в начале нового тысячелетия стала осознаваться как реальная угроза дальнейшему государственному развитию. Оказалось, что избытки нефти и газа натолкнулись на недостаток человеческих рук. А не сильно старательная и еще менее ответственная, хотя и очень дешевая иммиграционная рабсила из азиатских стран – это не самый лучший выход из создавшегося положения.

А русские «бабы» уже не хотят плодить нищету. Не подтвердился тезис, что они наплодят сколько угодно много. Умнее и социально ответственнее стали не «бабы», а русские Женщины, низкий им поклон за мужество и долготерпение…

Минздравсоцразвития РФ утверждает, что идет процесс снижения сверхсмертности. И оперирует статистикой по интенсивным и экстенсивным показателям, не утруждая себя особо очень невыгодными простейшими расчетами корреляции, регрессии и детерминации, доверительных интервалов.

Но верно, что «смертельного» и предельного по существующей средней продолжительности жизни возраста не достигли, а потому и не умирают не родившиеся в период Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы.Как хорошо в шутку сказал в прошлом английский премьер-министр Дизраэли «Есть три вида лжи: просто ложь, наглая ложь и статистика».

В разработанном и опубликованном одном из вариантов проекта до сих пор так и не принятой Концепции развития здравоохранения чиновники-разработчики явно проговорились невзначай и на весь мир, сообщив, что у нас сейчас вовсе не 8 – 10 процентов, как раньше сообщалось, а 38,5% составляет относительный «вклад» здравоохранения в показатели общей смертности.

При таком раскладе было бы естественным и разумным ожидать не отказа государства от субсидиарной ответственности за здоровье населения, а немедленного взятия инициативы и ответственности на себя. Хотя бы по простой приземленной логике крестьянина: если потери урожая зависят от исчерпавшей свой ресурс и ослабшей пахотной лошади, ее надо немедленно заменить на другую, молодую и сильную, или даже на две, впряженные в один плуг. И надо этих лошадей хорошо кормить!

Без сокращения сверхсмертности повышение рождаемости даст такой же результат, как энергичное вливание воды в дырявое ведро. Наполнить можно, но очень ненадолго.

Повышение рождаемости за счет на самом деле мизерных подачек в виде материнского капитала, передачи земельных участков в вечное пользование при рождении трех или более детей – это энергичное вливание воды в дырявое ведро. Сравнение образное, но точное. Эффект будет, но только до выборов, а после них надо будет снова чаще заказывать похоронный марш вместо марша Мендельсона.

Возникший демографический дисбаланс в России уже не тенденция, а устойчивая закономерность, для изменения которой требуется не эмпирический «кавалерийский наскок», а разработка и осуществление действительно научно-обоснованных и системных, притом, весьма затратных мер, с увеличением на эти цели доли от ВВП не 5 и не 7, а минимум 10-15 процентов от ВВП.

 

Сложные системы, а система здравоохранения таковой является, для ана­лиза должны быть подвергнуты разложению на составляющие, и на те связи, которыми эти составляющие соединяются друг с другом и с системой в це­лом. Если понимание системы и ее описание должны строиться по принципу «сверху вниз», то преобразования и модернизация должны осуществляться, наоборот, – «снизу вверх».

Неделимой составляющей системы здравоохранения, ее корпускулярной основой, в которой по сути дела происходят основные процессы – профилак­тика, диагностика, лечение и реабилитация, является микросистема «врач – пациент». В этой «микромолекуле» сконцентрированы и сфокусированы все достижения и все недостатки макросистемы. В ней, как в капле воды, отра­жается весь океан. И эта молекула находится в равновесном и устойчивом состоянии благодаря особой внутримолекулярной силе, удерживающей обе компоненты во взаимном притяжении – качеством медицинской помощи.

Законы, государственная политика, нормативная база, ведомственные рег­ламентации, стандарты, материально-техническая база – это, образно говоря, колба, а финансовые ресурсы, специальные технологии, специальные меди­цинские знания, лекарственное обеспечение – это та среда, которой напол­нена колба, и в которой мириады молекул осуществляют свое броуновское движение в поисках той точки, где происходит с наилучшим конечным ре­зультатом эффект от взаимодействия.

Любое преобразующее и улучшающее воздействие на систему предусмат­ривает, прежде всего, и в первую очередь оптимизацию в неделимой конеч­ной составляющей, затем в связях первого порядка, затем по восходящей, т.е. от простого к все более сложному.

Современная ситуация, к сожалению, напротив, характеризуется стремле­нием к преобразованию «колбы» и содержащейся в ней среды, но совер­шенно не затрагивает эту самую «молекулу» здравоохранения. В этом со­стоит основная системная и управленческая ошибка, и это порождает низкую эффективность всех проводимых реформенных преобразований.

 

1.                 Деньги как диэлектрик блокируют импульсы и разрушают микросис­тему «врач – пациент».

 

Тот, кто вводил систему оказания платных медицинских услуг в государ­ственном секторе здравоохранения, не являясь врачом, очевидно, не подозре­вал, какой мощности разрушительный медленно действующий яд  заклады­вается в здравоохранение, и к каким трудно устранимым последствиям при­ведет хроническое отравление им.

Для главных врачей лечебно-профилактических учреждений государст­венного сектора здравоохранения легализация платных медицинских услуг явилась величайшим благом, позволяющим дополнительной оплатой низко­оплачиваемых врачей, медицинских сестер и вспомогательного технического персонала сдерживать отток кадров, а также «затыкать дыры», содержать уч­реждение и себя на более или менее приличном уровне. И потому они не стали роптать против уродливого по своей сути явления, когда на приобре­тенном за государственный счет оборудовании, в стенах построенных за го­сударственный счет учреждений здравоохранения, за оплаченные по бюд­жету и за счет средств обязательного медицинского страхования виды и объ­емы медицинской помощи с пациентов обманным путем стали взиматься на­личные деньги.

Масштабы такого «узаконенного побора» измеряются миллиардами руб­лей ежегодно. По данным Федерального фонда ОМС за 2009 год (за 2010 г. данные будут не ранее апреля – мая 2011 г.) при проведении 16,7 миллионов медико-экономических экспертиз выявлено 5 миллионов нарушений, в том числе 2 199 260 случаев необоснованного завышения стоимости оказанных медицинских услуг, но, что еще более уродливо, – 1 239 756 случаев выстав­ления счетов за фактически не оказанные (!) медицинские услуги.

