Развитие врачебного самоуправления и деятельность Российской медицинской ассоциации по выполнению решений III (ХIХ) Всероссийского Пироговского съезда врачей (О государственно-общественном управлении здравоохранением)

РАЗВИТИЕ ВРАЧЕБНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ
РЕШЕНИЙ III (XIX) ВСЕРОССИЙСКОГО ПИРОГОВСКОГО СЪЕЗДА ВРАЧЕЙ
(О государственно-общественном управлении здравоохранением)

Доклад Президента Российской медицинской ассоциации профессора А.Г.Саркисяна 
на IV  ( XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей
(подготовлен Исполкомом Всероссийского Пироговского съезда врачей)
 
    «Вспомни, что мы живем на земле не для себя только. Вспомни, что перед нами разыгрывается великая драма, следствия которой отзовутся, может быть через целые столетия. Грешно, сложив руки, быть одним только праздным зрителем, кому Бог дал хоть какую-нибудь возможность участвовать в ней…»  Н.И. Пирогов

 Введение

Современное состояние российского общества, находящегося на пути кардинальных изменений, требует осмысления и объяснения новых его параметров. Процесс становления “рыночной” идеологии, в корне отличающейся от идеологии “равенства”, и сложившиеся, в связи с этим, непростые общест­венные отношения, заставляют ученых и практиков постоянно анализировать процессы, происходящие в обществе, искать причины и объяснения возникшей ситуации, пути выхода из создавшегося положения.
Для управленческой элиты, причисляющей себя к реформаторскому крылу политического спектра, достаточно очевидно психологическое невосприятие значительной частью общества итогов, к которым привели перемены. Подтверждением этому являются результаты голосования на многочисленных, практически перманентных выборах различных органов власти. Российское общество в последнее десятилетие разделено по экономическому положению, что способствует существованию различных политических пристрастий и, в конечном итоге, социальной поляризации общества.
Разногласия в обществе, выражающиеся в акциях протеста, прямом сопротивлении переменам, зачастую возникают в том числе из-за различной интерпретация целого ряда одних и тех же понятий разными группами населения. То, что одним кажется очевидным и понятным, другими воспринимается как совершенно для них неприемлемое.
Поляризация общественного мнения в современной России коснулась всех сфер жизни. Не осталось в стороне и здравоохранение, которое испытывает на себе все трудности, переживаемые обществом. Связано это с тем, что здравоохра­нение или, правильнее сказать, система охраны здоровья, межсекторальна по своей сущности и именно поэтому испытывает влияние всех составляющих жизнедея­тельности общества: политических, экономических, производственных, моральных, информационных, интеллектуальных.
К 60-80 годам ХХ века здравоохранение Российской Федерации достигло определенного уровня развития. Главным его достижением было обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи каждому гражданину страны независимо от места, где эта помощь требовалась, времени и социальной группы, к которой относился нуждающийся в ее получении.
В то же время развитие здравоохранения шло главным образом по пути количественного роста без серьезного реформирования его основ, заложенных в 20-е годы. Это привело к тому, что распад СССР, смена экономической политики страны и политические изменения обусловили необходимость серьезного реформирования системы здравоохранения. Как основа этого реформирования декларированы  децентрализация и введение экономических рычагов управления, обязательное медицинское страхование, развитие первичной медико-санитарной помощи, оптимизация соотношения больничной и внебольничной, а также лечебной, профилактической и медико-социальной помощи, создание экономи­ческой заинтересованности в работе с пациентами и обеспечение личной ответст­венности врача за оказание квалифицированной медицинской помощи для каждого из них.
Как известно, в результате реформ 1990-1999 гг. значительно сократилось число больничных учреждений – на 1842 (16,8%), в том числе участковых и районных больниц - на 1435 (77,9 % от общего сокращения). Коечный фонд больниц сократился на 321 193 (18,2%) мест и составил на начало 2000 года 1 440 563 койки (из них в сельских больницах – 15,8%). Это позволяет сохранить достаточно высокий уровень госпитализации населения – в среднем 20,9 на 100 жителей. Доступность медицинской помощи поддерживается высоким уровнем посещаемости (в среднем 9,3 посещения на одного человека в год), высокой обеспеченностью врачами.
Получило распространение обязательное медицинское страхование, что делает доступным для населения основные виды медицинской помощи; медленно, но расширяется оказание медицинской помощи во внебольничных условиях, постепенно внедряется экономическое стимулирование медицинских работников.
Однако, несмотря на попытки преимущественного развития амбулаторно-поликлинической службы, усиления роли первичного звена здравоохранения, повышения эффективности использования накопленных за многие десятилетия материальных и кадровых ресурсов, эффективность системы медико-профилак­тической помощи остается невысокой, а реальное использование объемов медицинской помощи в рамках амбулаторно-поликлинического звена – недоста­точ­ным. Имеют место нерациональные расходы, задерживается дифференциация медицинских услуг в зависимости от состояния больного, а также соотношения бюджетных затрат и материального достатка пациента.
Причина подобного состояния здравоохранения в несистемном подходе к реформированию здравоохранения, который, со всей очевидностью, проявляется и до настоящего времени. По сути реформы касаются только субъекта деятельности системы – собственно учреждений здравоохранения, органов управления ими. Реформирование, в той или иной степени, затрагивает виды и механизмы деятельности лечебных учреждений (структура медицинской помощи, способы финансирования), деятельности органов управления здравоохранением (централизация или децентрализация управления), но оно практически не затрагивает положения врача в обществе, не изменяет и положения пациентов.
Попытка систематизации реформ отрасли проявилась при разработке Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, принятой Правительством в 1997 году и Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации до 2005 года, принятой Правительством в 2000 году Но, несмотря на выполнение отдельных положений, заложенных в Концепции, реализация некоторых, намеченных в ней мероприятий, не осуществлена, так как проблемы, существующие в российском здравоохранении, находятся далеко за пределами рамок Концепции и являются проблемами не столько отраслевыми, сколько проблемами всего российского общества на современном этапе его развития.
Современное российское здравоохранение имеет цель своей деятельности -  сохранение и улучшение здоровья людей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности; обладает структурой и функциями, обеспечивающими достижение такой цели, однако конкретизация структуры и функций далеко не завершена.
Общенациональная система охраны здоровья в России пока не только не в состоянии обеспечить возможность всем членам общества, различным его социальным группам удовлетворять свои потребности, но и не до конца "иденти­фицировалась" в современном обществе. Она не стабилизирует социальные отношения, не вносит согласованность в действия членов сообщества.
Здравоохранение в России в настоящий момент не в полной мере обладает набором специфических социальных норм и предписаний, регулирующих его деятельность; оно не до конца интегрировано в социально-политическую, идеологическую и ценностную структуры общества. Это, в свою очередь, не позволяет узаконить формально-правовую основу функционирования системы охраны здоровья, осуществлять социальный контроль её деятельности. И, наконец, в России нет достаточного количества материальных средств и условий, обеспечи­вающих успешное выполнение даже имеющихся нормативных предписаний и осуществление социального контроля.
Все делегаты съезда отчетливо представляют себе, сколько усилий затра­чено на решение проблем российского здравоохранения. Вместе с тем, все также прекрасно знают и о том состоянии, в котором, несмотря на затраченные силы, находится отрасль. Известны и причины этого состояния – ослабление государственного и общественного внимания к охране здоровья, крайне недостаточное финансирование.
Хорошо осознавая все происходящее, Российская медицинская ассоциация выходит на очередной Всероссийский Пироговский съезд с позицией, основанной на том, что проблемы здравоохранения можно и следует решать только совмест­ными усилиями государства и врачебного сообщества в рамках государственно-общественного управления здравоохранением, важнейшим элементом которого является врачебное самоуправление. Без участия врачебного сообщества в выработке стратегии развития здравоохранения, решении тактических задач, без восприятия врачебным сообществом, понимания и поддержки им предлагаемых преобразований в отрасли очередные инновации обречены, по нашему мнению, на неудачу.
 
I. Предпосылки к необходимости и возможности использования государственно-общественного управления здравоохранением.

По мнению Российской медицинской ассоциации, основными предпосыл­ками к необходимости и возможности использования государственно-общест­венного управления здравоохранением являются следующие:
v     политические и социально-экономические изменения, произошедшие в Российской Федерации;
v     определенные трансформации, произошедшие в системе здравоохранения;
v     изменения экономических отношений в обществе, оказавшие существенное влияние на систему здравоохранения;
v     кардинальные перемены в становлении самосознания медицинского персонала
Это связано с тем, что сутью политических и экономических изменений, произошедших в России за период возобновления Пироговского движения врачей, стало то, что началось  формирование гражданского общества и рыночных отношений

Политические и социально-экономические изменения, произошедшие в Российской Федерации

Последнее десятилетие ХХ века совершенно справедливо воспринимается в общественном сознании как период становления новой России - становления трудного, не всегда понимаемого и принимаемого. Формирование новых общественных отношений дело далеко не простое, тем более, когда этот процесс вовлекает в себя изменения сущностных основ прежней жизни.
Реализуется идея создания гражданского общества – общественного устройства, основанного на развитой системе гражданского права, на обеспеченной законодательно свободе человека.
Поиски оптимального взаимодействия между государственными, общественными и собственно экономическими регуляторами поведения и деятельности людей встали на повестку дня в России после демонтажа административно-командной системы управления. В нашей стране, как ни в какой другой, необходимо реализовать комплекс мероприятий, позволяющих произвести, говоря словами Маркса, «обратное поглощение государственной власти обществом, когда на место сил, подчиняющих и порабощающих общество, становятся его собственные живые силы» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч. т.17. С. 548). Но это «обратное поглощение» – длительный процесс. Он включает в себя преобразование экономики, социальных отношений, реформирование образования и культуры; в целом предполагает вовлечение в этот процесс самого человека в качестве свободно мыслящего и свободно действующего, гармонично развитого, физически и духовно здорового индивидуума, так как  гражданин – это человек, отвечающий за свою страну. Становление гражданского общества невозможно без развития демократических принципов, основным из которых является переход от монополии идей к их «многоукладности» и, как следствие этого, - многопартийности и свободе выражения различных взглядов на общественное развитие в России. Кроме того, становление гражданского общества невозможно без  экономической свободы каждого человека.
Правительство Российской Федерации при разработке Проекта Основных направлений социально-экономической политики на долгосрочную перспективу исходило из того, что динамичное развитие общества в значительной степени зависит от системы ценностей, лежащих в основе деятельности государства, экономических субъектов и общественных организаций, в основе повседневной жизни каждого человека. Нашему обществу необходима обновленная система ценностей, отвечающая традициям России и требованиям современности: свобода, ответственность, доверие, высокая ценность человеческой личности. Путь к процветанию – добросовестный труд, честная конкуренция.
Уже проявляется влияние заложенного фундамента продуктивной системы ценностей: общество приняло и поддержало частную собственность, демократические процедуры, политическую и экономическую свободы. Эта система ценностей эффективно работает только тогда, когда есть доверие - доверие между гражданином и государством, между работником и работодателем, между хозяйствующими субъектами и между отдельными людьми. Доверие, в свою очередь, должно стать основой нового общественного договора, согласия активных сил общества по содержанию предлагаемых изменений, взаимным обязательством общества и власти.
Прогресс достижим только в результате объединения усилий власти и самого общества в деле создания страны, способной дать достойное существование своим гражданам и тем самым занять достойное место в мировом сообществе. Стержень нового общественного договора  - приоритет гражданина над государст­вом. Человек, его права и интересы - насколько возможно; государство, гарант этих прав, – насколько необходимо. Самостоятельный человек, живущий и дейст­вую­щий в соответствии с твердыми моральными принципами общества, способный в достатке содержать семью, сможет осуществить необходимую модернизацию страны.
Вступили в силу принципы рыночной экономики, когда, хотя и не в полном объеме, но произошло высвобождение частной инициативы и усиление роли государства в обеспечении благоприятных условий хозяйствования, включая финансовую и социальную стабильность. Вместо патерналистского государства или приватизации социальных функций (радикального либерализма) создается «субсидиарное государство», которое должно обеспечить социальные гарантии в той мере, в которой общество не может этого делать самостоятельно. К основным функциям государства в этих условиях относятся:
§        поддержание макроэкономического и структурного равновесия в той части, в которой рыночный механизм оказывается не в состоянии это сделать;
§        формирование и обеспечение экономического порядка посредством разработки гарантии реализации норм и правил поведения в отношении экономических объектов;
§        выработка благоприятных социальных условий функционирования экономики, включая обеспечение социальной поддержки целей и средств реализации национальной стратегии развития.
Провозглашены цели долгосрочной социально-экономической политики - последовательное повышение уровня жизни населения на основе самореализации каждого гражданина, снижение социального неравенства, сохранение независи­мос­ти и культурных ценностей России, восстановление экономической и политической роли страны в мировом сообществе. Достижение этих целей невоз­можно без раскрепощения общества, позволяющего включить его внутренние ре­зер­вы и источники развития. В стране должно восстановиться практически полностью утраченное доверие между гражданами и государством, между гражда­нами и системой охраны их здоровья, между системой здравоохранения и властью.
 
 Основные тенденции трансформации системы здравоохранения.
 
Особенно болезненно, и это совершенно оправдано, общество реагирует на перемены в таких сферах деятельности, которые касаются обеспечения возмож­ности получения элементарных социальных гарантий. В первую очередь это относится к охране здоровья (в обыденном сознании - возможности получения бесплатной для граждан медицинской помощи).
Один из основоположников советской системы охраны здоровья Н.А. Се­маш­­­ко так определял ее цели:
Ø     оздоровление населения в ряду других задач социалистического строительства;
Ø     создание плановости, координированности медицины, преодоление ее ведомст­венной разобщенности, осуществление оперативного медицинского подкрепления той или иной государственной инициативы;
Ø     сглаживание классовых, национальных и региональных различий в уровне оказания медицинской помощи путем финансирования ее из государственного бюджета, преимущественное медицинское обслуживание городского пролетариата и беднейшего крестьянства;
Ø     профилактическая направленность здравоохранения;
Ø     создание определенных отношений медицинских работников с государст­вом;
Ø     повышение управляемости врачей со стороны общества. [1]
Не подвергаясь принципиальному реформированию, в течение шестидесяти лет соз­данная сис­тема успешно функционировала в нашей стране. Она была признана мировым медицинским сообществом как эффективная и малозатратная,  реализующая принцип: от здоровой популяции – к здоровому индивидууму, хотя многие цели, заложенные в ней, так и не были достигнуты.
Подобные цели были совершенно оправданы в тот период развития общест­ва, ибо только такими усилиями можно было справиться с массовыми инфек­ционными и паразитарными заболеваниями, создать государственный санитарно – эпидемический контроль, построить сеть амбулаторно-поликлини­ческих и стацио­нарных лечебных учреждений, способных оказывать первичную медико-санитар­ную помощь на территории всей страны. Впервые в мире в отдель­но взятой стране были успешно решены задачи подобного уровня.
С этой целью и была сформирована мобилизационная по своей сути модель здравоохранения. Такая модель соответствовала создаваемой в Советском Союзе экономике, ее идеологическому и политическому обеспечению. Механизм функ­цио­нирования данной модели принудительно – направляемый, требующий жесткой вертикали управления, при которой Министр здравоохранения, в конечном итоге, вроде бы становился лично ответственен за положение дел в каждой центральной районной больнице, каждом фельдшерско-акушерском пункте. Мозговой центр системы – Министерство здравоохранения, все остальные – исполнители, а врач и медицинская сестра – просто винтики в системе.
Успехи, достигнутые в результате деятельности созданной в СССР системы здравоохранения, подтолкнули многие страны к вдумчивому анализу состояния собственных систем здравоохранения, способствовали их развитию. В основу этого развития были положены идеи Н.А. Семашко, которые были модернизированы и адаптированы для конкретных целей и задач функционирования систем здраво­охранения в этих странах. Это отчетливо прослеживается в модели здраво­охранения Великобритании и ряда других стран.
Мобилизационная модель здравоохранения до определенного периода справлялась со своими задачами, хотя и ограничивала возможности проявления творческого потенциала, раскрытие способностей, умений, знаний и навыков меди­цинского персонала. Стали проявляться весьма значительные проблемы, связан­ные с движением мирового сообщества, в том числе и в области организации националь­ных систем здравоохранения, к иным ценностным ориентациям.
В первую очередь, это касается самой парадигмы охраны здоровья – во мно­гих странах, с развитым гражданским обществом, стал реализовываться принцип, сформулированный по иному: « от здорового индивидуума - к здоровой популяции». Подобный принцип в корне противоречит коллективистским идеоло­гическим концепциям, господствовавшим в советском обществе. Вместе с тем, очевидно, что реализация данного принципа стимулирует развитие медицинских технологий, основанных на индивидуальном подходе к пациенту, когда реали­зует­ся один из основных принципов гражданского общества - каждый гражданин и сос­тояние его здоровья представляет собой ценность по определению. Это и опре­деляет общественное здоровье.
Насколько готовым оказалось российское общество к смене парадигмы общенациональной системы здравоохранения? Существовали ли объективные и субъективные возможности для резкой отмены жесткого государственного регулирования системы здравоохранения? В ответах на эти вопросы и кроется суть происходящего в российском здравоохранении на рубеже веков.
Именно в 90-х годах перед российским обществом возникли проблемы, связанные с крутым, в историческом смысле, переломом в судьбе России, который не только обнажил их существование, но и расстроил действовавшие механизмы регулирования системы здравоохранения, высветил дефекты функционирования практически всех составляющих прежней системы. Произошла дезориентация отрасли, связанная с несоответствием существующих, сохранившихся от старых времен механизмов управления, новым социально-политическим и экономическим условиям, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью, что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере.
Существует потребность и необходимость тщательной теоретической прора­ботки всех параметров обновления и характеристик системы здравоохранения. Существовавшую в СССР систему здравоохранения можно определить как нацио­нальную систему охраны здоровья, жестко регулируемую государством. Эпидемия парадов национальных суверенитетов разрушила не только СССР, но и систему здравоохранения, привела к подмене понятия  национальная система охраны здоровья понятием  государственная система охраны здоровья, что и является в настоящее время водоразделом между политическими организациями различного спектра. Термин "государственная система охраны здоровья" в массовом общест­венном сознании (не только в обыденном, но и научном) воспринимается и обсуж­дается только в контексте прав собственности. Государственные (феде­раль­ные и региональные) лечебные учреждения, также как и муниципальные, находятся в общественной собственности, а частные (коммерческие) – в частной. Отсюда и стремление партий и политиков левого толка ратовать за сохранение госу­дарст­венной системы охраны здоровья (имеется в виду собственность), а политиков правого толка добиваться разгосударствления системы (диверсификация собствен­ности и формирование реальной многоукладности лечебных учреждений), выве­дения государства из «зоны ответственности» за состояние здоровья граждан, даже в рамках регулирования деятельности системы.
Для объединения различных взглядов мы считаем необходимым исполь­зовать понятие  "общенациональная система охраны здоровья" и определить ее как  одну из сфер жизни общества, обеспечивающую возможность осуществ­ления политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профи­лактических, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реализацию права граждан на сохранение собственного здоровья.
Данные мероприятия должны быть действенны как для всей популяции, так и для каждого индивидуума.
Этот подход к определению общенациональной системы здравоохранения возвращает государство и его руководителей (включая каждого министра и губер­натора) в «зону ответственности» за состояние здоровья граждан страны.
 
 Основные направления перемен в системе охраны здоровья населения.
 
Российская медицинская ассоциация согласна с мнением Министра здравоохранения Ю.Л. Шевченко о том, что "… начальный период реформ 90-х годов был весьма хаотичным. Отрасль реформировалась не системно, а фраг­мен­тарными изменениями своих компонентов. Цена такого подхода - усиление соци­ального напряжения в отрасли и ухудшение качества жизни населения".
В итоге в России была создана бюджетно-страховая модель здраво­охра­нения,  то  есть симбиоз  разнородных  по  своей экономической природе и способу
функционирования систем организации оказания медицинской помощи, которая, не только не приблизила общенациональную систему охраны здоровья населения к повышению эффективности, но и затормозила ее реформирование на половине пути. Мы поддерживаем заявление Министра и о том, что " Следует признать, что
упрощенный подход к реформированию системы финансового обеспечения здра­во­охранения, который выра­зился в абсолютизации идеи медицинского страхования, как прог­рес­сивного направ­ления развития отрасли, не позволил от­казаться, как предполагалось, от "оста­точ­ного" принципа финансирования отрасли".
Время показало, что в результате десятилетнего реформирования отрасли здра­во­охранение представляется сейчас неуп­равля­емой ни по верти­кали, ни по го­ри­зонтали сис­темой, в которую встроены противоречивые по своей сути (стра­хо­вые и бюджетные) спо­собы финансирования, что, в свою очередь, вызывает не только дезин­тег­ра­цию, но и дес­трукцию сос­тавных частей российского здраво­ох­ранения. Примером, иллюстрирующим такое утверждение, могут служить факты об удру­чаю­щем сос­­тоянии  многих лечебно - профилактических учреж­де­ний, меся­ца­ми не полу­ча­ющих доста­точных фи­нан­совых ресурсов из мно­го­численных (бюд­жет, средства обя­за­тель­ного медицинского страхования и др.), опреде­лен­ных зако­но­дательно, ис­точ­ников финансирования. Сотни тысяч медицинс­ких работ­ни­ков, месяцами не по­лучавшие зара­бот­ную плату в последние годы, оказались во мно­гих ре­гионах в ка­те­го­рии граждан, находящихся за чертой бедности. Произошла маргинализация части медицинского персонала, проявившаяся в открытом пре­неб­режении к своей профессии и массовым исходом в другие отрасли деятельности.
Под флагами региональной самостоя­тель­ности власти некоторых Субъектов Фе­дерации и муниципальных образо­ва­ний до сих пор абсолютно произвольно рас­по­ряжаются фи­нан­со­вы­ми ресурсами терри­то­риальных Фондов обяза­тель­ного ме­ди­цинс­ко­го страхо­ва­ния, средствами, предус­мотрен­ными на охрану здоровья скудными регио­нальными бюд­жетами, не обеспечивая опре­де­ленные законом платежи по страхованию нера­бо­тающего насе­ле­ния. Растет не­довольство создавшейсяситуацией среди населения и медицинских работников.
По мнению Российской медицинской ассоциации причиной этого является то, что имеющиеся у обязательного медицинского страхования резервы исполь­зованы не до конца и не в пол­ном объеме. Во многих регионах России не удалось
создать систему страхования нерабо­та­ющего населения. Страхования, фактически, не было. Громадные финансовые ресурсы, пре­дус­мотренные Законом «О меди­цинском страховании граждан РФ», в течение вось­ми лет не поступали и не посту­пают сейчас в систему медицинского страхо­вания, а, значит, и в систему здравоох­ранения. До настоящего времени не удалось перело­мить эту ситуацию. Органы влас­ти большинства субъектов Федерации и му­ници­паль­ных образований просто игнорируют существующее законодательство, закла­дывая в бюджет расходы на здравоохранение и на страхо­ва­ние не­ра­бо­тающего на­селения в таких объемах, кото­рые не только не позволяют  развивать систему здра­воохранения, но и с тру­дом удерживают её (а иногда и нет) на прежнем уровне. Следует откровенно сказать, что, по боль­шо­му счету, и са­мой системы меди­цинского страхования, в сущности, создать не удалось. Сейчас всеми признается, что реа­ли­зовывалась стратегия, направленная на изыскание до­пол­­нительных  фи­нансовых ресурсов и ме­ха­­низмов их использования для поддержания на­хо­дя­щей­ся в глу­бо­чайшем кризисе системы общественного здравоохранения, что и нашло свое отражение в создании бюджетно-страховой модели со всеми ее проблемами. Российская медицинская ассоциация согласна с оцен­ками Министерства здравоохранения, что незавершенность введения системы ОМС заклю­ча­ется и в том, что реформа поз­волила добиться некоторого перераспре­деления общественных финансовых ресур­сов в пользу здравоохранения. Но "платой" за дополнительный источник средств стало фактическое раздробление   общест­венного финансирования здраво­охра­нения на две составляющие: бюд­жетную и страховую, имеющих одних полу­чателей и при этом действующих по разным, плохо скоордини­рованным прави­лам.   Деятельность большинства су­ществующих региональных бюджетно-страхо­вых моделей подтверждает этот вы­вод. А в тер­ри­то­риях, где средства обяза­тель­ного медицинского страхования распределяются по статьям сметы рас­ходов лечеб­но-профилактических учреждений, без увязки с результатами работы, про­исходит не только девальвация, но и дискре­ди­тация принципов медицинского страхования.
Даже поверхностные выводы из анализа сложившейся ситуации вызывают обеспокоенность по поводу пред­ла­­гаемых механизмов медико-социального страхо­вания, в частности, централи­за­ции страховых взносов, их последующего распре­де­ления, дохождения до терри­то­рий и до непосредственных пользователей этими ре­сурсами - пациентов и меди­цинс­ких работников. Все это следует тщательно от­работать, чтобы не повторить уже известных ошибок.     
 
  Экономические отношения в обществе и система здравоохранения.
 