Главные врачи стали приобретать оборудование и лекарственные средства по намеренно завышенным договорным ценам, получая «откаты». И потому их нисколько не удивило и не возмутило приобретение Минздравсоцразви­тия РФ компьютерных ядерно-магнитно-резонансных томографов по ценам в 150 – 200 миллионов рублей при реальной их стоимости в 30 – 40 миллионов. Яд отравил руководителей здравоохранения всех уровней, деформировал их профессиональную и менеджерскую нравственность.

 

Врачи и медицинские сестры стали получать от пациентов деньги не по­сле успешно проведенного лечения, как это имело место иногда и ранее, а чаще всего в виде предоплаты. При этом, войдя во вкус, оправдывая себя пронизавшей все общество и все государственные сферы коррупцией во все возрастающих размерах, эти криминальные «гонорары» стали измеряться трех, четырех и даже пятизначными цифрами не в рублях, а в долларах. Ме­дицинская помощь и медицинские услуги стали оказываться эвентуально, в зависимости от того, сколько и куда платит пациент: в кассу учреждения или непосредственно в руки врача или медицинской сестры.

Так произошло разъедание профессиональной нравственности врачей и медицинских сестер «денежной раковой опухолью».

Еще в 2005 г. учтенные (легальные) прямые платежи населения за оказан­ную медицинскую помощь и медицинские услуги вплотную приблизились к 300 миллиардам рублей в год. И потому не вызвало никакой общественной протестной реакции экспоненциальное увеличение аптечных розничных цен на лекарственные препараты в несколько раз (отдельных – в десятки раз). Осознаваемая опасность ценового «беспредела» в фармации потребовала личного вмешательства Президента страны, поскольку произошло крайне не­выгодное и опасное для государства на самом деле сокращение доступности медицинской помощи.

Как результат низкой доступности медицинской помощи при простых формах заболеваний и на ранних стадиях развития сложных заболеваний, стала возрастать потребность в высокотехнологичных и чрезвычайно дорого­стоящих видах медицинской помощи.

Произошла реализация принципа «жадный платит дважды». Экономия го­сударства на профилактике и первичной медико-санитарной помощи обора­чивается необходимостью инвестировать в здравоохранение все возрастаю­щие объемы средств для обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи пациентам (гражданам), для которых размеры оплаты лечения в де­сятки и сотни тысяч долларов становятся просто непосильными.

 

Коррупция в здравоохранении, сочетающаяся с деформацией веками фор­мировавшихся принципов и профессиональной нравственности, разрушение доверия в ближайшее время обернутся для государства одним из компонен­тов потенциально возможного разрушительного социального взрыва. Обре­ченный на смерть не имеет ограничителей в проявлениях и формах своего индивидуального и коллективного протеста.

 

2. Потребность в здоровом образе жизни: иллюзии и реальности.

 

   Количество плавательных бассейнов и их пропускная возможность в г. Москве таковы, что только 0,2% населения могут использовать их для своего оздоровления. Если не принимать во внимание стоимости.

Еще хуже обстоит дело со стадионами и спортивными площадками для занятий не олимпийским и профессиональным, а оздоровительным массовым спортом и физической культурой уже окончательно спивающихся от безде­лья граждан.

Вместо этого на каждом углу чрезвычайно опасные для здоровья солярии с призывными вывесками, весьма недешевые фитнес-центры и платные тре­нажерные залы для накачивания бицепсов.

«Лужковское градоустройство» предусматривало не только в Москве, но и повсеместно в стране ликвидацию междомовых детских спортивно-развлека­тельных сооружений, хоккейных коробок, волейбольных площадок, т.е. всего того, что на самом деле является базой для привития с ранних лет потребно­сти в здоровом образе жизни и для обеспечения реализации этой очень важ­ной для здоровья потребности. На их месте появились торговые точки и сто­янки для автомобилей.

Молодежные спортивные загородные базы превращены в складские по­мещения и в различные законные и незаконные, «теневые» цеха по произ­водству силами китайских и иных легальных и нелегальных «рабов» под­дельного ширпотреба с лейблами известных зарубежных фирм.

Если все это и есть государственная политика в области объявляемой на декларативном уровне приверженности государства к формированию по­требности у населения ведения здорового образа жизни, то тогда непонятно, на какой результат можно рассчитывать. Трудно полагать, что восстановле­ние и создание базы может быть осуществлено за счет самих граждан.

 

Вторая проблема. Лет тридцать - сорок тому назад в каждом магазине ви­сели идиотские таблички о том, что хлеб надо хранить от мух, а руки мыть перед едой с мылом. Идиотские потому, что никто не хотел и без этого напо­минания есть засиженный мухами хлеб и грязными руками. Но важные по­тому, что постоянно напоминали людям об источниках и переносчиках за­разы – о мухах и о микробах.

А потом были ликвидированы все дома санитарного просвещения, кото­рые производили в шершавых невзрачных обложках и массовыми тиражами брошюры по предупреждению различных заболеваний. Их место в поликли­никах и в аптеках на журнальных столиках заняли глянцевые цветные про­спекты, рекламирующие лекарства. Произошло явно неразумное и очень не­выгодное для государства явление – трансформация общественного сознания от профилактики болезней к лечению их. Население (пациенты) стали хотеть эффективно и качественно лечиться. И стали оценивать деятельность госу­дарства и здравоохранения по этому критерию.   


Декларируя необходимость формирования здорового образа жизни, госу­дарство не имеет намерений создавать для этого соответствующей базы. Стремясь как-то ограничить непомерное потребление явно вредных для здо­ровья населения алкоголя и табака, оно ограничилось введением угрожаю­щих надписей на пивных банках и сигаретных пачках, обязав это делать са­мих производителей, а также повышением цен, не затрачивая при  этом ни копейки, не замечая достойного внимания и восприятия опыта некоторых штатов в США, например, о направлении 10% акцизных сборов, получаемых за эти вредоносные психотропные продукты на устранение причин злоупот­реблений ими и на компенсацию последствий.

 

Переход от деклараций к действиям – это тоже весьма затратный, но не­обходимый путь, если действительно государственная стратегия предусмат­ривает не сокращение численности населения, а повышение его качества, оз­доровление, повышение производительного потенциала общества, незави­симо от мировых цен на нефть.

 

3. Непрерывное повышение уровня знаний и профессиональной квали­фикации врачей и медицинских сестер.

 

Квалификационный уровень врачей и медицинских сестер является важ­нейшим условием эффективной деятельности системы здравоохранения. Кто должен быть главным образом заинтересованным в квалификационном уровне любых работников, а в такой области как здравоохранение - в осо­бенности? Сам работник или работодатель? Наверное, главным образом ра­ботодатель, если верить У.Э. Демингу, или просто следовать здравому смыслу и логике. Следовательно, работодатель заинтересован в том, чтобы врачи и медицинские сестры были не только высокообразованными, но и систематически пополняли свои профессиональные знания и навыки.