Реализуемые в стране преобразования в экономике представляются как ры­ночные экономические отношения. В какой степени становление рыночных от­но­ше­ний влияет на систему здравоохранения? Возможны и приемлемы ли рыночные отношения врача и пациента? Имеет ли право на существование рынок меди­цинс­ких услуг? Как функционирует и как влияет на процесс оказания медицинской по­мощи существующий рынок лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения? Сущест­вует ли рынок труда медицинского персонала? В чем заклю­чается государственное регулирование рыночных отношений в здраво­охранении? Всем нам пора иметь ответы на эти и другие вопросы.
 Фактом является то, что система здравоохранения в современной России функ­ционирует в рыночной среде, которая существенно влияет, в первую очередь, на формирование основных финансовых ресурсов здравоохранения – бюджет и средства Фондов обязательного медицинского страхования. 
В докладе Министра здравоохранения на заседании расширенной коллегии Минис­терства 20 марта 2001 года подробно анализируются проблемы финансового обеспечения здравоохранения – формирование и исполнение бюджета, особен­нос­ти функционирования системы обязательного медицинского страхования, финан­совая обеспеченность государственных гарантий бесплатного медицинского обслу­живания.
При исполнении бюджета в объеме 14,6 млрд. рублей и увеличении этой цифры по сравнению с 1999 годом в 1,6 раза, заявки и потребности учреждений здра­воохранения удовлетворяются только на 53,4%, по образованию - на 65,4 %, по науке - на 20-25 %, по санитарно-эпидемиологическим мероприятиям - на 41,8 %. Расходы на дорогостоящие виды оказания медицинской помощи в 2000 году пок­рыли потребность населения только на 5-10 %. Бюджет Министерства здравоох­ра­нения России на 2001 год утвержден в размере 19,6 млрд. рублей, т. е. увеличен по от­ношению к 2000 году на 30%. Справедливо ставится вопрос об эффектив­нос­ти ис­пользования бюджетных ресурсов их получателями, в том числе принятием на себя обязательств о результатах их использования.
Несомненное стабилизирующее влияние на финансовое обеспечение отрасли в кризисный период оказали средства обязательного медицинского страхования. Поступление этих средств в 2000 году составляет 65,9 млрд. рублей  и превысило уровень 1999 года на 44,2%.  Вместе с тем, особенности и различия в экономи­ческой ситуации, складывающейся в от­дель­­ных регионах, выявили отчет­ливую тен­ден­цию роста дифференциации субъ­ектов Российской Федерации по обеспе­чен­ности населения средствами обязательного медицинского страхования (в 1999 году размах колебаний составил 15 раз).  Отсюда и резкая дифференциация ре­ги­онов по территориальным программам ОМС, различия в государственных га­рантиях ока­зания бесплатной медицинской помощи и, что самое недопустимое в реали­зации госу­дар­ст­венной социальной политики, дифференциация населения по месту про­живания, выражающаяся в неравенстве конституционных гарантий. А это - прямое нару­ше­ние Конституции, не говоря уже о принципах создаваемого граж­данского об­щест­ва.      
Таким образом, становление рыночных отношений в стране в настоящее  время всё ещё не стабилизирует макроэкономическую ситуацию в здравоох­ра­не­нии.
Рыночные отношения в обществе затрагивают и взаимоотношения между врачом и пациентом.  Позиция Российской медицинской ассоциации по данному вопросу заключается в том, что предоставление или не предоставление меди­цинской услуги не может быть пред­метом рыночных отношений.  Исходя из гуманистических принципов и тра­диций врач обязан оказать медицинскую помощь нуждающемуся!  А вот объем и ка­чество оказываемой помощи целиком и пол­ностью зависят от той ситуации, ко­торая создается в результате рыночных отно­шений в обществе: врач не может сделать больше того, что позволяет ему сделать государство и общество. Нап­ри­мер, если в Коми-Пермяцком автономном округе на одного жителя обес­печенность средствами обязательного медицинского страхо­ва­ния в 1999 году составила 117,2 рубля, то вряд ли врачи, работающие там, имели возможность оказать медицинскую помощь,  уровень и ка­чество кото­рой превыси­ли этот уровень обеспеченности.
В последнее десятилетие законодательно обусловлена норма, по которой па­циент имеет право выбора врача. Нам всем следует иметь ответ и на такой вопрос: имеет ли врач право выбора пациента? Об этом стоит подумать, в том числе,  при орга­ни­зации общих врачебных практик, если вновь не возобладают принципы террито­риального прикрепления населения. И здесь не следует торопиться с ответом, тем более, если предполагается  вывести отношения врача и пациента за рамки патер­на­­лизма.     
Возникает и проблема, связанная с  тем, что для России, где до последнего времени над здравым смыслом зачастую преобладали иде­ологические постулаты, оказы­вав­шие подавляю­щее влияние как на структуры власти, так и на общество, эко­но­мическая основа дея­тельности здравоохранения до сих пор в мас­совом общест­венном сознании не стала важ­нейшим фак­тором, влияющим на развитие отрасли.  Медицинская услуга все еще не яв­ля­­ется экономической категорией, требу­ю­щей соответствующего подхода. Именно поэтому существуют реальные проб­лемы с финансированием программы государст­вен­ных гарантий оказания бесплат­ной медицинской помощи, да и с финансированием мно­гих других феде­ральных и региональных программ здравоохранения. Хотя  практика деятельности лечебных уч­реж­дений, органов управления здравоох­ране­нием в современных со­ци­аль­но-эко­номических условиях подтверждает тезис о том, что сис­тема здра­­воохранения яв­ля­ется одной из сфер экономической деятельности. Этот  вывод уже давно не нов для стран с развитой экономикой.
Медицинская услуга имеет специфические экономические особенности, ко­торые без сомнения должны учитываться. Эти особенности таковы:
Первая особен­ность  обусловлена спецификой прояв­ления ре­зуль­тата про­фес­си­о­нальной дея­тельности лиц, занятых в здра­во­ох­ра­не­нии. Лечеб­ный эффект любого меди­цинского воздействия, как правило, прояв­ляется не сразу, а при хро­нических болезнях и вовсе трудно определяем с общеп­ри­нятых позиций тракто­вания предо­с­тав­ленной услуги. Кроме того, ус­луга носит как социальный, так и ин­дивидуальный характер, и не может быть не только массовой, но и серийной. Ре­зультат, несмотря на свою индивидуальность, может быть раз­ного объема - от ус­луги одного врача только одному боль­но­му (спе­циально прикрепленный к одному больному врач), до услуги од­­ного врача груп­­пам больных (различных по числен­ности, специ­фике забо­ле­ва­ния и т.д.). Примером здесь может служить дея­тель­ность участ­ко­во­го те­рапевта, се­мей­­ного врача, врача - инфек­цио­нис­та, врача - фти­зи­атра. Результат труда будет в этом случае распро­ст­ра­няться на всю группу. 
Вторая особенность  связана с выражением ко­ли­чественных ха­рак­­те­рис­тик стои­мос­ти ус­луг. Величина стоимости услуги может иметь нес­колько вариантов, при выборе которых  врач неизбежно стал­­кивается с не­об­ходимостью решения комплексной клинико-эко­но­­­мической задачи (вы­бор между дешевизной и доро­говизной услу­ги в со­че­тании со степенью ее эффективности).   
Третья особенность  взаимосвязана с процессом оказания (про­из­вод­ства) ус­луг и определения доли участия в нем специалистов раз­­личного профи­ля и квали­фикации. Процесс оказания услуги мо­жет быть разным по дли­тельности. В целом ме­дицинская услуга ох­ватывает всю жизнь челове­ка, и в ее оказании потен­циально могут участвовать мно­гие врачи.
Большинство медицинских услуг, так или иначе, связано с использованием лекарств. Количество лекарственных средств, зарегистрированных  и разрешенных к применению в Российской Федерации, составляет на 1.01.2000 года 10524 наименования. По оценкам отечественных и зарубежных экспертов емкость оте­чест­венного рынка ле­карственных препаратов составляла  в 1999-2000 гг. от 1,5 до 3 млрд. амери­кан­с­ких долларов. В среднем, каждый житель России употребляет лекарств на 10,2 -20,4 доллара. В США, где показатели здоровья населения выше, чем в России, годовое, по­душевое потребление лекарств составляет 250-300 американских долла­ров.  Что­бы сравняться и поддерживать те технологии лечения, которые доступны среднему американцу, средний россиянин должен потреблять лекарств не менее чем на эту сумму. Таким образом, реально необходимая емкость рынка ле­карст­венных пре­паратов должна составлять 20-30 млрд. долларов. Сле­дует различать эко­но­мическую емкость рынка, определяемую как количество лекарств, которое может быть  приобретено и оплачено, и медицинскую емкость – то количество лекарств, которое может быть реально  использовано населением в соответствии с наз­начением врачей.
И еще об одной проблеме. Всем хорошо известно, что существует четыре составляющих лекарственного обеспечения:
Ø     система разработки и создания новых лекарственных препаратов;
Ø     система производства  лекарственных препаратов;
Ø     система оптового сбыта лекарств;
Ø     система розничной торговли.   
Также хорошо известно и то, что наиболее затратной является первая составляющая – разработка препаратов, а наиболее экономически эффективна - роз­нич­ная торгов­ля. Если еще 10-15 лет назад взаимодействие всех этих состав­ляющих коор­ди­нировалось Госпланом, и прибыли от реализации лекарст­венных препаратов хва­тало на финансирование, в том числе, и системы разработки и создания новых пре­паратов, то в настоящее время рынок лекарств, сложившийся в России, не только разбалансировал систему лекарственного обеспечения, но и полностью рас­членил её. Отметим, что разработка новых лекарственных препа­ратов сосре­до­точена в отраслевых и академических научных центрах, сотрудники которых по­лучают нищенскую заработную плату по системе единой тарифной сетки.
Для Российской медицинской ассоциации до сих пор остается загадкой, по­чему для импортных лекарственных препаратов, используемых в России, доля ко­торых составляет 70%, максимальная торговая надбавка определена в 25 про­цен­тов, а для отечественных, доля которых составляет 30 %, эта надбавка - всего лишь 15 процен­тов? При этом, на наш взгляд, совершенно не учитывается и то, что для произ­вод­ства отечественных препаратов в 70 % случаев используются им­портные субстан­ции и в ста процентах импортное оборудование и технологии. Возникает оп­­рав­дан­ный вопрос, собирается ли Россия развивать собственную фармацевти­ческую промышленность, если да, то на какие деньги?
По инициативе и при непосредственной поддержке Российской меди­цинс­кой ассоциации на практике начала реализовываться программа создания новых ле­карст­венных препаратов отечественного производства. При участии Российской медицинской ассоциации создана инновационно-внед­ренческая компания «РМА-ФАРМ», основной целью деятельности которой является поиск инновационных проектов российских ученых, разработка программ и внедрение в промышленное производство новых лекарственных препаратов и современных медицинских тех­но­логий. Примером деятельности компании может слу­жить начавшееся произ­водство российского аналога наркотического аналгетика нового поколения бупре­норфина – БУПРАНАЛА. Проведены клинические испы­тания, пока­завшие очевид­ные достоинства этого препарата, изготовлена пер­вая промыш­ленная партия. На­ряду с фармакологическими достоинствами Буп­ра­нала, одним из которых является низкая наркогенность, препарат гораздо дешевле зару­бежных ана­логов. «РМА-ФАРМ» разрабатывает еще несколько внедренческих проектов, связанных с производством новых ле­карственных препаратов.
Еще одной актуальной задачей для российского здраво­охра­не­ния до сих пор яв­­ля­­­ется адаптация понятия “рыночные отно­ше­­­­ния” к дея­тель­ности ме­ди­­цин­с­ких учреждений.
Введение обязательного медицинского страхования, если его рассматривать как один из прин­ципов госу­дарст­венного регулирования рыночных отношений в здра­воохранении, должно было создать прецедент выравни­вания условий финанси­рования ме­дицинской помощи в субъектах Российской Федера­ции, более успешной реализации конституционных гарантий для населения по обеспечению бес­платной медицинской помощью. Но этого в большинстве территорий Российской Федера­ции не произошло.
В нас­тоящее время разрешена сложившаяся на начальном этапе ре­форм пара­­док­сальная ситуация, когда  учреждения здраво­охра­нения (про­из­водители ме­ди­­ци­нских ус­луг) не могли иметь статуса самостоятельного юри­дического лица, и по­­­­­падали в раз­ряд подзаконных организационно-пра­во­вых форм хозяйствования в ви­де “учреж­­де­ния”. Су­щест­вовавшее до принятия Гражданского Кодекса РФ пра­во­вое пространство, регу­лирующее от­но­­ше­ния субъектов рынка, не пре­дус­мат­ривало подоб­ной формы хозяйство­вания. Именно поэтому “ме­ди­цин­ское уч­реж­де­ние должно было стре­­миться приобрести чер­ты пре­д­­­при­ятия, что де­лало его поло­же­ние в рыночных струк­ту­рах юри­ди­чески более опре­де­лен­ным”.  Сейчас все права и полномочия лечебных учреждений регулируются нормами Граж­данс­ко­го кодекса и их нельзя не убавить не прибавить, их нужно хорошо знать руководителям здравоохранения и четко выполнять.
В процессе адаптации здравоохранения к рыночным условиям, не­за­ви­симо от внедряемой системы здравоохранения, следует приз­нать су­щество­ва­ние рынка меди­цинских услуг и рынка труда медицинского персонала. 
На сегодняшний день в России функционирует рынок медицинских услуг. Наиболее развитыми сегментами этого рынка являются стоматологические услуги, услуги наркологов и дерматовенерологов. Вместе с тем, для реализации го­су­дарст­вом функ­ции регулирования рынка медицинских услуг необходимо создать зако­нодательные правила, единые для всех участников, независимо от форм собст­вен­ности и организационно-правовой формы учреждений, оказывающих меди­цинс­кие услуги. Основная задача регулирования рынка медицинских услуг – создание условий для формирования рыночной конкурентной среды.  Российская меди­цинская ассоциация выступает за развитие общественного здравоох­ранения в стране, поскольку рыночные отношения в здравоохранении имеют ограни­чен­ный диапазон применения.
Другим, не менее важным вопросом, вставшим на повестку дня, стал вопрос о рынке труда медицинского персонала и проблемы его регулирования. Следует от­метить, что в нашей стране до настоящего времени в кругах научной медицинс­кой общественности и среди практиков, проблемы рынка труда медицинского пер­со­нала не проработаны ни теоретически, ни практически. Министерство здраво­ох­ранения уделяет значительное внимание проблемам кадрового обеспе­че­ния от­рас­ли и этом подробно сказано в докладе Министра здравоохранения. Но это одна сто­­рона, другая сторона – это экономические отношения, возникающие  у общества при взаимодействии с про­фес­сио­нальной медицинской средой в результате рыноч­ных отношений. Это макроуровень отношений профессиональной рабочей силы, когда последняя выступает как потенциальный товар, являющийся объектом эко­но­ми­ческих соглашений между правительством (государством), профессио­наль­ными со­юзами и работодателями. На микроуровне объектом экономических отношений выступает индивидуальная рабочая сила не как общая способность к труду, а как  ограниченная профессией, специальностью. Действительным товаром рабочая сила становится только тогда, когда будет заключен договор на право её ис­пользования, когда работник перейдет в категорию занятых, в ка­те­го­рию функционирующей рабочей силы.
Рынок труда в системе здравоохранения – это совокупность социально-трудовых отношений по поводу условий занятости медицинского персонала, использования медицинских работников в произ­водстве медицинских услуг.  
С развитием рыночных отношений следует предусмотреть и то, что возник­нет необ­ходимость взаимодействия государственных и общественных структур с ме­дицинскими работниками, которые будут оказываться на рынке рабочей силы (незанятыми медицинскими работниками, активно ищущими работу по спе­циаль­нос­ти).  Ведь рынок рабочей силы – это товарно-денежные отношения в том числе и по поводу незанятых работников.  Эти проблемы возникли во всех странах, так или иначе столкнувшихся с рыночной экономикой. И было бы наивно предполагать, что в России все обойдется само собой.
Насколько все мы готовы к решению этой проблемы? Следует устанавливать  тесное взаимодействие со службами занятости или создавать подобную службу в инфраструктуре управления здравоохранением, а,  вероятнее всего, в структурах общественного управления системой здравоохранения .  Предстоит огромная по объ­­ему и очень сложная работа, связанная не только с отраслевым, но и с терри­ториально-географическим движением рабочей силы медицинских работников, что выводит на еще более сложные проблемы – обеспечение соответствующего, рав­ного на всей территории России, дохода от медицинской деятельности и возмож­ность свободного получения или приобретения жилья.
Суть рыночных отношений в здра­во­охранении - в соче­тании прин­ципа об­ще­дос­тупности ле­чеб­но-про­фи­лактической помо­щи и права каж­до­го чело­века на вы­бор ком­фор­т­ных усло­вий, повы­шен­ного качества ме­ди­цинских ус­луг, выпол­ня­е­мых, в том числе и за пла­ту, субъ­ек­тами с разными фор­мами соб­ст­вен­ности.
Рыночные отношения, утвердившись в обществе, безусловно, бу­­­­дут ока­зы­вать воз­действие на дальнейшее развитие здравоохранения, а  госу­дарственное ре­­­гулирование ры­ночных от­ношений в здравоохранении должно заключаться в сохра­не­нии и под­держании конку­рентной среды.
Юридическая определенность в условиях рыночной эко­номи­ки тес­но свя­за­на с формой собственности, определяющей ор­га­ни­зационно-право­вую форму пред­приятия. Действующая за­ко­нода­тель­ная база закла­ды­вает пра­вовую основу де­монополизации госу­дарст­вен­­ной системы здра­во­охра­не­ния и пред­­определяет воз­мож­ность фо­р­­­ми­рования и функционирования, на­­ряду с госу­дарст­вен­ной и муни­ципальной, также и част­ной сис­темы здра­во­ох­ра­нения. Но окон­ча­тель­ная реа­лизация предоставленных возможностей дале­ка от завер­ше­ния во всех субъектах Российской Федерации.
Для лечебных учреж­дений любой формы собственности во многих регионах РФ до сегодняшнего дня ак­ту­­аль­ными остаются такие проблемы как:
Ø     полу­чение ли­­цензии на меди­цин­скую деятельность и отдельные ее виды;
Ø     выбор орга­ни­зационно-пра­вовой формы хозяйст­вова­ния;
Ø     возмож­ность образо­вания юри­ди­ческого ли­ца;
Ø     необхо­ди­мое для деятельности финансовое обес­пе­чение из строго оп­ре­­де­лен­ных ис­точников;
Ø     участие в регули­ровании цен на меди­цинс­кие услуги (через согласование та­ри­фов и медико-эконо­ми­чес­ких стан­дар­тов);
Ø     возможность ос­па­ривать в суде уста­нов­ленные без его учас­тия цены на оказы­ва­е­­мые дан­ным лечебным уч­реждением ус­луги;
Ø     при­нятие реше­ний по структурной ре­ор­­гани­за­ции внутри учреждения, направ­ленной на эффективное ока­зание ме­ди­цинской помощи и повышающей его конку­рен­то­спо­соб­ность.
Еще более далек от совершенства механизм реализации прав пот­ре­би­те­лей медицинских услуг. Действующее законодательство хо­тя и пре­дус­­мат­ри­вает защиту пациентов медицинскими стра­хо­вы­ми компаниями, но не в качестве пол­но­правных потребителей. Для па­циента, обратив­ше­гося за медицинской помо­щью, не важны ни фор­мы собственности ле­чеб­ного учреждения, в которое он обра­тил­ся, ни ор­га­низационно - право­вые основы его деятельности, ни схе­мы фи­нан­си­­рования. Пациенту важно, нас­колько качественная и дос­тупная ме­ди­цинс­кая помощь ему будет ока­зана и дол­жен ли он за это платить.
При этом пациент должен иметь право по­лучить или отказаться от меди­цинс­кой помощи; иметь информацию о сос­тоянии своего здо­ровья; право и воз­мож­ность выбора где, в каком объеме, в какое вре­мя (удобное для него) получить медицинскую помощь; пра­во и воз­мо­ж­ность выбора дополнительных (сервисных) услуг; га­рантии (строго оп­ре­деленные) по реализации своих прав; должен быть за­щи­­щен (юри­дически, экономически, морально) от де­я­тель­ности от­дель­ных врачей, ле­чебного уч­­реждения в целом, стра­хо­вых ме­ди­цинс­ких организаций.
Анализ политических, экономических и социальных изменений, произо­шед­ших в стране за последнее десятилетие, возникновение значительного количества  проб­лем в здравоохранении, требующих незамедлительного решения, является целеполагающей основой необхо­ди­мос­ти и целесообразности использования в управ­лении российским здравоох­ра­не­нием госу­дарственно-общественных меха­низмов.
   
II. Государственно-общественное управление здравоохранением
 
Одной из характеристик гражданского общества является передача час­­­ти уп­равленческих функций от государства общественным (корпора­тив­ным) органи­за­циям. Эта тенденция отчетливо проявляется в странах с бо­лее или менее разви­тым гражданским обществом.
Под государственно-общественным управлением системой здраво­ох­ра­нения Рос­сийская медицинская ассоциация по­нимает узаконенное разделение полномочий по принятию  ре­шений между го­сударственными органами управ­ления здра­во­охранением и единой, представ­ляющей кор­по­ративные ин­те­ресы,  общественной орга­ни­зацией врачей.
Система здравоохранения сложна, многокомпонентна, иерархична. Врачи входят в эту систему но не просто как ее участники или винтики, а как самый главный, системообразующий элемент, суть и соль системы. Потому что основ­ные и специфические для системы здравоохранения функции и цели  – познание болезней и здоровье, профилактика болезней и улучшение здоровья, врачевание болезней  (наука – профилактика – лечение) осуществляются только и исклю­чи­тельно врачами (выделять ресурсы, управлять социальными компо­нентами системы могут и другие). И без врачей система здравоохранения перестает просто существовать и функционировать.
Поэтому любая система здравоохранения будет успешно выполнять свои функции лишь в той мере, в какой она делает более эффективным труд врачей, способствует максимально свободному осуществлению этого труда и его элементов. В этом и состоит высшая и конечная цель системы, потому что только таким путем (через врачей или у учетом врачебных рекомендаций и предписаний) она сможет обеспечить свои социальные цели – защитить жизнь и здоровье каждого человека и всего населения.
Государство и общество должны признавать особый характер врачебной профессии и ее право на самостоятельное суждение, а не пытаться превратить их в винтики большой машины.
А если учесть, что врачами могут быть только люди особого склада (милосердные, не ставящие целью обогащение на  страданиях), они не могут не объединиться, не осознавать себя особой “профессией”, тем более призванной “отправлять самостоятельные суждения”. Поэтому врачебная профессия  не мо­жет не самоуправляться. А наиболее эффективной формой для реализации само­управления при формировании рыночных отношений в обществе могут быть (и на практике ныне являются) корпоративные профессиональные объединения - ассоциации врачей. Именно они могут говорить от имени и по поручению профессии (врачебного сообщества, но не безликого, а богатого индиви­дуаль­ностями и душевными гранями, обладающего индивидуальным и коллективным интеллектом) с лидерами, претендующими на роль руководителей государства и общества, представителями государственных и общественных структур, с предс­та­вителями и руководителями международных организаций.
Таким образом,  Российская медицинская ассоциация расценивает вра­чебное самоуправление как один из главных компонентов общественной со-ставляющей государственно-общественного самоуправления.
Требуют ответа и вопросы, что же такое корпоративное общественное объе­динение в сис­теме здравоохранения, кого оно представляет, почему необхо­димо его функционирование? 
Российская медицинская ассоциация исходит из того, что:
  1.       Медицинское сооб­щество – это стабильное  нефор­мальное объединение врачей, несущее­ солидарную ответст­вен­ность за ка­чество  труда и  морально-этический облик каждого из членов этого сооб­щества. 
 
Врачебные сообщества объединяет:
Ø     предшествующая деятельность по получению специальности и квалификации;
Ø     текущая профессиональная деятельность;
Ø     совместное регулирование и контроль рынка труда медицинского персонала;
Ø     экономический и социальный статус;
Ø     высокий уровень культуры.
2.  Профессиональная квалификация врача – это его интеллектуальная собст­вен­ность.
3.  Причиной возникновения корпоративности является необходимость совместно защищать интеллек­туальную собственность и каждого отдельного врача и всех врачей вместе.
4.  Квалификация врача и его морально-этический облик определяют ка­чество интеллектуального продукта, выставляемого медицинским сообщест­вом на рынок в условиях конкуренции.
Таким образом,  корпоративное общественное объединение медицинского персо­нала (врачей и медицинских сестер) – это часть медицинского со­об­щества, реали­зующая задачи защиты интеллектуальной собственности, воз­можность наиболее эффективно использовать профессиональную квали­фика­цию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за ка­чество труда каждого своего предста­ви­теля и за его морально-этический облик .
Российская медицинская ассоциация считает, что  переход к государст­венно-общественному управлению здра­во­охранением - это про­цесс вов­лечения в управление корпоративных общест­вен­ных объеди­нений ме­ди­цинских ра­бот­ников с передачей им управленческих фун­­к­ций в час­ти повы­ше­ния и под­твер­ж­дения профессиональной квали­фи­ка­ции, оценки дея­тель­­нос­ти, прив­ле­че­ния к профес­си­ональной деятельности, конт­ро­ля и отст­ранения, в случае необхо­ди­­мос­ти, от этой деятельности от­дель­ных представителей про­­фессии.
Целью возрождения Пироговского движения врачей и создания Российской медицинской ассоциации было и остается восстановление и развитие врачебного самоуправления. Мы приветствуем тот факт, что и Ми­нис­терство здравоохранения пришло к выводу о необходимости реализации в на­шей стране принципов госу­дарственно-общественного управления - передачи час­ти функций, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, единой обще­российской об­щест­венной органи­за­ции врачей. Мы считаем, что такой общественной корпоративной орга­ни­зацией может являться  Рос­сийс­кая меди­цинская ассоциация. Об этом свидетельствуют результаты нашей дея­тель­ности на протяжении семи последних лет.
 
Организационная деятельность.
 
1.  Нам удалось в новых условиях и на новом уровне возродить Пиро­говское движение врачей, а вместе с ним -   утраченную идеологию врачебного само­управления в России. Неза­висимые Всероссийские Пироговские съезды вра­чей вновь являются высшими про­фес­сиональными общественными меди­цинс­кими форумами страны, имеющими в своем составе полномочных, избранных на демократической и пропорциональной ос­нове делегатов, в том числе и сту­дентов-медиков из всех субъектов Российской Федерации.
Мы выбрали этот сложный и долгий путь потому, что он является единст­венно приемлемым и гармоничным в сложившихся условиях, подтвержден исто­рией и общественной культурой общества, неотъемлемой составной частью которой мы являемся.
История свидетельствует, что проведение независимых  врачебных съездов, как первого шага на пути развития ответственного, эффективного и гласного медицинского самоуправления, уходит корнями в начало XIX века. Развиваясь и приобретая все большее количество сторонников и участников,  врачебные съезды во многих странах, стали крупным общественным явлением и привлекали к себе пристальное внимание правительств и царствующих лиц . К  мнению этих медицинских форумов стали не только прислушиваться, но и считаться с ними,   как с одной из форм общественного выражения назревших потребнос­тей, притом всесторонне обсужденных и подтвержденных опытом признан­ных авторитетов медицинского  мира. Врачебные съезды всегда имели двойное значение, не только чисто профессиональное медицинское, но и нравственное.
История развития врачебного самоуправления неразрывно связана с именем Н.И. Пирогова, деятельностью Об­щест­ва Русских Врачей, образованного в память о нем и получившего впоследствии название «Пироговского».
Наше историческое наследие состоит из 16 Пироговских съездов, состояв­шихся до 1918 года, каждый из которых становился замет­ным явлением в общественной и научной жизни страны. Кроме того, Пироговские съезды врачей приобрели характерные российские особенности - помимо раз­работки специаль­ных научных вопросов по различным отраслям практической ме­дицины традици­онно много внимания в их работе уделялось устройству об­щест­венной жизни и общественного здравоохранения, острым социально-полити­чес­ким проблемам, вопросам о роли государства, земств и городских дум в деле здра­воохранения и многое другое.
За всю свою историю Пироговские съезды и Пироговское дви­жение врачей стали самобытными и уникальными явлениями в России.  Именно с появлением Пироговского общества и проведением Пиро­говских съездов в России получила признание идея врачебного самоуправления.
Следует подчеркнуть, что мы не консерваторы, зовущие в прошлое. Рос­сийская медицинская ассоциация и Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей видят свою задачу в том, чтобы не разрушать, а сохранить логичес­кую, неразрывную связь времен и поколений, тот моральный и нравст­венный потенциал, который обеспечивает любое динамичное профессиональное разви­тие.
Отвечая на вопрос о значении и роли Пироговских съездов в современном обществе, следует напомнить мудрые слова, сказанные по этому поводу С.П. Бот­киным на III съезде Общества Русских Врачей в 1889 году:  «...Нужно ли в настоя­щую минуту говорить о пользе и значении врачебных съездов вообще, когда мы име­ем перед собой живое доказательство вполне созревшей потребности об­щест­ва время от времени лично обмениваться мыслями по поводу различных науч­ных и практических вопросов... Ученые съезды не делают открытий, но, оценивая их и популяризируя, они представляют путь к новым научным открытиям и завоеваниям...» .
2. Результатом работы Пироговских съездов в современной России явилось то,  что врачи - практики и ученые, без специальных указаний сверху и, невзирая на разного рода запреты, самостоятельно взяли на себя сложную задачу - построение общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация» как института общественного врачебного самоуп­равления в здравоохранении.
Сейчас почти в каждом регионе имеется региональное отделение или предс­та­вительство Российской медицинской ассоциации. В ряде регионов это уже очень влиятельная сила, а где-то - пока небольшое количество энтузиастов. За прошед­шие после III (XIX) Всероссийского Пироговского съезда полтора года наши ряды увеличились вдвое.
Образуются и новые региональные организации. Это свидетельствует о том, что к российским врачам возвра­ща­ет­ся осознание себя частью влиятельного, профес­сио­нального, корпоративного врачебного сообщества.
Становление профессионального самосознания врачей – путь не простой. Инициаторам возрождения Пироговского движения врачей в современной России пришлось преодолеть открытое сопротивление бывших руководителей Минис­терства здравоохранения, которые, фактически, не считали необходимым приз­навать право врачей на независимость профессиональных суждений, на возмож­ность постоянного общения с коллегами на профессиональных врачебных фору­мах и активного участия в решении стратегических проблем развития здра­воох­ранения в стране, расценивали сам факт существования Ассоциации, как «подрыв» основ деятельности и авторитета Министерства здравоохранения. 
Только путем кропотливой работы, в том числе при помощи принци­пи­альных и открытых переговоров и дискуссий с властными структурами всех уров­ней, путем  развития партнерства, строи­тель­ства и сплочения своих рядов, органи­за­ции и проведения Всероссийских Пиро­говских съездов врачей, как высшей де­мо­кратической формы публичного сотрудничества врачебного сообщества и влас­ти, удалось не только привлечь внимание государственных и общественных струк­тур к проблемам здравоохранения, но и возродить Пироговское движение врачей в современной России. 
В настоящее время Российская медицинская ассоциация имеет оформив­шуюся структуру (см. схему).
Вместе с тем,  следует осознавать, что формирование единой общенацио­наль­ной медицинской ассоциации - процесс далеко не завершенный. Далеко не все врачебные ассоциации объединены в Российскую медицинскую ассоциацию. Вот уже на четвертом Пироговском съезде мы заявляем о том, что Российская меди­цинская ассоциация открыта для сотрудничества и объединения со всеми регио­наль­ными и профессиональными медицинскими ассоциациями. При этом на­ша го­товность к всестороннему сотрудничеству не ограничивается лишь призы­вами и заявлениями.
Мы активно ищем и предлагаем новые формы взаи­мо­дейст­вия. Всю свою деятельность в этом направлении Российская медицинская ассоци­ация пред­прини­мает во исполнение решений трех предыдущих Пиро­говских съез­дов, где говори­лось о необходимости объединения в единую общенациональную Российскую меди­цинскую ассоциацию. Мы - сторонники осознанного объеди­не­ния и не счита­ем возможным форсировать этот процесс. Именно поэтому вся деятельность Прав­ле­ния Российской медицинской ассоциации, комитетов по направлениям, новое бесплатное профессиональное издание для врачей «Врачебная Газета», открытое для принципиальных дискуссий и обмена мнениями, должны способст­вовать осоз­нанию врачами своего места и роли в общественном развитии страны.
3. Налажено конструктивное и действенное сотрудничество Российской медицинской ассоциации, Исполкома Всероссийского Пироговского съезда вра­чей с Министерством здравоохранения РФ.
Чтобы прийти к этому результату нам потребовалось без малого семь лет.
На сегодняшний день можно констатировать, что Российская медицинская ассоци­ация и Министерство здравоохранения РФ сумели эволюционным путем достичь взаимного понимания и доверия и что, наконец, преодолено недоверие со стороны государственных структур к Российской медицинской ассоциации - организации, имеющей об­щест­венно - профессиональный статус.
По мнению Министра здравоохранения Ю.Л.Шевченко, является неоспо­ри­мым фактом, что деятельность общественных организаций приобрела важное зна­чение в законодательной сфере, в решении проблем медицинского образования, в использовании медицинской информации и технологий, и, конечно, в области ме­дицинской этики. Они призваны добиваться необходимых обществу решений, твер­до отстаивать свое мнение в институтах государственного устройст­ва и по­буж­дать власти к активным действиям. Кроме того, профессиональные общест­венные организации должны сыграть решающую роль в принципиально новой для оте­чественной медицины и здравоохранения области - в защите профес­сиональ­ных интересов медицинских работников.
Хочется надеяться, что такая оценка консолидирующей деятельности Рос­сийс­кой медицинской ассоциации является ни чем иным, как наглядным сви­детельс­твом её признания.
4. На всех предыдущих Всероссийский Пироговских съездах врачи, в силу верности своему профессиональному долгу, решительно заявляли о резком ухуд­шении здоровья населения Российской Федерации и чрезвычайности сло­жив­шейся ситуации и прямо напоминали Президенту, Правительству и Феде­ральному Собранию РФ об их прямой и личной ответственности за благо­получие и здоровье народа.
Присутствие на IV (ХХ) Всероссийском Пироговском съезде врачей выс­ших должностных лиц государства ­является ярким подтверждением тезиса, прозву­чав­шего из уст нынешнего Генерального директора ВОЗ и бывшего Премьер-Министра Норвегии госпожи Г.Х. Брутланд:  « Министрами здраво­охранения яв­ляются не только руководители соответствующего ведомства, а в первую очередь - Президенты страны. Только они об этом не знают!»
То, что мы все-таки сумели довести до высшего руководства страны  бес­покоящие российскую медицинскую общественность проблемы, и нашли понима­ние, является, без сомнения, ещё одним итогом деятельности Российской меди­цинской ассоциации и Всероссийских Пироговских съездов врачей.
 