На самом деле сейчас все больше и больше последипломное образование становится платным для врачей, а литература все менее и менее доступной по причине роста цен на солидные профессиональные книги, каждая из кото­рых стала стоить от 5 до 10 % месячного заработка «среднестатистического» врача.

Более того, современными подходами к последипломному образованию врачей предусматривается дискретно-периодическое (один раз в 5 лет) про­хождение усовершенствования для получения или подтверждения (пролон­гации) сертификата специалиста. За пять лет происходят большие изменения в нормативно-правовой базе здравоохранения, появляются новые научные данные, фактически на 50 - 70 процентов обновляется номенклатура лекарст­венных средств. Во всем мире давно замечено это, и последипломное образо­вание осуществляется непрерывно, а рабочие места врачей оборудованы компьютерами с не лимитированным доступом в Интернет. Такой подход выгоден работодателю, заинтересованному в качестве медицинской помощи, в высокой конкурентоспособности медицинских организаций.

 

Весьма сложное положение медицинских образовательных учреждений побуждает их к оказанию платных образовательных услуг. И как результат появилось большое число учреждений, не имеющих для последипломного образования соответствующим образом оснащенной базы, высококвалифи­цированных профессорско-преподавательских кадров, но имеющих желание зарабатывать деньги. При таком положении качество последипломной подго­товки стало низким, уровень знаний не соответствующим имеющимся по­требностям, и, как следствие, качество медицинской помощи населению не повысилось.

Много лет обсуждается вопрос о том, стоит или не стоит воспринимать успешный зарубежный опыт по внедрению системы накопительных образо­вательных кредитов, которая без принуждения побуждает врачей и медицин­ский менеджмент к непрерывному повышению уровня профессиональных знаний и квалификации.

Но самым существенным недостатком последипломного образования, формализма и низкой эффективности является потрясающе низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательских кадров: заработная плата до­цента, кандидата наук колеблется в диапазоне 8 000 – 10 000 рублей (250 – 300 долларов) в месяц, а профессора, доктора наук в диапазоне 12 000 – 15 000 рублей (400 – 500 долларов) в месяц, т.е. на уровне самого низко ква­лифицированного работника (уборщица в метро – 25 000 рублей, водитель автобуса – 40 000 – 60 000 рублей). Сравнения с оплатой труда профессор­ско-преподавательских кадров в экономически успешно развивающихся странах дают еще более удручающую картину. Если не произойдет пере­смотра оплаты труда тех, кто учит, то качество знаний у тех, кого учат, ста­нет еще более низким в ближайшие годы. И никакое Сколково не сможет приостановить научно-технической деградации государства.

 

4. Информационная недостаточность также опасна как сердечная или почечная недостаточность.

 

У нас в стране нет обязательной для всех врачей и бесплатной для них фе­деральной профессиональной газеты. Медицинский халат, тонометр и скаль­пель врачу выдаются бесплатно работодателем. Без этого никак нельзя. А без современной, новейшей профессиональной информации можно. Без Интер­нета тоже. Такая кривая логика свойственна современному высшему меди­цинскому менеджменту.

 

У нас нет федерального медицинского периодического издания для паци­ентов, в котором была бы не реклама лекарств, а советы врачей по профилак­тике заболеваний и разумному поведению пациентов в период болезни, а также врачебные предупреждения о прогнозируемых угрозах здоровью.

 

В лечебно-профилактических учреждениях нет удобной для пользования пациентами и понятной им системы информации о видах и объемах меди­цинской помощи, которая оказывается по программе государственных гаран­тий бесплатно, какая уже оплачена средствами ОМС по имеющемуся в руках страховому медицинскому полису. И потому они безропотно получают на­правления на платные исследования и процедуры уже оплаченные государ­ством. Деформация профессиональной нравственности под влиянием при­нявшего невероятные масштабы в стране стремления к наживе делает руко­водителей лечебно-профилактических учреждений не заинтересованными в полной и достоверной информации пациентов.

 

Пациенты не могут по определению оценивать квалификацию врачей и медицинских сестер, а внешние признаки – доброжелательность и внушаю­щий доверие внешний вид ее никак не отражают. Безусловно, пациенту не нужно знать замужем врач или разведенная, но принципиально важно знать квалификационную категорию, когда и где врач обновлял свои профессио­нальные знания, какими медицинскими технологиями он или она владеет, а какими нет, что входит в должностные обязанности и права врача, а что не предусматривается его должностными полномочиями и обязанностями.

Отсутствие этих знаний порождает конфликтные ситуации, которые не способствуют высокому уровню доверия и сильно отражаются на удовлетво­ренности пациентов.

В микромолекуле здравоохранения, в системе «врач – пациент» создалась информационная недостаточность, которая не менее опасна, чем сердечная или почечная недостаточность. Обе составляющих молекулы здравоохране­ния - и врач, и пациент испытывают информационную недостаточность в равной мере, а вместе – вдвойне. Никто не оценивал и не измерял экономиче­ские потери от информационной недостаточности и положительный резуль­тат от медицинского просвещения населения, но он очевиден, как свидетель­ствуют первые несколько десятилетий становления и развития государствен­ной системы здравоохранения в нашей стране.

 

5. Право на сохранение конфиденциальной информации.

 

Доверие является важнейшим ресурсом и условием эффективности взаи­модействия в микросистеме «врач – пациент». Без этого невозможно эффек­тивное взаимодействие и обеспечение качественной диагностики и лечения.

 

В последние годы при вялой борьбе государства с распространением пи­ратской электронной продукции на лотках продавцов дисков появились базы данных на владельцев жилья, автомобилей и многого другого, что коррумпи­рованные чиновники охотно продают, а интересующиеся граждане, в том числе с криминальными целями, охотно потребляют.

 

Перевод медицинского документооборота на электронные носители и формирование банков и баз данных в лечебно-профилактических учрежде­ниях ставит проблему защиты конфиденциальной информации и персональ­ных данных больных очень остро. Персональные данные на неизлечимо больных людей, больных психическими заболеваниями в условиях высокой криминогенности в стране могут быть способом преступного завладения собственностью и субстратом, «сырьем» для терроризма.

Однако в этом направлении не принимается должных мер и не выделяется на это соответствующих государственных инвестиций.

 

Безусловно, приведенным выше далеко не исчерпывается спектр тех проблем, которые имеются в неделимой составляющей – в молекуле здравоохранения, в микросистеме «врач – пациент».