 Информационная политика.
 
Одним из важнейших решений, принятых на III (XIX) Всероссийском Пи­роговском съезде врачей, было решение о воссоздании профессионального инфор­мационного медицинского пространства. Правлением Российской медицинской ассоциации совместно с Министерством здравоохранения проведена организа­ци­онная работа и начато издание бесплатной для врачей, студентов, ветеранов всех войн и пенсионеров «Врачебной Газеты» и её электронной версии в сети ИНТЕРНЕТ.
«Врачебная Газета» за период между съездами стала профессиональным ме­дицинским периодическим изданием, распространяющимся на всей территории Российской Федерации, надежным источником объективной информации о дея­тель­ности системы здравоохранения страны, о состоянии здоровья населения, о важ­нейших проблемах и достижениях в медицинской науке и практике.
В нынешнем столетии ни у кого не вызывает сомнения, что труд врача должен быть обеспечен экономически, технологически и организационно. Но очевидно также и то, что без надлежащего информационного обеспечения невоз­можно эффективно использовать мощнейший кадровый и интеллектуальный по­тен­циал врачебного сообщества не только для успешного реформирования системы здравоохранения, но и для организации канала обратной связи с населением.
Для врача крайне важно не только полное, но и своевременное обеспечение надежной профессиональной информацией. Надлежащим образом информиро­ван­ные врачи – залог эффективного функционирования всей общенациональной сис­темы здравоохранения. Поэтому концепция, которую Российская медицинская ас­социация и Министерство здравоохранения РФ, выполняя решение III (XIX) Всерос­сийс­кого Пироговского съезда врачей, выдвинули на рубеже веков, такова:  «за инфор­мационное обеспечение платит не врач, а общество и государство».
Следует отметить, что в последнее десятилетие врачи не могут позволить себе подписаться на все более дорожающие специализированные газеты и журна­лы, на покупку специальной литературы. Далеко не все имеют персональные компьютеры и доступ в глобальную сеть ИНТЕРНЕТ, в то время как зарубежные коллеги уже не представляют себе работы без этих информационных технологий.
Если в ближайшее время нам не удастся обеспечить для российских врачей одинакового или хотя бы приближенного к зарубежным коллегам доступа к информации, то неизбежно отставание и деградация одной из самых богатых тра­ди­циями и пользующейся большим авторитетом в мире медицинских школ. Для того, чтобы сохранить её и продолжить многолетние традиции, нужна, как мини­мум, хорошо функционирующая профессиональная информационная система.
Не менее важной является задача восстановления авторитета здраво­ох­ранения  в общественном сознании. Известно, что он снижался в последние годы не только потому, что часть медицинских услуг стали платными, но и потому, что окончательно разрушились информационные связи врачей с населением. Сани­тарное просвещение постепенно пришло в упадок, проблемы здравоохранения все более отдалялись от населения, приобретая в сознании большинства граждан негативный оттенок. Пропаганда здорового образа жизни, наряду с другими вида­ми пропаганды, была вычеркнута из редакционной политики практически всех средств массовой информации, а в лучшем случае, загнана «на задворки». Массовое распространение табакокурения, алкоголизма и наркомании - это тоже плата за плохую информационную связь медицинского сообщества с населением.
К сожалению, три предшествующих Пироговских съезда врачей практи­чески не освещались в средствах массовой информации. Ни население, ни широ­кие круги медицинской общественности почти ничего не узнали о решениях Пиро­говских съездов врачей. А между тем на них были определены параметры кризиса общественного здоровья и определены пути выхода их него.
Демографические весы не просто качнулись, но уже опасно накренились в результате преобладания числа умерших россиян над родившимися. Процесс депопуляции - это не выдумка, а реальность, зловещий факт. И, правды ради, сле­дует отметить, что мировое сообщество гораздо больше информировано о рос­сийских проблемах, чем жители большинства российских городов и сел.
Российская медицинская ассоциация совместно с Министерством здра­воох­ра­нения намерены шаг за шагом преодолевать пока еще существующий ин­фор­мационный вакуум. И у нас есть уверенность, что в недалеком будущем рос­сийские врачи, все население России смогут оценить плоды нашей работы.
 
Законодательные инициативы Российской медицинской ассоциации.
 
На всех предыдущих Пироговских съездах делегатами настойчиво обра­щалось внимание на недостаточность и несовершенство законодательной базы в сфере охраны здоровья граждан. К сожалению, несмотря на большую работу, проводимую Комитетом Государственной Думы по охране здоровья и спорту и всей Государственной Думой, положение в здравоохранении изменилось мало. Во исполнение Решения III (XIX) съезда в Комитет по охране здоровья и спорту Государственной Думы были официально внесены предложения о включении в план работы Комитета на 2000-2003 годы по разработке и принятии ряда законопроектов, которые на съезде были признаны первоочередными. К числу таковых относятся:
· «Об оплате труда и социальных гарантиях медицинских работников»;
· «О правах медицинских работников при выполнении профессиональных обя­занностей в чрезвычайных ситуациях и при спасении человеческой жизни»;
· «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников»;
· «Об информационном обеспечении профессиональной медицинской деятель­ности»;
· «Об общественных медицинских профессиональных объединениях и ассоци­ациях».
Кроме того предлагалось рассмотреть проект Медико-социальной Хартии
Российской Федерации.
К сожалению, по ряду причин, эти предложения приняты не были, что, в свою очередь, существенным образом замедлило ход работы.
Депутатом Государственной Думы А.Г. Саркисяном официально внесены два проекта Федеральных Законов: «Об обязательном страховании про­фессиональной ответственности медицинских работников предприятий, уч­реж­дений и организаций, оказывающих платные медицинские услуги» и «О правах пациентов».
 
  Регулирование этических вопросов врачебной деятельности.
 
Принимая во внимание ситуацию, сложившуюся в здравоохранении, воз­растающее значение этических аспектов медицинской науки и практики в мире, а также рекомендации I (XVII) и II (XVIII) Всероссийских Пироговских съездов врачей, Нацио­нальным этическим комитетом Российской медицинской ассоци­ации, разработан и на III (XIX) съезде принят Кодекс врачебной этики, положе­ниями которого в своей деятельности руководствуются медицинские работники. 
Совершенствуются деловые связи с Этическим Комитетом Совета Европы, фор­мируется сеть региональных этических комитетов на базе региональных отде­лений Российской медицинской ассоциации. В целях осуществления методи­ческой и кон­сультационной поддержки деятельности независимых этических комитетов Рос­сийской медицинской ассоциацией организованы и проведены два между­на­родных семинара.

Международное сотрудничество.
 
За период между съездами качественно новое развитие приобрели между­народные связи Российской медицинской ассоциации с зарубежными странами и международными неправительственными и межправительственными организа­ци­я­ми.
Впервые установлены прямые контакты практически со всеми нацио­наль­ными медицинскими ассоциациями и министерствами здравоохранения стран СНГ. Наиболее плодотворно развиваются связи и сотрудничество с медицинскими ассоциациями Республики Беларусь, Грузии, Киргизии, Литвы, Узбекистана. Ак­тивно осуществляется обмен информацией с Министерствами здравоохранения Украины, Таджикистана, Казахстана, Молдовы.
Со вступлением Российской медицинской ассоциации в марте 2001 в Евро­пейский Форум медицинских ассоциаций расширился спектр между­народного сотрудничества с медицинскими ассоциациями Германии, Великобритании, Фран­ции и Норвегии. Стабильно развиваются сотрудничество с Американской меди­цин­с­кой ассоциацией.
Последовательно расширяются отношения со Всемирной медицинской ассо­циацией и Всемирной Организацией здравоохранения.
Обе крупнейшие и авторитетные международные организации весьма вы­соко оценили инициативу Российской медицинской ассоциации относительно при­нятия Медико-социальной хартии Российской Федерации и внесли ценные пред­ложения в ходе её разработки.
  Сотрудничество с международными организациями позволяет Российской медицинской ассоциации использовать накопленные ими научные и организа­ци­он­но-методические материалы, экспертные оценки и широко использовать опыт зарубежных кол­лег в своей практической деятельности.
По инициативе Российской медицинской ассоциации, финансовой и техни­ческой поддержке ВОЗ и при экспертном содействии Совета Европы, Евро­пейс­кого Форума по качественной клинической практике и Совета Международных орга­низаций по медицинским наукам (СИОМС), 19-21 марта 2001 г. в Санкт-Петербурге проведен международный семинар для комитетов по этике России и государств-участников СНГ, на котором состоялась презентация на русском языке документа ВОЗ «Рекомендации комитетам по этике, проводящим экспертизу биомедицинских исследований».
В настоящее время Российская медицинская ассоциация активно прора­ба­тывает вопросы, связанные со вступлением во Всемирную Медицинскую Ассо­циацию и установлением конструктивного взаимодействия с новым руководством «Инициатива ВОЗ по гражданскому обществу».
 
  Профессионально-общественная деятельность.
 
Становление гражданского общества – существующая реалия в современной России.  Видимые перспективы развития общества и государства, мировые на-правления общественного развития, наши интеллектуальные и профессио­наль­ные возможности, стремление принести наибольшую пользу своему отечеству и наро­ду, предполагают, что дальнейшее взаимодействие представителей врачебной про­фессии и государства следует строить и развивать на договорной основе. Она долж­на предусматривать взаимное признание прав и ответственности и обоюдное стремление к созданию надлежащих условий для нашей профессиональной дея­тель­ности. С этой целью  разработана и предлагается для принятия на IV (ХХ) Все­российском Пироговском съезде врачей Медико-социальная Хартия Российской Федерации – «общественный договор», в котором опре­деляются принципы отношений между врачами и пациентами, медицинской профессией и государственными институтами власти и управления, между медицинской профессией и об­щес­т­вом.
  Российская медицинская ассоциация считает, что принятие Медико-со­ци­альной Хартии Российской Федерации будет способствовать созданию надле­жа­щих условий для оказания эффективной медицинской помощи всему насе­лению Российской Федерации, укреплению здоровья граждан страны, дальней­шему раз­ви­тию медицинского самоуправления, и обеспечивать должное общественное по­ло­жение медицинской профессии. Договор содержит сбалансированный перечень двухсторонних обязательств и признаний сфер и объемов ответственности, он от­крыт для внесения в него возможных дополнений и уточнений.
Кроме того, Медико-социальная Хартия, по нашему мнению, несет в себе за­­­ряд общественного согласия, так необходимого современному российскому об­ществу!
Правление Рос­­сийской медицинской ассоциации и Исполком Всерос­сийс­кого Пироговского съезда строят свою деятельность исходя из того, что государст­венно-общественное управ­ле­ние вклю­чает в себя следующие состав­ля­ющие:
Þ        Политическая составляющая. Гражданское общество предусматривает вов­ле­чение в этот процесс управления государством самого человека в качестве сво­бодно мыслящего и свободно действующего индивидуума. Вместе  с тем, это не про­ис­ходит спонтанно – нужна политическая воля и правовые основы данного про­цесса. Участие врачебных объединений в реализации функций госу­дарственно-об­щественного регулирования здравоохранения из­вестно в мировой прак­тике.
В нашей стране хорошо известны негосударст­венные субъ­екты  здравоохранением, такие, как профессио­наль­ный союз работников здравоох­ра­нения, играющий огромную роль в защите профес­сио­наль­ных ин­тересов; Российс­кое общество Красного Креста; появив­ши­еся в последние годы стра­ховые меди­цинские организации раз­личных форм собственности и их общест­вен­ные объ­е­ди­нения в виде «страховых союзов»; а также  Российская акаде­мия меди­цинс­ких наук, объеди­няющая научное ме­дицинское сооб­щество, которая функционирует как государственно-общественная органи­зация.
Þ        Экономическая составляющая: в государственном масштабе медици­нс­кой ус­­луге должен быть придан четкий статус экономической категории.
Для реализации экономической составляющей необходимо признание того, что каждый отдельно взятый врач является самостоятельным субъектом хозяйст­вен­но-пра­во­вых отношений. Сущность корпоративных отношений вытекает из  объ­еди­нения самостоятельных участников хозяйственно-правовых отно­шений. Лечебное учреждение, являясь юридическим лицом, фактически выс­тупает пос­редником между врачом, выпол­няющим свои профессиональные обязан­ности, и па­циентом, нуждающимся в этой деятельности. Индивидуальная профес­сио­нальная деятельность врачей в составе лечебного учреждения не позволяет прев­ратиться врачам в кустарей-одиночек. Исполь­зо­вание современных техно­логий в настоящее время для многих ме­ди­цинских спе­циальностей невозможно вне рамок лечебного учреждения. И, вместе с тем, труд вра­ча остается индивидуальным действием, зависящим, в первую очередь, от его про­фессиональной квалификации, от его знаний, умений и навыков.
Российская медицинская ассоциация стоит на позициях, основанных на том, что   лицензироваться должна не деятельность ЛПУ, а деятель­ность каждого врача . Такой подход к лицен­зированию сразу переводит вра­ча на более высокий нравственный и общест­венный уровень.  При этом лицензия должна периодически подтверждаться.
Социальная составляющая государственно-общественного управ­ле­ния сис­­темой здравоохранения заключается в формировании общест­вен­но­го мне­ния, поддерживающего проводимые мероприятия по стра­тегическому раз­витию отрасли.
 Без этого все намечаемые инновации не могут быть реализованы. Следует констатировать, что реально происходящие со­бытия в России, связанные с рефор­ма­ми системы здравоохранения, оставили далеко в стороне непосредственных участников проис­хо­дящих перемен – врачей, дру­гой медицинский персонал, ра­ботающий в ле­чебных учреждениях. Отсутствие “еди­но­душия” в оцен­ках про­­ис­хо­дящих пе­ре­мен, зафикси­рованное социологическими исследованиями, прове­ден­ными среди медицинских работников в 1991-2000 года, позволяет сделать такой вывод.
По данным различных социологических исследований, только около 20 %  вра­­­чей счи­­тает,  что деятельность лечебных учреждений в целом за время ра­боты в но­вых ус­ловиях улуч­шилась, около 50 % рес­пон­ден­тов считают, что все ос­та­лось по-прежнему, порядка 30 %  конс­та­ти­руют ухудшение. Не улучшилось  и ка­чес­т­во ме­ди­цинской помощи в той сте­пени, которая ожи­­да­лась. Средний пока­затель оценки “Улучшилось” - 25 %, “Ос­та­лось преж­ним” - 59 %, “Ухуд­шилось” - 26%. Исследования мно­гих авторов пока­зывают, что от 42 до 89 %% врачей от­мечают  уве­ли­чение интен­сив­ности работы, связывая это с введением ме­ди­цинс­ко­го страхо­ва­ния, при этом боль­шинство врачей   причину измене­ния интенсив­ности ра­бо­ты ви­дят в уве­ли­че­нии ко­ли­­чест­ва доку­ментов, которые стало не­об­­хо­димо заполнять. И толь­ко 21 % указы­вают, как причину,  необ­хо­­­­димость бо­лее тщательного об­следо­ва­ния и ле­чения больных. Ис­­сле­­до­ва­ния по­ка­­зывают: более половины врачей (55 %) считают, что  объ­ем лечеб­ных меро­при­я­тий остался преж­ним или уменьшился. Ис­сле­до­вания также показывают, что с вве­дением медицинского страхования только 1/5 врачей от­метила уве­ли­че­ние до­ходов, 1/3 считает, что доходы не изме­ни­лись, 39 % рес­пон­дентов оп­ределили свои доходы как умень­шившиеся. Наблюдается раз­ли­чие оце­нок изменения дохо­дов в зави­си­мос­ти от зани­маемой дол­ж­­ности.
В таблице 1 представлены данные исследования, проведенного среди слу­ша­телей в Российской медицинской академии последипломного образования  в 1999 го­ду, о рас­пре­делении ответов на вопрос анкеты “Как изменились Ваши личные до­ходы?” (без данных по позиции “Затрудняюсь отве­тить”).
 
Таблица 1
 
Как измени­лись Ваши лич­ные до­­хо­ды Скорее уве­личились Не изме­нились Скорее умень-шились Умень-шились
Главные врачи47 %32 %-21 %
Заместители главных вра­чей47 %36 %11 %3 %
Заведующие отделениями32 %40 %12 %11 %
Цеховые врачи30 %30 %5 %15 %
Узкие специалисты17 %32 %21 %27 %
Участковые врачи16 %29 %17 %29 %
Врачи  - ординаторы10 %29 %26 %31 %
 
Для дальнейших шагов по осуществлению реорганизации здра­во­ох­ра­нения важ­но знать  об­щее от­ношение профессиональной груп­­пы врачи прак­ти­ческого здра­во­ох­ра­нения к инновациям, к пер­вым шагам и результатам на этом пути.   
Из ди­аг­рам­мы видно, что на период иссле­до­вания относительное боль­шин­ство врачей от­­но­сятся к вве­­­де­нию медицинского страхования отри­ца­тельно. Мож­но пред­пола­гать, что причины такого отно­ше­ния к про­цес­­су реор­гани­зации кро­ют­ся в том, что пока в сознании вра­чей ме­ди­цинское страхование и работа в новых ус­­ловиях не ас­с­о­­ци­и­ру­ют­ся с ощутимыми результатами, ко­торые из­ме­­нили бы дея­тельность здра­во­охранения, вли­яли бы на результат и оценку их тру­да и по дост­о­ин­ству его оце­­нивали.
Неоднозначно и отношение населения к ситуации, складывающейся в здра­во­охранении. Имеются данные, харак­те­ри­зу­ю­щие мнение домохозяйств, члены которых имели реальный опыт по­лучения медицинской помощи в амбулаторно-полик­линических учреж­де­ниях госу­дарст­венного и частного секторов здраво­охранения. Более высоко оценивается деятельность частных медицинских учреж­де­ний. Частный сектор медицины, в особенности по ока­занию населению стома­тологической помощи, получил заметное приз­на­ние и стал реальным фактором.
Подводя некоторые итоги, следует отметить, Российская медицинская ассо­циация прочно стоит на позициях, которые из­ложены выше и считает,  что без внедрения в практику управления системой здра­воохранения государственно-общественных принципов ни одна из стра­тегий раз­вития отрасли неосу­щест­вима, а цели, как бы хорошо они не провозглашались, не достижимы в прин­ципе.
 