Следует признать, что в проектах реформирования здравоохранения эта область наименее разработана, в то время как именно с нее, казалось бы, по здравому смыслу и логике, должны начинаться и осуществляться поэтапно все реформенные преобразования.

 

Можно сколько угодно много вкладывать государственных средств в сис­тему здравоохранения, каким угодно современнейшим и дорогостоящим ди­агностическим и лечебным оборудованием оснащать лечебно-профилактиче­ские учреждения и медицинские организации, но это не даст никакого ре­зультата, если без надлежащего внимания и преобразований будет оставлено очень специфическое пространство взаимодействия врача и пациента.

Здравоохранение является консервативной системой, что составляет ее особенность и определяет ее невероятную устойчивость. В период кризиса лихих девяностых годов прошлого века, когда страна изменила вектор своего развития на все сто восемьдесят градусов, здравоохранение продолжало функционирование в прежней системе координат. Закрывались шахты, заводы, фабрики, останавливались многие другие предприятия, но ни один родильный дом, ни одна больница, ни одна операционная, ни на один час не прекратили своей работы. Когда не стало скальпелей, ломались пополам бритвенные лезвия «Нева», когда не хватало шовного шелка, ночами медицинские сестры распускали старые парашютные стропы…

Никто не заставлял врачей и медицинских сестер выходить на работу, когда по нескольку месяцев кряду не выплачивалась заработная плата, а они выходили, нередко падая в голодные обмороки на работе. Это было на самом деле. И никто не претендовал на медаль или орден. Все было заложено в фундаментальных принципах созданной за несколько предшествующих столетий и окончательно оформившейся в первой четверти прошлого века первой в мире и уникальной государственной системе здравоохранения.

В настоящем разделе мы предполагаем рассмотрение тех принципов, которые наибольшим образом пострадали в реформенный период, и которые необходимо восстанавливать, чтобы обеспечить удовлетворение важнейшей потребности людей и важнейшего из всех прав человека – права на сохранение здоровья и жизни, на продолжение рода.

Однако, прежде необходимо определить, под влиянием какого мощного внешнего воздействия стала происходить деградация чрезвычайно устойчивой системы здравоохранения, конструкция которой со времени ее создания и в последующие долгие годы была рассчитана на функционирование в экстремальных (военных, кризисных) условиях, структурно являясь точной копией, «слепком» армии (взводы – ФАПы, роты – врачебные амбулатории, батальоны – участковые больницы, полки – центральные районные и городские больницы, дивизии – областные больницы, военные округа (фронты) – республиканские больницы, министерство обороны (генштаб) – министерство здравоохранения, главнокомандующий – министр здравоохранения). И практика подтверждала, что наиболее эффективной система здравоохранения страны оказывалась именно в экстремальных условиях (ВОВ, Чернобыльская трагедия, землетрясение в Спитаке, теракты на Дубровке и в Беслане).

Крупнейший английский историк А. Тойнби, анализируя катастрофы цивилизаций и суперэтносов, происшедшие в прошлом, выделил закономерно проявлявшиеся признаки распада:

Ø   Эскалация внутренних войн и образование ряда локальных государств (вертикальный раскол) – распад СССР, конфликты, парад суверенитетов.

Ø  Расслоение общества по классовым линиям (горизонтальный разлом) – образование сверхбогатой олигархии и бедность основного населения, отсутствие среднего класса .

Ø  Стремление к стандартизации – чрезмерная и неоправданная стандартизация в образовании и в здравоохранении .

Ø  Усиление роли религии – золочение куполов восстанавливаемых храмов при бедности людей, живущих за чертой физиологического выживания, стремление к внедрению религии в школах.

Ø  Вульгаризация и варваризация правящего меньшинства – «кулачные бои» в парламенте, блатной слэнг в политической риторике, низкий уровень общей и языковой культуры, разврат, пьянство.

Ø Правящее меньшинство «узурпирует наследство, ему не принадлежащее» - обманное обогащение, уродливая приватизация, взяточничество, коррупция.

Ø  Правящее меньшинство пресекает стремление кого бы то ни было разделить с ним ответственность – торможение развития институтов гражданского общества, препятствование развитию самоуправления, невнимание к решениям и выводам общественных форумов (на VII ( XXIII ) Всероссийском Пироговском съезде врачей не было не только приглашенного министра здравоохранения и социального развития РФ, но и ни одного (!) сотрудника этого ведомства).

 

Независимые исследования российского историка и этногеографа Л.Н. Гумилева с таким же анализом существовавших и распавшихся цивилизаций и суперэтносов свидетельствуют об ограниченности времени их существования – 1000 – 1200 лет. России более 1000 лет.

Обильная политическая риторика 80-х 90-х годов прошлого века не позволила обнаружить связи происходящих в Советском Союзе, а в последующем и в России процессов с объективно существующими глобальными закономерностями исторического развития, возникшими у исчерпывающего свой временной ресурс суперэтноса проблемами и особенной великой цивилизации, образовавшейся на стыке двух других великих цивилизаций – европейской и азиатской.

 

Следовательно, деградация системы здравоохранения стала происходить вследствие мощного внешнего воздействия – распада и дезорганизации надсистемы. Признание этого необходимо для того, чтобы «отделить зерна от плевел», т.е. разделить возникшие проблемы в системе здравоохранения на объективно закономерные, требующие устранения или ослабления влияния внешнего воздействующего фактора, и на случайные или следственные внутрисистемные, управляемые и модифицируемые.

К сожалению, такой анализ не был проведен, а потому не определена стратегия реформирования здравоохранения, а началось хаотичное, непоследовательное и на самом деле малоэффективное, не основанное на анализе и прогнозе последствий преобразование.

 

1.     Коммерцилизация и разрушение нравственных основ в медицине и здравоохранении.

 

Во всех великих мировых религиях, и не только в христианском православии, исповедуется важнейший принцип помощи человеку другими людьми – бескорыстие – каждому, оказывающему помощь бескорыстно, воздастся вдвое больше. Иисус Христос оказывал целительскую помощь бескорыстно всем нуждающимся в том.

Конфуций утверждал, что ожидающий вознаграждения не может оказать эффективной помощи другому человеку. ЕС Далай-Лама (Тензин Гьяцо) утверждает, что любая организация имеет перспективы успешного развития только в том случае, если ее сотрудники испытывают радость от того, что доставляют радость потребителям, а прибыль (вознаграждение за это) имеет второстепенное значение.