III. Стратегическое развитие здравоохранения
 
Последнее десятилетие уже зафиксировалось  в общественном сознании как период реформ, причем реформ не всегда удачных. В полной мере это относится и к здравоохранению. Именно поэтому Российская медицинская ассоциация под­дер­живает тезис, провозглашенный в Послании Президента Федеральному собранию Российской Федерации о том, что прочная и экономически обоснованная госу­дарственная ста­биль­ность является благом для России и для ее людей. 
Разработка программы стратегического развития здравоохранения, по мне­нию Российской медицинской ассоциации, должна учитывать положения, выска­занные в Президентском Послании 2001 года:
1.     Состояние здоровья  напрямую связано не только с состоянием общест­вен­но­го здравоохранения, его развитием, но и с самим образом жизни людей, с эко­ло­гией, раз­витием медицинской науки.
2.     Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помо­щи, еже­годно утверждаемая Правительством, обеспечивается финансовыми ре­сур­сами в аб­солютном большинстве регионов  с дефицитом в 30-40% от потреб­ности, что вле­чет за собой вы­нужденные расходы населения на оплату меди­цинс­ких услуг и ле­карств.
3.     Существующая система медицинского страхования  действует неэф­фек­тив­но.
4.     Крайне медленно разворачивается  реструктуризация медицинской по­мощи.
5.       Не существует четкой правовой и экономической базы для платного здра­воохранения.
Под стратегическим развитием здра­во­охранения РМА понимает ком­плекс целеполагающих мероприятий, которые необх­одимо реализовать за оп­ределенное время с целью перевода отрасли в новое ка­чество, позволяющее обес­­печить макси­мально возможный уровень медицинской по­мощи населению при соответствующем уровне правовых, финансовых, мате­ри­ально-тех­ничес­ких и кадровых ресурсов, с учетом существующих в каждый период времени фак­торов внешней среды. 
Субъектом стратегического развития здравоохранения должен стать врач, обладающий достаточным уровнем квалификации  и правом принятия решения при оказания качественной медицинской помощи.
Задачей государства является создание политических, экономических и со­ци­аль­ных условий для реализации интеллектуального потенциала врача. Нали­чие соответствующих условий создает для врача ситуацию, в которой ему одина­ко­во равно работать в государственном, муниципальном или частном секторе здра­воохранения. Его не должны заботить ни проблемы экономики и финансов того уч­реждения, где он работает, ни форма собственности и организационно-пра­во­вые основы деятельности.
Врач в России должен выполнять свое прямое предназначение и иметь, как это принято во всем  мире, доход, соответствующий выданному им ин­тел­­лектуальному продукту – ока­зан­ной паци­енту качественной медицинской помощи.
Для пациента должны быть созданы условия, при которых он получит необ­хо­димую ему в данный момент медицинскую помощь высокого качества, и будет четко представлять себе, кем эта помощь должна быть оплачена (или им самим или кем – то еще). При этом не должен исключаться и выбор пациентом врача и выбор возможности оплатить свое лечение, в равной степени, как и по­лу­чить ее в рамках государственных гарантий оказания бесплатной меди­цинской помощи. В этом и про­является социальное вза­имодействие, социальное согласие между врачом и пациентом. 
Еще одним исходным положением стратегического развития здра­воох­ра­нения долж­но стать  преодоление сложившейся порочной ситуации, при которой врач первого контакта (участковый врач поликлиники, врач общей практики, врач скорой и неот­лож­ной помощи)  не являлся бы ответственным перед пациентом за все пробле­мы, су­щес­т­вующие в российском здравоохранении.   Он не только не готов к этому, но и не обязан этого делать!
         Российская медицинская ассоциация исходит из большой значимости   Концеп­ции развития здравоохранения и медицинской науки, при­нятую Правительством Российской Федерации 5 ноября 1997 года, Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации до 2005 года, принятой Правительством РФ 31 августа 2000 года  и Программы государственных гаран­тий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
         Вместе с тем, поскольку любая концепция являет собой набор взглядов и представлений, что в полной мере относится и к упомянутым концепциям, то для ее реализации следует обрисовать перспективную модель здравоохранения, к которой нужно стремиться, программу, план действий и отдельные проекты, реали­зую­щие комплексы задач.
         Проблема предоставления государственных гарантий оказания бесплатной ме­ди­цинской помощи имеет несколько составляющих.
          Во-первых, пациентам должна быть гарантирована только та медицинская по­мощь, которая может быть обеспечена финансовыми и материально-техни­чес­ки­ми ресурсами. Это и есть ответственная политика государства в области охраны здо­ровья! Иначе даже само определение «государственные гарантии» выглядит безнравственным!
             Во-вторых, государственные гарантии оказания бесплатной меди­цинс­кой помощи не должны оставлять в стороне каждого конкретного врача и ме­ди­цин-скую сестру. В рамках государственных гарантий должен быть пре­дусмотрен и со­от­ветствующий доход медицинского персонала за ка­чест­вен­ное их исполнение. Это может выглядеть в качестве договора между ор­гана­ми власти субъектов Фе­дерации или муниципальных органов власти с кор­по­ративными объединениями вра­чей, основанных на четко обозначенных обя­зательствах сторон об ответст­вен­ности, в том числе и гражданско-пра­во­вой, за неисполнение договора. В любом ином случае заложниками неис­пол­нения гарантий государства становятся врачи, выступающие пе­ред пациен­тами, да и всем обществом,  «гарантами всех га­ран­тий» . Государство не мо­жет и не должно обеспечивать государственные га­ран­тии бесплатной меди­цинской по­мо­щи за счет врачей и их семей.
          В-третьих, при принятии государственных гарантий следует исходить из того, что неполное финансирование программы государственных гарантий – это не только не оказанная в необходимом объеме медицинская помощь и, как ре­зуль­тат, недолеченный пациент, но и недоплаченная зара­бот­ная плата меди­цинс­кому пер­со­налу, следствием чего является перевод врачей и медицинских сестер в теневые эконо­ми­ческие отношения с паци­ентами и со всем обществом.
          В-четвертых, экономические основы исполнения государственных гаран­тий, по своей сути, не могут оставлять врачей и медицинских сестер в рамках Еди­ной тарифной сетки, т.к. финансирование программы осуществляется, как мини­мум, из двух ис­точ­ников: бюджета и средств обязательного медицинского стра­хо­вания (в неда­ле­ком будущем - из средств обязательного медико-социального стра­хования).
         Российская медицинская ассоциация твердо стоит на позициях, основанных на том, что при реализации программы реструктуризации системы организации и оказания медицинской помощи главной задачей следует считать необходимость учета и использования всего ценного опыта, накопленного в отечественном здра­воохранении, а развитие системы строить с учетом изменившихся условий и воз­можностей. При этом есть только два главных критерия целесообразности реформ: их полезность для пациентов и врачей.
Прежде всего, должна быть выработана четкая стратегия охраны здоровья населения страны, которая должна осуществляться в нес­коль­ко этапов:
·        формирование доктрины как основы государственной политики в области охра­ны здоровья и ее не следует смешивать с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки;
·        определение на научной основе «дерева» целей системы, «дерева» действий, этапов и необходимых ресурсов;
·        разработка федеральной межсекторальной программы «Здоровье для всех рос­сиян», учитывающей и развивающей доктрину и рекомендации ВОЗ, ее апробация и реализация; она объединит в себе все другие программы по данной проблеме;
·        организация системы мониторинга для соп­ро­вож­дения данной программы и её оценки.
Собственно система здравоохранения входит составной частью в систему ох­раны здоровья и потому, в общем виде можно представить следующие уровни оказания профилактической и лечебно-оздоровительной по­мощи:
1. Первичная профилактика болезней, имеющая целью создание и развитие условий, способствующих здоровью, с одной стороны, и предупреждение нега­тивного влияния внешних факторов, с другой стороны. Отсюда следует, что пер­вичная профилактика является не индивидуальной, а массовой, и поэтому может быть реализована в масштабах любой территории, первичной ячейкой которой яв­ляется община, т.е. небольшая группа людей, компактно проживающая на не­большой территории (микрорайон, участок и т.д.)
Первичная профилактика включает в себя широкий спектр мероприятий, в том числе: оздоровление окружающей среды, контроль за качеством воды, воздуха, продуктов питания, жилища и т.д., предупредительный и текущий санитарный надзор, профи­лактическую и санитарно-образовательную работу с детьми и под­ростками, молодежью и другими группами населения, прежде всего, социально уязвимыми, профилактику массового стресса и многое другое. Из содержания первичной профилактики следует, что именно в ней и реализуется межведомст­венный подход, и за ее осуществление на всех уровнях несут ответственность власт­ные структуры.
2. Вторичная профилактика болезней, целью которой является предуп­реждение возникновения заболеваний на донозологическом уровне и возможно раннее их обнаружение. Этот вид профилактики также является массовым, реа­лизуется на уровне общины и обеспечивается возможностями первичной меди­цинской помощи. От того, как функционируют первичная и вторичная про­филактики, полностью зависит эффективность всех последующих уровней, вклю­чая высокотехнологичную помощь, ибо давно известно, что болезни легче и де­шевле предупредить, чем лечить, и что чем раньше выявлено заболевание, тем легче и с меньшими осложнениями оно поддается лечению.
3. Оказание медицинской помощи на уровне общеврачебной практики. Об­ще­вра­чебная практика (лучший ее вариант – групповая) должна функционировать в подав­ляю­щем большинстве случаев  не в виде отдельных изолированных офисов (что при­емлемо толь­ко в отдаленных микрорайонах), а быть включенной в структуру сущест­вующих амбулаторно-поликлинических учреждений, которые пре­терпят соответству­ющие пре­образования.
Расчеты показывают, что общая потребность во врачах общей практики составляет почти 50000 и достичь этой величины можно лишь в течение 25 лет. Причем, если сейчас у нас 2000 таких врачей, то к 2005 г. их число должно ут­роиться, а к 2010 году возрасти в 10 раз. Все это свидетельствует о постепенных, эволюционных и поэтапных преобразованиях, позволяющих осмыслить, про­ана­лизировать и при необходимости скорректировать тактические решения.
В целом же стратегический курс Минздрава РФ на преимущественное раз­витие профилактики и первичной медицинской помощи является правильным и требует поддержки, в том числе, и со стороны врачебного сообщества. Общевра­чеб­ная практика должна стать системообразующим фактором в организации первичной медицинской по­мощи на уровне общины и потому, помимо решения задач первичной и вторичной профи­лактики, должна оказывать качественную медицинскую помощь (в том числе неотлож­ную, на дому), диагностику, лечение и реабилитацию; нести моральную, материальную и юридическую ответственность за здоровье пациентов, при показаниях организовывать им консультации у врачей-специалистов, дополнительные обследования, госпитализацию, непрерывное сле­же­ние за их здоровьем, осуществляя мероприятия по третичной профи­лактике (сни­жение частоты обострений, уменьшение вероятности перехода болезни в бо­лее тяжелую стадию или более тяжелое заболевание и т.д.); развивать ком­му­никации и внедрять новые информационные и организационно-клинические тех­но­логии; организо­вывать работу всей команды, входящей в первичную меди­цинс­кую помощь.
 Организационной формой реализации этих направлений на уровне общины является первичная медицинская помощь. Ее задачами служат:
Ø     санитарное образование, повышение уровня санитарной грамотности и культуры;
Ø     активизация движения за здоровый образ жизни;
Ø     профилактическая работа с детьми, подростками и молодежью;
Ø     борьба с наркоманиями, алкоголизмом, курением;
Ø     улучшение качества воды, воздуха, почвы;
Ø     улучшение экологии и биогеоценозов на местном (общинном) уровне;
Ø     улучшение (оздоровление) жилищных условий, условий труда и быта;
Ø     улучшение и рационализация питания;
Ø     повышение физической активности в общине;
Ø     борьба с абортами, нежелательными беременностями, венерическими болез­нями;
Ø     организация и проведение иммунизации и вакцинации;
Ø     обучение населения простейшим методам самообследования и самопомощи;
Ø     организация медсестринского патронажа;
Ø     раннее обнаружение заболеваний, профилактические, целевые, периодические осмотры, обследования, диспансеризация здоровых и больных;
Ø     организация и оказание медицинской помощи, выбор маршрутов движения па­циентов;
Ø     организация восстановления здоровья и трудоспособности;
Ø     организация домов сестринского ухода и межобщинных хосписов.
Как следует из отмеченных задач, для их реализации необходимо:
§        иметь подготовленную команду во главе с семейным врачом, состоящую из фельд­шеров, медсестер, акушерок, парамедиков, волонтеров, социальных работ­ников и т.д. Подготовка таких специалистов должна осуществляться в школах общественного здравоохранения;
§        организовать тесное взаимодействие и вовлечь в этот процесс местную адми­нист­рацию, социальную службу, общественность, органы образования, де­пу­татский корпус, аптечную службу и т.д.
Именно при такой организации первичной медицинской помощи на ее уровне можно решать до 75% всех проблем здоровья, и в таком виде она будет полностью соответствовать эпохальной Алма-Атинской Декларации 1978 года и другим важным рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения. Такая организация работы первичного звена здравоохранения повлечет, естественно, структурно-функциональные изменения на всех последующих уровнях и потому, наряду с необходимостью повышения качества медицинской помощи, первичная медицинская помощь может расцениваться как ключевая проблема всей системы охраны здоровья. В ней достаточно четко сочетаются медицинские и социальные функции (низовое звено медико-социального обеспечения), и они фокусируются на проблемах общины.
4. Специализированная амбулаторная помощь. При достаточном развитии трех предыдущих, наиболее важных уровней, роль специализированной амбула­торной помо­щи будет сведена к оказанию консультативной помощи врачам общей практики, к учас­тию в проведении комплексных и целевых осмотров, к при­ме­нению более уточнен­ных и специальных методов диагностики, лечения и реа­би­литации. При этом, как правило, врачи узких специальностей самостоятельный прием пациентов вести не будут.
Особо следует остановиться на перспективах развития скорой медицинской помо­щи - одного из самых дорогих видов помощи. Хорошо известно, что в сред­нем один вызов скорой медицинской помощи обходится в несколько раз дороже одного дня пребывания в стационаре. Необходима реструктуризация скорой помо­щи, изменение границ ее меди­цинского районирования, которые, как показывает опыт Москвы, не всегда совпадают с административным районированием городов.
Нужно добиться того, чтобы она стала более доступной, более оперативной, более квалифицированной и оснащенной, и была бы ориентированной, главным образом, на катастрофы и дорожно-транспортные происшествия, в которых д ороги минуты и секун­ды, а не на помощь на дому с передачей функции неотложной по­мощи амбула­торному звену. Следует признать, что объединение скорой и неот­ложной помощи себя не оправдало и вместо того, чтобы уровень неотложной под­тянуть до скорой, уровень оказания скорой помощи опустился до неотложной. Что касается организации помощи по экстренным хирургическим показаниям, то здесь основной задачей является оперативная, до 6 часов от начала заболевания, доставка в стационар, Эту роль может выполнить служба перевозки. Актуальность этой проб­лемы ежегодно нарастает, т.к. доля пациентов с острыми хирургическими сос­тояниями, доставленными в стационары после суток от начала заболевания, пос­тоянно возрастает. И только мастерство наших хирургов не позволяет в этих условиях вырасти послеоперационным летальности и осложнениям.
Вместе с тем, нельзя забывать и о пациентах с чрезвычайно опасными для жизни состояниями, не требующими хирургических вмешательств, в том числе с инфарк­тами, инсультами, отеками легких и т.д. Необходимо поставить цель, чтобы лече­ние инфарктов хотя бы в 20% случаев начиналось в первый час и, по крайней мере, в 90% случаев - в первые 6 часов, что позволит значительно снизить смерт­ность от этой причины. А это означает, что начинать лечение нужно еще на догос­пи­таль­ном этапе. И здесь, наряду с первичной медицинской помощью, вклю­ча­ю­щей в себя семейную медицину, и неотложной помощью, должно быть место и для скорой медицинской помощи, что потребует значительного улучшения работы и соот­ветст­вующего оснащения диспетчерской службы. Таким обра­зом, должно быть налажено четкое распознавание (в том числе на расстоянии) состояний паци­ентов, требующих срочной госпитализации, требующих оперативной помощи по жиз­нен­но важным показаниям на догоспитальном этапе, и требующих помощи не в столь срочном порядке.
5. Стационарная медицинская помощь. Она включает в себя помощь общего типа, специализированную и высокотехнологичную. В любом случае процесс гос­питализации (кроме ургентных случаев), лечения в стационаре и выписки не должен решаться без участия постоянного лечащего врача, т.е. врача общей прак­тики (семейного врача), так как пациент после выписки поступает опять под его наб­людение. Необходимо стремиться к то­му, чтобы многие больницы перешли на круглосуточную работу, круглосуточно дол­жны использоваться операционные, ап­паратура и другие ресурсы, что снизит потребность и в койках, и в медтехнике, и в других больничных ресурсах. Пока же больницы в полном объеме работают до 2-3 часов дня, после чего и в выходные дни работают только де­жур­ные врачи, а бо­лезнь не приостанавливается в середине дня. В результате такого подхода будет существенно уменьшено число больничных коек при более интенсивном их ис­поль­зовании.
 Будет также создана определенная этапность в оказании стационарной ме­дицинской помощи населению с учетом интенсивности лечебно-диагнос­ти­чес­ких процессов. Если в учреждения стационарного типа будут госпитализироваться толь­ко те пациенты, которые действительно нуждаются в круглосуточном лече­нии, наблюдении или уходе, то для пациентов, не требующих этого, но нуж­дающихся в более длительном наблюдении, чем во время краткосрочного ам­булаторного визита, организуются «дневные стационары». Они могут создаваться как при больничных, что предпочтительнее, так и при амбулаторных учреждениях. Имеют полное право на существование также «стационары на дому», «дневная хирургия» и т.д., поскольку значительная часть операций, выполняемых в стаци­онарах (особенно на коже и подкожной клетчатке) может небезуспешно произ­водиться в дневных хи­рур­гических стационарах. 
Таким образом, развитие стационарозамещающих технологий помимо выра­женной экономической и медицинской целесообразности принесет и боль­шую удовлетворенность как пациентам, так и медицинским работникам.
Вместе с тем, развитие системы стационарозамещающих технологий дол­ж­но быть обеспечено четкими правовыми нормами. Следует пересмотреть действу­ющие (в основном ведомственные) нормативные акты, определяющие категорию лечебного учреждения в зависимости от количества коек и количества посещений. В ином случае может возникнуть противодействие инновациям со стороны руково­дителей лечебных учреждений 
6. Заключительный уровень должен включать в себя долечивание (в том чи­с­­ле в «дневных стационарах»), реабилитацию в санаторно-курортных учреж­де­ни­ях,  пребывание в домах сестринского (долгосроч­ного) ухода, хосписах.
         Важнейшим государственно-общественным мероприятием, которое как предполагается, займет зна­чительное место в стратегическом развитии российского здравоохранения, яв­ля­ется переход к обязательному медико-социальному страхованию. К сожалению, эксперты Российской медицинской ассоциации не были привлечены к разработке его концепции. Вместе с тем, Рос­сийская медицинская ассоциация видит медико-социальное страхование не как простое слияние финансовых ресурсов двух действующих в настоящее вре­мя фондов. Мы считаем, что такие кардиальные изменения должны привести к ре­а­ли­зации цели, основой которой является формирование завершенного цикла ле­че­ния пациентов. И, прежде всего, наши надежды связаны с тем, что будет осу­щест­влен подушевой принцип финансирования, который не будет связан с ре­сур­с­ными показателями сети медицинских учреждений. Это позволит во многом изменить функционирование здравоохранения, прежде всего в том, что медицинские учреж­дения будут финансироваться из одного источника – системы медико-социального страхования, а в перспективе в программу медико-социального страхования будут включены страхование лекарственного обеспечения и профилактические мероп­риятия. Конечной провоз­гла­шаемой целью медико-социального страхования долж­ны стать не случаи забо­ле­вания застрахованных, а состояние их здоровья.
       Предстоит непростая работа по реализации программы стратеги­чес­кого развития здравоохранения и Российская медицинская ассоциация видит свое место и роль в этой деятельности в качестве одного из субъектов, участ­вующих в под­готовке и принятии решений, а в дальнейшем - среди проводников этих ре­шений в жизнь.             
            Важнейшее значение в стратегическом развитии здравоохранения приоб­ре­тает его законодательная база. Российская медицинская ассоциация поддерживает и готова присое­ди­нить­ся к вы­полнению задачи по формированию правового прост­­­ранства системы здра­во­охранения, которое было бы направлено на:
Ø     регулирование новых отношений в здравоохранении;
Ø     управление собственностью и её соотношением в организациях здра­воох­ране­ния;
Ø     регулирование гражданской и экономической ответственности органов госу­дарственной власти и управления, работодателей и отдельных граждан за под­дер­жание и укрепление общественного здоровья;
Ø     определение места, роли, задач и функций корпоративных объединений врачей и медицинских сестер.
Российская медицинская ассоциация выступает и за легализацию платных медицинских услуг, но в определенных, строго установленных законом рамках. Это позволит вы­вести «на свет» экономические отношения врача и пациента из существующих в настоящее время  «теневых» отношений, возникновению ко­то­рых и спо­собст­­во­вало не­совершенное законодательство и дисбаланс между госу­дарст­вен­ными обя­за­тель­с­твами и реальными финансовыми возможностями. Легализация  особенно важна и в том контексте, что в связи с развитием и исполь­зованием новых технологий оказания медицинской помощи, их основная масса (и это объективная реаль­ность) попадает в категорию дорогостоящих.
Стратегическое развитие здравоохранения, которое будет поддерживаться Российской медицинской ассоциацией, должно быть основано:
- на четкой норма­тив­но-правовой базе, не допускающей различного толко­вания действующего законодательства;
- защите прав, возможностей и гражданской ответственности медицинского пер­со­нала;
- реальной возможности и доступности для пациентов разнообразных вари­антов получения меди­цинской помощи высокого качества и четкого соблюдения их прав;  
- полноправной заботе общества о состоянии общественного здоровья и здо­ровья каждого гражданина в отдельности;
- максимального участия государственных структур и корпоративных меди­цинских сообществ в регулировании всех процессов, происходящих в российском здравоохранении.
Именно с таких позиций мы и смотрим на роль и функции структур, участ­ву­ю­щих в государственно-общественном управлении страте­ги­ческим развитием здравоохранения.
 
 IV. Роль и функции государственных и общественных органов в управлении стратегическим развитием здравоохранения.
Роль и функции государственных и общественных органов в управлении стратегическим развитием здравоохранения должны быть основаны на принципах социального партнерства. Характерные для современного общества взаимоотно­ше­­ния государства и общественных организаций сравниваются, а порой упо­доб­ля­ются, политико-организационным формам корпоративизма. Основанием для та­ко­­го сравнения является то, что в социальном государстве  по­ли­­тические конфликты интересов выражены незначительно. Характер и цель функционирования общест­венных организаций заключается в том, что они, являясь составной частью орга­ни­зованного комплекса государства, действуя совместно с ним, решают госу­дарст­вен­ные задачи во имя всеобщих интересов. Демократическое социальное госу­дарство по своей сути близко к политической системе, кото­рой присущи три определяющих свойства:
·тесное сотрудничество между государством и функциональными группами интересов;
·прямое цивилизованное сотрудничество между самими группами интересов;
·государственный контроль над деятельностью групп интересов, превращающий их в "агентов мобилизации" в деле осуществления политики государства, пос­кольку общественные организации в своем функционировании зависимы от госу­дарства, в том числе и юридически    
Российская медицинская ассоциация должна ответить на этом съезде на та­кой вопрос: "Готова ли она к сотрудничеству с государством, основываясь на этих принципах?" Вся новейшая история Пироговского движения в России, вся наша деятельность свидетельствует о том, что готова! А государство обязано и вынуж­дено проводить политику сотрудничества, так как для госу­дарства оно (сотрудничество) будет обоз­начать готовность во все большей степени становиться гарантом нормального соци­ально-политического развития!
Российская медицинская ассоциация предлагает добровольно-договорное или законодательное разделение полномочий по управлению стратегическим раз­ви­тием здраво­охранения. Мы со всей ответственностью говорим о том, что только с участием всероссийской общественной организации врачей удастся обеспечить надежность стратегического развития российского здравоохранения. 
Российская медицинская ассоциация предлагает для обсуждения принципы распределения полномочий между государственными и общественными струк­ту­ра­ми. Это, конечно, далеко не окончательный вариант функциональных ролей  струк­тур государственно-общественного управления в новых условиях, но вполне подходящий пред­мет для обсуждения.
В политике здравоохранения за государством остается:
v     определение пути дальнейшего развития здравоохранения с учетом мнения пер­­­со­нала здра­воохранения и населения;
v     разработка и осуществление стратегии развития здравоохранения органами го­су­дарс­твенной власти и местного самоуправления путем формирования нормативно-правовой базы здравоох­ра­не­ния и соз­­­­дания системы контроля над исполнением законодательства;
v     политическая поддержка (в том числе использование законодательных меха­низмов) в функ­ци­о­нировании структур, выража­ющих кор­по­ра­тив­ные интересы медицинского пер­со­нала на фе­де­ральном и региональном уровне (или на уров­не федеральных округов);
v     разработка и реализация программ подготовки врачей и медицинских сестер в ВУЗах и средних специальных учебных заведениях;
v     информационное обеспечение медицинской деятельности и связей медицинского сообщества с населением.
За корпоративными профессиональными организациями (негосу­дарст­венном субъ­ек­том управления) закрепляются функции:
v     предоставление лицензий (сертификатов) на профессиональную медицинскую дея­тель­ность каж­дому представителю медицинской профессии (специаль­нос­ти);
v     организация повышения квалификации медицинского персонала;
v     контроль над деятельностью медицинского персонала;
v     создание и поддержка информационных баз данных о медицинском персонале всей страны;
v     разработка и согласование стандартов медицинской помощи;
v     разработка стандартов качества медицинской помощи и контроль над их ис­пол­нением;
Функции государства в экономике здравоохранения:
v     регулирование политики ценообразования и тарифной политики на меди­цинс­кие ус­луги;
v     обеспечение возникновения финансовых потоков, предназначенных для функ­цио­ниро­вания здра­воохранения, и их беспрепятственного  прохождения по чет­ко обозначенным фи­нансовым ка­на­лам;
v     контроль над образованием и прохождением финансовых ресурсов;
v     регулирование политики доходов медицинского персонала;
v     возможна и функция заказчика медицинской помощи.
Функции общественной корпоративной организации:
v     обеспечение прозрачности политики ценообразования и тарифной политики на меди­цинские услуги за счет участия в регулировании;
v     обеспечение равновесия между экономической и гуманистической состав­ляю­щей ме­ди­цинс­кой услуги;
v     участие в разработке принципов возникновения финансовых потоков, предназ­начен­ных для функ­ционирования здра­воохранения, и их беспрепятственного прохождения по чет­ко обозна­чен­ным финансовым ка­на­лам;
v     обеспечение прозрачности прохождения финансовых ресурсов за счет участия в про­цедурах контроля (общественный контроль);
v     непосредственное участие в формировании политики доходов медицинского персо­нала;
v     возможна функция представления исполнителя заказа на медицинскую услугу.
Социальная составляющая государственно-общественного управ­ле­ния сис­­темой здравоохранения заключается в формировании общест­вен­но­го соз­­на­ния по следующим позициям:
v     преодоление патерналистской модели отношений в здравоохранении;
v     активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные ин­тере­сы ме­­ди­цинского персонала;
v     вовлечение персонала здравоохранения в процессы стратегического развития здраво­охра­не­ния, вовлечение населения в процессы стратегического развития здравоохранения;
v     привлечение врачей в ряды сторонников стратегического развития;
v     обеспечение возможности адаптации (в правовом и экономическом контексте) пер­со­на­­ла здравоохранения и на­се­ления к новым условиям деятельности сис­темы здраво­ох­ранения.
Данные позиции должны реализовываться совместными усилиями государст­венных структур и корпоративных медицинских органи­заций.
 Долгое время в советском, а в даль­ней­шем, и в российском общест­венном сознании существует понятие  «защита про­фес­си­ональных инте­ресов работ­ни­ков» Что это понятие означает? По большому счету оз­на­чает оно контроль над соб­лю­дением тру­до­вого зако­нодательства, а, вер­нее, той его части, которая регла­мен­тирует трудовые отно­шения меж­ду ра­ботником и работодателем. Попытка рег­ламентации защиты профес­сио­нальных интересов медицинских работников час­тично реа­лизована разделом Х "Права и социаль­ная защита медицинских и фарма­цев­тических работников" Основ Законо­дательства Рос­сийс­кой Федерации об ох­ране здоровья граждан.
Достаточна ли степень предусмотренной положениями, изложен­ны­ми в дан­ном разделе, защиты медицинских и фармацевтических работников в ус­ловиях бур­но раз­ви­ваю­щейся общест­венно-политической и экономической ситуации? Анализ статей, сос­тав­ля­ющих Х раздел, не позволяет ответить на данный вопрос однозначно, хотя и регла­ментированы многие стороны деятельности медицинских и фармацев­ти­ческих работников.
Осо­бен­но это важно в условиях, когда здравоохранение находится в кри­зисной си­ту­ации, а персонал, несмотря на наличие некоторого нор­матив­ного регу­лирования, в дос­та­точной мере не защищен от влия­ния и воздейст­вия как непред­виденных, так и прогно­зи­руемых ситуаций.
             Под профессиональной защитой персонала по­ни­мается:
·    преимущественное право на труд работника с наиболее высоким уров­нем ква­ли­фи­кации по избранной специальности;
·    право работника на достижение самой высокой квалификации в из­б­ран­ной профессии, право на полу­чение им по­мощи и содействия в этом со стороны государства, органов влас­ти, непосредс­твен­ных руководителей;
·    гарантия высокого социально-экономического статуса в обществе конкретного работника за счет его высокого профессионализма.
Как отмечено вы­ше, Основы Законодательства Российской Федерации  об охране здоровья граждан  содержат положения, которые отчасти регулируют про­фес­­сио­нальную защиту персонала здравоохранения. Тогда воз­никает воп­рос: если существует нормативная база, позво­ляющая осу­щест­в­лять подоб­ную защиту,  то почему до сих пор (с мо­мента при­нятия Основ Законодательства… прошло восемь лет) не дейс­т­вуют данные нормы? Ответ следу­ет искать в том, что про­фес­сио­нальная за­щита персонала здравоохранения  не стала социальной нормой в ро­с­сийском общественном соз­на­нии. Не до конца отрегулированы законода­тель­но и положения о профессиональной защите персонала.
В качестве ключевой проблемы должны рассматриваться, во-первых, эф­фе­к­­тивность использования в здравоохранении специально подготовленного высо­ко квалифицированного персонала, во-вторых, перевод экономических отношений, возникающих в ходе профессиональной деятельности медицинских работников, из теневой в легальную сферу, контролируемую обществом и госу­дарством.
Достижение этой цели, как показывает мировой опыт, возможно только на платформе законодательно оформленной правовой основы регулирования профес­сиональной деятельности работников, правовых механизмов защиты интересов па­циентов, медицинского персонала, а, в результате, всего общества в целом.
Существующая правовая база создала условия для установления опреде­ленной диспропорции защитного механизма в отношении субъектов гражданских правоотношений, возникающих в процессе медицинской помощи, и её результате. Законодательством определен правовой механизм защиты прав граж­данина (паци­ента), в то время как медицинский работник абсолютно не защищен ни с право­вой, ни с экономической, ни с профессиональной точек зрения. В дейст­вующем Гражданском Кодексе Российской Федерации не предусмотрены нормы, необхо­димые для организации и осуществления корректной правовой защиты иму­щест­венных интересов медицинского персонала учреждений здравоохранения, в слу­ча­ях возникновения его гражданской ответственности вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента, а также морального вреда ему и его родст­вен­никам.
Этот дисбаланс в правовом регулировании отношений «медицинский работ­ник – пациент и его родственники» и «медицинское учреждение – пациент и его родственники» иллюстрируется существующей в обществе устойчивой тенден­цией, когда с, одной стороны,  суды принимают решения по искам против врачей, фельдшеров, медицинских сестер и медицинских учреждений, не учитывая в пол­ной мере специфику и разнообразие профессиональной деятельности. С другой стороны, работники, а также работодатели (медицинские учреждения), отвечаю­щие по искам в суде, не обладают достаточными средствами и не имеют необходи­мой квалифицированной защиты.
Кроме того, необходимость обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников и медицинских организаций обуслов­ле­на рядом причин, включая, в частности, следующие:
Ø     наличие случаев причинения вреда жизни и здоровью граждан вследствие не­дос­татков оказания медицинских услуг (в том числе, вследствие ненадлежащего качества услуг, профессиональной ошибки врача или иного работника меди­цинс­кого учреждения);
Ø     наличие исков, предъявленных к медицинским учреждениям гражданами, име­ю­щими право требовать возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни вследствие недостатков оказания медицинских услуг;
Ø     отсутствие у медицинских учреждений денежных средств, необходимых для исполнения вступивших в законную силу решений судебных инстанций о вып­лате соответствующего возмещения в случаях причинения вреда жизни и здо­ровью граждан.
В этой связи, чрезвычайно востребованным и безотлагательным становится  принятие законодательных норм, регулирующих обязательное страхование про­фес­­си­­ональ­ной  ответственности медицинских работников, предприятий и органи­заций, ока­зы­­вающих медицинские услуги.
Группой экспертов Российской медицинской ассоциации, подготовлены Концепция обязательного страхования профессиональной ответст­венности медицинских работников, предприятий, учреждений и организаций, ока­зы­вающих платные медицинские услуги,  и проект соответствую­щего Закона.
 
Российская медицинская ассоциация целенаправленно полагает, что необ­ходимо создание прецедента страхования профессиональной ответственности ме­дицинских работников, оказывающих платные услуги. Мы отдаем себе отчет в том, что основная масса медицинских услуг предоставляется, конечно же, не в плат­ной системе здравоохранения. Но мы  также отчетливо представляем и то, что в настоящее время не существует финансовых механизмов страхования професси­ональной ответственности врачей, фельдшеров и медицинских сестер, работающих в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Страхование ответственности не предусмотрено ни бюджетом, ни страховыми платежами. Ука­зан­ную проблему еще следует решить. И мы будем искать способы её реше­ния! Это одна из важнейших задач, которую ставит перед собой Исполком Все­рос­сийского Пироговского съезда врачей и Правление Российской медицинс­кой ас­социации.
Пошло шесть лет с момента проведения первого в новейшей истории России Всероссийского Пироговского съезда врачей, с момента возрождения в новых условиях славных традиций наших предшественников.
Нам удалось сделать ровно столько, сколько мы сделать могли. Это ни в ко­ей степени не должно нас успокаивать. Правление Российской медицинской ас­со­циации, Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей объективно оце­нивают свою деятельность, видят недостатки и ошибки, допущенные на преды­дущем этапе деятельности. Вместе с тем, мы имеем планы на будущее и видим перспективы развития. Одной из них, на наш взгляд, главной – формированию системы государственно-общественного управления стратегическим развитием здравоохранения,  посвящен этот доклад. Это стратегия деятельности, которая должна быть наполнена работой по решению тактических задач, среди которых на первый план выдвигаются следующие:
1. Организационное укрепление членских рядов Ассоциации.
2. Более активная законотворческая деятельность, в том числе разработка концеп­ции и проекта Федерального Закона «О государственно-общественном управлении здравоохранением».
3. Поиск механизмов экономического укрепления деятельности Ассоци­а­ции.
4. Совершенствование информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности и взаимодействия врачей с обществом.
5. Активизация взаимоотношений и сотрудничества с Министерством здраво­охра­нения. Задел для такого сотрудничества есть!
6. Реализация социальных программ, связанных с пенсионным обеспечением чле­нов Российской медицинской ассоциации, и регулированием рынка труда меди­цинских работников.
7. Практическая реализация принципов и положений, заложенных в Медико-социальной Хартии.
8. Осуществление на практике принципов профессиональной и правовой защиты членов Российской медицинской ассоциации.
9. Расширение международного сотрудничества с государственными и негосу­дарст­венными организациями по вопросам здравоохранения.
Таковы лишь некоторые итоги деятельности Российской медицинской ас­социации за период возрождения Пироговского движения врачей России.
 Российская медицинская ассоциация как добровольная, демократическая корпоративная организация, объединяющая в своих рядах российских врачей, бу­дет и в дальнейшем осуществлять свою деятельность только в рамках российского и международного права на благо развития общенациональной системы здраво­охранения России, на благо всего Российского общества!