Главной движущей силой здравоохранения являются не деньги и не прибыль, а доверие людей и высокая профессиональная нравственность, сочетающиеся с накопленными знаниями и опытом.

Реформирование здравоохранение началось не с того, чтобы определить приоритеты в формировании условий для здоровья населения, а уже потом определять, сколько для этого необходимо средств, из каких источников их брать и куда их надо направить в первую очередь, причем, в саму систему здравоохранения, возможно, не самым срочным образом, а с того, что стали осуществляться  дополнительные инвестиции, а затем определяться потоки их внутрисистемного распределения и расходования, и для эффективной координации этих финансовых потоков впервые за всю историю министрами здравоохранения были назначены профессионалы отнюдь не в медицинской области, а в сфере коммерции и финансов (М.Ю. Зурабов, Т.А. Голикова).

Очень скоро выяснилось, что увеличивающиеся в период с 1998 г. по 2005 г. в среднем за год на 63,5 миллиарда рублей, а затем в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» вдвое и даже втрое большие инвестиции в здравоохранение не дали ожидаемых результатов. Расширение платных медицинских услуг, развитие частного сектора здравоохранения не доставили радости населению, не способствовали повышению качественных показателей здравоохранения, существенно не повысили благосостояния основной части врачей и медицинских сестер, не приостановили разъедающей систему чудовищной коррупции.

Не ликвидированное структурное (компонентное) пищевое недоедание основной части населения, продолжающаяся алкоголизация и наркотизация, способствуют углублению нездоровья населения, и требуют все больших инвестиций на оказание очень затратной высокотехнологичной медицинской помощи, дополнительных расходов государства на социальное обеспечение увеличивающегося экспоненциально, особенно быстрыми темпами в сельской местности, нетрудоспособного населения. Соотношение трудоспособного и нетрудоспособного населения стремительно приближается к пропорции 1 : 1.

Образно говоря, государство, не замечая как количество мяса в сосисках становится меньше пяти процентов, а генно-модифицированной сои во много  раз большим, отменяя строжайший контроль за качеством не только этого продукта, но и всех других тоже, подкладывает под себя мину замедленного действия с неведомо на какое время установленным взрывным устройством.

Получающая все большее распространение безнравственность врачей и медицинских сестер, не доставляя пациентам тоже большой радости, требующая все больших и больших вознаграждений за неповышающееся качество медицинской помощи, при снижении уровня санитарной культуры населения и медицинских знаний подталкивает их в лоно проходимцев, шарлатанов, всевозможных экстрасенсов и знахарей, открывших свой «клондайк» на невспаханном государством бескрайнем бурьянном поле.

К чему это приведет в ближайшей перспективе? К тому, что государство будет вынуждено признать суверенный дефолт в области охраны здоровья населения и здравоохранения, но уже будет пройдена точка невозврата, и доля относительного вклада здравоохранения в общую смертность населения составит не 38,5%, как это имеет место в настоящее время, а вдвое большую величину.

В настоящее время здравоохранение держится отнюдь не на молодой смене, а на постепенно сокращающемся старшем поколении врачей и медицинских сестер, которые остаются верными фундаментальным основам профессии, остаются устойчивыми к воздействию яда безнравственного накопительства, стяжательства, мздоимства и коррупции. Естественное истощение этого резерва через полтора – два десятилетия превратит здравоохранение в сферу мощного, жестокого и безнравственного медицинского бизнеса со всеми свойственными бизнесу законами, принципами и технологиями.

 

Что нужно делать, несмотря на допущенную грубейшую системную ошибку?

 

а) Как говорил успешный реформатор России П.А. Столыпин «… государство, находясь в опасности, обязано принимать исключительные законы, ограждающие его от распада», т.е. сейчас необходимо принять жесточайшие законы по борьбе с коррупцией в системе здравоохранения, вплоть до введения смертной казни за особо опасные для здоровья людей действия, невзирая на отношение к этому западных держав, которые у себя смертную казнь полностью не отменяли.

 

б) Необходимо направить большую часть инвестиций не в систему здравоохранения, а в систему охраны здоровья населения, в том числе на поощрение (и, возможно, дотации) отечественных производителей качественных продуктов питания, на восстановление оздоровительной базы для детского, юношеского и взрослого массового спорта и отдыха, на жесткое государственное регулирование цен на продукты питания и товары первой необходимости, ориентируясь не на мировые цены, а на реальную покупательную способность, но не самой богатой, а беднейшей части населения, на борьбу с алкоголизмом и наркоманиями.

Без этого невозможно достичь соответствия между потребностью в медицинской помощи и способностью системы здравоохранения ее удовлетворять.

 

в) Необходимо ввести в стране систему оказания своевременной, качественной и бесплатной медицинской помощи не для отдельных групп, а всему населению страны, полностью ликвидировав платные услуги в государственных лечебно-профилактических учреждениях, регулируя и контролируя работу частного сектора здравоохранения без ограничений его совершенствования и доступности частных медицинских услуг для населения.

 

г) Путем облегчения налоговых обременений, предоставления на льготных условиях долгосрочных кредитов, привлечения частного капитала и добросовестных иностранных партнеров немедленно приступить в восстановлению и развитию отечественного фармацевтического производства и медицинского приборостроения, с тем, чтобы в этом сегменте страна могла обрести действительную независимость.

 

д) Существенно, а не на проценты повысить оплату труда врачей и медицинских сестер в государственном секторе здравоохранения, поэтапно приближая ее к достижению среднеевропейского уровня.

 

Такие перцепции, решения и действия оправданы и с социальной, и с нравственной, и с экономической, и с научно-аналитической, и с организационной государственной точек зрения, и будут не только с большим пониманием, но и с одобрением восприняты всем населения страны, поскольку деградация здоровья становится явственно ощущаемой и отчетливо осознаваемой важнейшей угрозой существования государства, сообществ, каждой семьи и каждого человека, трудно разрешимой, но насущной и острейшей, требующей немедленного разрешения  проблемой.

 

2.     Государство ответственно за охрану здоровья населения, поскольку это является его основным предназначением и важнейшей стратегической задачей

 

Только совершенно безграмотный человек мог записать в проект преобразования учреждений здравоохранения в новые организационно-правовые формы ликвидацию субсидиарной ответственности государства в автономных и, особенно, в бюджетных медицинских организациях. Надо полагать, что этот беспрецедентный правовой и нравственно-политический нонсенс будет в ближайшее время устранен в виде поправок или отмены Федерального закона № 83 – ФЗ от 08.05.2010 г.

Важнейшей функцией государства является обеспечение безопасности граждан. Эта безопасность обеспечивается вооруженными силами, системами и службами внутренней безопасности, здравоохранением. Исключение здравоохранения из этой триады тоже является величайшим недоразумением, поскольку полк, пораженный банальной дизентерией, сидит не у прицелов орудий, а, простите, в кустах с куском туалетной бумаги в руках. И победить его можно без единого выстрела. Выстрелы в воздух будут только способствовать облегчению…

Государство первостепенно должно определить для себя концептуально, что оно должно сделать для повышения уровня здоровья населения, что может сделать, исходя из реальностей экономического развития, и, что следует по справедливости возложить на плечи самих граждан. Другой алгоритм невозможен для состоятельного и ответственного государства и всех ветвей его власти и управления.

Государство, которое дарует отдельным гражданам не принадлежащее им по праву наследия или за какие-то особые заслуги распоряжение природными, а потому принадлежащими всем проживающим на этой территории людям богатствами, должно четко определить, какой должна быть плата за эту вотчину, за это «кормление», и в чем она должна выражаться: в приобретении иностранных спортивных клубов, дорогих вилл на лазурных берегах,  супердлинных яхт или в строительстве на территории России современных оздоровительных комплексов, еще более современных и по последнему слову науки и техники оснащенных лечебно-профилактических учреждений. Тогда граждане поймут, что государство и власть отдали управление природными ресурсами во имя общего блага в частные и честные, предприимчивые и способные руки, объективно признавая собственную управленческую несостоятельность или, выражаясь медицинским языком, управленческую импотенцию.

Но при всех обстоятельствах и при всех сложностях периода переживаемых экономических трудностей, государство не может освободить себя от ответственности за жизнь и здоровье своих граждан. В противном случае им становится не нужно такое государство, и они будут вынуждены искать другое государство, которое будет надежно обеспечивать им эти гарантии.

Признающее свою ответственность за здоровье населения государство стремится к тому, чтобы Конституция страны и зафиксированные в ней нормы соблюдались неукоснительно и всеми. Не во всех конституциях мира есть такая же статья, как в нашей – 41-я, которая на самом деле является предметом «зависти» других стран, величайшим проявлением государственной мудрости и социальной справедливости. И надо отдать должное новой власти страны, несмотря на всякие мнения «доброжелателей», она сохранена. И дальнейшее прогнозируемое развитие мира покажет, что подобные статьи появятся в обновленных конституциях многих других, перспективных и имеющих будущее стран. А неисполнение или эвентуальное исполнение этой фундаментальной статьи российской Конституции – дело временное, объясняющееся трудностями переходного периода развития и ошибками.

 

3. Социально-ответственное поведение медицинских организаций.

 

Наряду с социальной ответственностью государства, еще более значимой является социальная ответственность медицинских организаций. Влияние медицинских организаций на социум настолько велико. Вопрос не только и не столько во влиянии результатов их внутренней деятельности – она всецело основана на социальной ответственности, а во влиянии на социальную ответственность организаций всех других профилей деятельности. В прежние присной памяти времена в обязанность каждого врача входило непременное ежемесячное чтение лекций на промышленных предприятиях, в государственных учреждениях – 4 часа в месяц.

Простейший расчет показывает, что, если лекции читались даже половиной дипломированных врачей, а это более 300 000 человек, то в месяц получается 1 200 000 часов, в год – 14 400 000 часов. Если принять за среднее число слушателей на каждой лекции 20, то получается почти 300 000 000 человеко-часов в год. Даже, если 10 процентов этой работы достигало цели, а один процент влиял на сознание руководителей, то становится понятным, какой мощнейший ресурс для повышения уровня здоровья населения, не требующий абсолютно никаких затрат, не используется совсем в масштабах всей страны в настоящее время.

Почему эта важнейшая работа оказалась приостановленной? Только ли потому, что высшее руководство здравоохранением не понимает социальной важности и значимости, что отчасти действительно так? Отнюдь. Это один из индикаторов исчезновения социальной ответственности медицинских организаций за влияние на социум, за формирование социальной ответственности немедицинских организаций, потребителями продукции и услуг которых являются все граждане страны, т.е. все потенциальные пациенты. Следовательно, это индикатор социальной безответственности медицинских организаций и врачей в области профилактической работы. Подтверждается тезис о том, что вступление системы здравоохранения в уродливый российский рынок сопровождается заинтересованностью врачей и медицинских сестер не в предупреждении заболеваний, а в лечении больных, и предпочтительно с тяжелыми формами патологии, при которых платежи за медицинскую помощь и медицинские услуги, а соответственно и гонорары сильно повышаются.

Произошла крайне опасная, безнравственная в своей основе диверсификация системы здравоохранения страны, отступление от принципов профилактической направленности деятельности системы, которые закладывались ее создателями в начале двадцатого столетия.

 

4. Демографические факторы, требующие учета при реформировании сис­темы здравоохранения в Российской Федерации.

 

Уровень и структура заболеваемости населения и смертности точно отра­жают спектральный состав воздействующих на здоровье средовых и соци­альных факто­ров.

По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (в дальнейшем – Росстат) в России происходит дальнейшее уве­личение (по тренду) преобладания числа умерших граждан над числом рож­дающихся (рис. 1), и эта крайне неблагоприятная тенденция по прогнозу Рос­стата будет сохраняться в обозримом будущем - до 2025 года, а, возможно, и далее.

 

Screen Shot 2011-12-14 at 11.29.47 AM


Показатели рождаемости и смертности населения

в Российской Федерации

(фактические данные и прогноз Росстата)

 

 

В среднем превышение числа умерших над числом родившихся в Россий­ской Федерации ежегодно измеряется величиной в 700 000 – 800 000 человек. При сохранении такой тенденции превышение числа умерших над числом родившихся может достичь четы­рех миллионов человек к 2050 году. Надолго ли хватит России численности основного населения для сохранения форми­ровавшейся много столетий и объективно сложившейся традиционной на­ционально-религиозно-культурно-территориальной самоидентичности су­перэтноса?

Если оставить за рамками обсуждения общие этнографические и этно-со­циаль­ные проблемы, то при такой убыли основного населения стране будет трудно восполнить убывающие трудовые ресурсы за счет даже самого интен­сивного ксеногенного иммиграционного потенциала. А, тем более, со­хранить даже существующий довольно сильно снизившийся в последние десятилетия качественный уровень трудовых ресурсов, учи­тывая эмигра­цию высококва­лифицированных кадров, а восполнение низко­ квалифициро­ванными имми­грантами. С этим столкнулись многие из стран современной Европы. К тому же, иммиграция несет в себе не­мало негатив­ного по вполне объективным причинам (религиозным, культурным, языко­вым и другим) и меняет уровень здоровья населения.

В структуре смертности населения России в настоящее время более 60% составляют сердечно-сосудистые заболевания (ин­фаркты миокарда и мозго­вые инсульты). С позиций современной медицины – это предотвратимые причины смертности.

На втором месте в структуре смертности населения находятся травмы, от­равления и несчастные случаи, среди которых довольно высок удельный вес алкогольных отравлений и самоубийств. Это тоже предотвратимые причины смертности населения.

Обе эти, несомненно, социально-обусловленные причины высокой смерт­но­сти составляют почти две трети ее структуры (цифровые данные в прила­гаемом статистическом сборнике Росстата).

Временный и непродолжительный подъем рождаемости обусловлен дове­рием населения к декларативно заявленному государством повышению соци­альных обязательств на фоне благоприятно складывающейся конъюнктуры на мировом рынке энергоносителей, главным образом непереработанных  уг­леводородов (нефти и газа). Но прогнозы говорят, что ситуация будет ме­няться в 2020 – 2030 гг., несмотря на разразившийся временный кризис на Ближнем Востоке и в Северной Африке.

Следовательно, несмотря на оптимистические и поверхностные оценки Минздравсоцразвития РФ, основанные в большей степени на желаемом, но не на высоковероятном, следует ожидать дальнейшего сокращения рож­дае­мости и увеличения смертности населения, а также связанных с миграцион­ными процессами изменений структуры заболеваемости и смертности насе­ления.

Численность населения зависит от многих общественно-политических, социально-экономических, организационных, демографических факторов, но в известной мере и от медико-социальных факторов тоже, если ориентиро­ваться на потери, связанные с искусственным прерыванием беременности, младенческой и детской смертностью, общей смертностью от заболеваний, непредотвращен­ной смертностью от травм и отравлений, от несвоевремен­ной и некачествен­ной медицинской помощи и ошибок в диагностике и лече­нии заболеваний, часть из которых является естественными (непредсказуе­мыми, непредвиден­ными, непредотвратимыми, случайными), но большая часть связана с непрофес­сионализмом, недостатком знаний, сниженной со­циальной ответственностью учреждений здравоохранения, врачей и меди­цинских сестер за конечные ре­зультаты медицинской помощи.

  Рис.2.

 

Screen Shot 2011-12-14 at 11.31.09 AM


 

Как следует из приведенного на рис. 2., по данным и прогнозам ООН Рос­сия за столетие (1950 – 2050 гг.)  из четвертой страны в мире по численности населения превратится в одну из малочисленных стран (18 место), но обла­дающей очень большой территорией. Природа, как известно, не терпит пус­тоты, и нельзя, чтобы страна, имеющая население по численности меньше населения Уганды, занимала самую большую по площади часть суши. С по­зиций чело­вечества это несправедливо, тогда, когда во многих странах мира голод обу­словлен недостатком площадей, пригодных для земледелия и про­довольст­венного обес­печения людей. Неизбежно возникнет глобальный кон­фликт. И он может носить для России весьма непростой характер.

Но для здравоохранения важна не столько эта глобальная гипотетическая угроза, а то, что меняющийся в результате миграционных процессов со­став населения требует соответствующих изменений в количестве и в соотноше­нии профи­лей специалистов и учреждений здравоохранения. Европейская семья – это 1 или 2 ребенка (очень редко больше), азиатская (арабская, ту­рецкая, киргиз­ская, узбекская, афганская) семья – это чаще всего  6 – 8 и бо­лее детей. Соот­ветст­венно этому доля акушерско-гинекологической и педи­атрической служб должна быть увеличена, как мини­мум, в 3 - 4 раза. Но на это надо время, поскольку только базовая подготовка врачей-педиатров и акушеров-гинекологов занимает 7 - 9 лет, а создание дополнительной сети дет­ских лечебно-профилактических и дошкольных учреждений - того больше. Страны-доноры иммиграционного трудового по­тенциала не будут, естест­венно, «спонсорами» и «инвесторами». Основная нагрузка ляжет на россий­ского налогоплательщика и на государственный бюджет страны, а также на систему здравоохранения.

Где это отражено в прогнозах? В правительственной Концепции раз­вития Российской Федерации до 2020 г.? В проекте Концеп­ции здравоохра­нения РФ? Нигде! Такая весьма высоко вероятная перспектива при склады­ваю­щейся демографической ситуации не учитывается в планах долгосроч­ного развития государства и развития системы здравоохра­нения в Россий­ской Фе­дерации.

 

Уже происходящие и нарастающие процессы уменьшения численности населения в северных территориях, в Сибири и на Дальнем Востоке ставят перед здравоохранением сложную проблему передислокации подготовлен­ных и опытных врачебных и сестринских кадров. Уменьшение численности населения влечет за собой сокращение числа рабочих мест. Низкая оплата труда и связанная с этим невозможность приобретения все более дорожаю­щего жилья обусловливает объективные трудности в решении этой про­блемы. И, несмотря на недостаточную обеспеченность кадрами во многих центральных регионах страны, и, особенно, в сельской местности, какой-то внятной политики по этому вопросу нет.

 

Другое. Уже начавшаяся и увеличивающаяся исламизация страны преду­сматривают пересмотр подходов к половому составу врачей определенных специальностей (акушеров-гинекологов, дермато-венеро­логов, урологов, проктологов, прежде всего, а также терапевтов, кардиоло­гов, хирургов – тоже). И это не надуманная проблема. Ее надо учитывать при наборе абиту­риентов в меди­цинские ВУЗы, при осуществлении профориен­тации выпуск­ников и в планах последипломного усовершенствования кадров. В условиях признания приоритетности прав человека, уважения религи­озных и нацио­нальных традиций, здравоохранение должно заблаговременно готовиться к высоковероятному и своевременно оперативно приспосабли­ваться к факти­ческому изменению этнического, религиозного и национально-культурного состава населения страны.

 

До настоящего времени такие проблемы и в такой связи с демографиче­скими и миграционными процессами, в такой постановке не изучались, глу­боко не анализировались, нигде не поднимались и не обсуждались, а потому не находят отражения в планируемых и проводимых реформенных преобра­зованиях в здравоохранении.

 

 

5. Дезинтеграция и автономизация учреждений лечебно-профилакти­ческой сети здравоохранения.

 

В 70-е – 80-е годы прошлого века возникло, стало развиваться, но по ка­ким-то совершенно непонятным причинам постепенно сошло на нет до­вольно перспективное с медико-организационной точки зрения направление по интеграции учреждений лечебно-профилактической сети, научных и учебных медицинских заведений. Образовывались, так называемые, научно-учебно-производственные комплексы (НУПК или УНПК), т.е. функциональ­ные объединения профильных кафедр медицинских ВУЗов, отделов НИИ и практических учреждений - поликлиник и больниц.

В ряде случаев в эти объединения входили кроме того диспансеры и реабилитацион­ные учреждения. Логика такого объединения заключалась в том, чтобы но­вейшие научные достижения, непрерывное пополнение знаний врачей спо­собствовали повышению качества и осуществлению этапности в оказании медицинской помощи больным.

Были и не связанные с научно-учебными учреждениями объединенные больницы с поликлиниками и стационарами, где кроме непрерывности ле­чебно-диагностического процесса происходила своеобразная ротация кадров: на определенное время врач стационара перемещался для работы в поликли­нику, а поликлинический врач это время работал в стационаре. Полезность такой ротации была очевидной, и давала очень хорошие результаты, обеспе­чивала повышение квалификации врачей и одновременно повышала качество оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

В последующем лечебно-профилактические амбулаторно-поликлиниче­ские и стационарные учреждения становились все более и более самостоя­тельными и разобщенными.

Новейшие реформенные преобразования лечебно-профилактических уч­реждений в казенные, бюджетные и автономные учреждения в соответствии с Федеральным законом № 83 – ФЗ еще больше разобщат и автономизируют сеть лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

В результате «маршрут» больного станет, как минимум, трехэтапным: по­ликлиника – стационар – диспансерно-реабилитационное учреждение. А при развитии общих врачебных практик и добавлении семейного врача – четы­рехэтапным. И все эти этапы будут работать автономно. Между этапами бу­дут и свои барьеры, и потери времени (на ожидание госпитализации, напри­мер), и нерациональное расходование средств (совершенно не нужное и весьма затратное повторение лабораторных и инструментальных исследова­ний, дополнительная документация и мн.др.). И совсем не получится прове­дение обучения и повышение квалификации без отрыва от работы.

Разрывается связь между медицинской наукой и практикой. Высоко квали­фицированные специалисты кафедр медицинских вузов и научно-исследова­тельских учреждений будут еще в меньшей степени принимать участие в ле­чебно-диагностическом процессе.

Здравоохранению, на самом деле, нужна, напротив, не автономизация, а как можно более тесная интеграция.

 

Происходящее необходимо рассматривать как грубейшую и с далеко идущими негативными последствиями системную организационную ошибку, на исправление которой в последующем потребуется много лет, сил и немало государственных средств.

 

Зарубежный опыт существования и успешной деятельности университет­ских медицинских центров, клиник и госпиталей, казалось бы, становящийся нам все более доступным для изучения, тоже свидетельствует о практической медицинской целесообразности и экономической обоснованности интегра­ции в здравоохранении. Но и он по каким-то причинам не принимается во внимание при разработке и осуществлении программ модернизации россий­ского здравоохранения. Возможно потому, что эти программы разрабатыва­ются специалистами, не представляющими исключительной важности для здравоохранения, для организации лечебно-диагностического процесса, для оказания медицинской помощи отдельно взятому пациенту с любым, а тем более со сложным заболеванием последовательности, преемственности, взаимопонимания, непрерывности и общей ответственности за конечный ре­зультат всех специалистов и всех учреждений и их подразделений, прини­мающих участие в диагностике, лечении и реабилитации.

 

Безусловно, необходима большая организационная, творческая работа по внутрисистемной интеграции и кооперации. Гораздо более сложная и более ответственная, нежели прямое и слепое исполнение кем-то ошибочно опре­деленного и возведенного в закон разрушительного для здравоохранения, не­выгодного с экономической точки зрения для государства положения о де­зинтеграции и фрагментации единого процесса оказания медицинской по­мощи. В какой-то мере указанное устремление является следствием смеше­ния понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», о чем говори­лось выше. Медицинская помощь – это непрерывный единый процесс, а ус­луги оказываются по мере возникновения потребности в них и значительно меньше взаимосвязаны.

 

Можно также предположить, что дезинтеграция и автономизация учреж­дений лечебно-профилактической сети необходима для последующей прива­тизации, об опасности которой предупреждают многие эксперты, и тогда становится понятным, для чего государство снимает с себя субсидиарную от­ветственность за деятельность основной части лечебно-профилактических учреждений, оставляя ее лишь в немногочисленных казенных учреждениях.

 

Бросание камней в прошлое – это очень опасное со всех точек зрения дей­ствие, поскольку новое – это основательно забросанное камнями старое, а его нередко приходится извлекать из завалов, растрачивая понапрасну и по не­домыслию время, интеллект и немалые государственные деньги.

 

6. Нерешенная «мелочь» в организации здравоохранения.

 

От 30 до 40 процентов очередей в поликлиниках крупных городов – это совершенно необоснованные загрузки общественного транспорта, непроизводительное использования медицинского и обслуживающего персонала, перекрестное инфицирование, поскольку люди сидят в них и выражают свое неудовлетворение совершенно справедливо. Им надо всего-навсего получить  рецепт, измерить артериальное давление, сделать назначенную врачом внутримышечную инъекцию, просто посоветоваться с врачом о том, что лучше пить от головной боли или от бессонницы, что есть, а чего не следует есть. Все это для пациентов очень важно.

Один или два больших многоэтажных дома – это по числу жителей врачебный и сестринский участок. Так его и надо сделать в одной или двух маленьких комнатах на первом этаже этих домов. Не оснащать сложным и дорогостоящим медицинским оборудованием, а простейшим набором для амбулаторного приема и для столь же простейших медицинских процедур.

Все будут довольны, а качество первичной медицинской помощи и, самое главное, удовлетворенность населения резко повысятся сразу, без многомиллионных затрат.

Более того, большая часть населения за предоставленную услугу по приближению первичной медицинской помощи к месту жительства согласится доплачивать по 10 – 20 рублей с одной семьи в месяц, что может составить хорошую стимулирующую доплату за качественный и добросовестный труд врачам и медицинским сестрам.

В идеальном случае еще лучше выделение в больших домах кроме приемной еще и по одной квартире врачу и медицинской сестре на период их работы по контракту с муниципалитетом и районной поликлиникой.

Почему-то такой простой, казалось бы, и такой мало затратный способ повышения качества медицинской помощи населению остался незамеченным в планах реформенных преобразований системы здравоохранения. Вероятно,  чем проще решение, тем сложнее его найти…

 

Врачебная газета12 декабря 2011
1411
 0.00