Международная конференция «Стандартизация в здравоохранении, сертификация специалистов и лицензирование видов их деятельности»

МЕЖДУНАРОДНАЯ  КОНФЕРЕНЦИЯ
 
 
 
«СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, СЕРТИФИКАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ И
 
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ВИДОВ ИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»
 
 г. Санкт-Петербург, 27-29 ноября 1997 года
 
 
 
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
 
АМЕРИКАНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
 
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ С-ПЕТЕРБУГРА
 
КОМИТЕТ ПО НАУКЕ И ВЫСШЕЙ ШКОЛЕ АДМИНИСТРАЦИИ С-ПЕТЕРБУРГА
 
С-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. ПАВЛОВА
 
 
 
 
 
 
 
ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
 
Сопредседатели:
 
1. САРКИСЯН А.Г.-президент Российской медицинской ассоциации
2. СТАРОДУБОВ В.И.-заместитель Министра здравоохранения РФ
 
3. СКОТТИ М.-вице-президент Американской медицинской ассоциации
 
Члены Оргкомитета: 
4. ВОЛОДИН Н.Н.-зам. начальника Управления научных и образовательных медицинских учреждений МЗ РФ
 
5. ВОРОБЬЕВ Г.И.- директор Центра колопроктологии МЗ РФ
 
6. ВЯЛКОВ А.И.- начальник Управления организации медицинской помощи МЗРФ
 
7. ЕМЕЛЬЯНОВ О.В.- зам. председателя Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
 
8. КОЛЕСНИКОВ С.В.- член Правления Санкт-Петербургского отделения РМА
 
9. КОМАРОВ Ф.И.- вице-президент РМА, председатель Национального этического комитета РМА
 
10.КОМАРОВ Ю.М.-генеральный директор НПО " Мсдсоцэкономинформ"
 
11.КРИВОШЕЕВ Г.Г.- директор социальных программ РМА
12.ЛОЖКО В.В. - Комитет по науке и высшей школе Администрации Санкт-Петербурга
 
13.МЕЛЯНЧЕНКО Н.Б. - президент Кузбасского регионального отделения РМА
 
14. МУСАЛАТОВ Х.А.-проректор Московской медицинской академии  им.Сеченова
 
15.НИКИТИН Е.Н.-исполнительный директор Санкт-Петербургского  отделения РМА
 
16.НИФАНТБЕВ О.Е.-вице-президент РМА
 
17.ПАВЛОВ Ю.В.-председатель Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
 
18.ПАИН Ю.В. - вице-президент Санкт-Петербургского отделения РМА
 
19.РЕШЕТИН К.А. -исполнительный директор РМА
 
20.СОРОКИН О.Н. -начальник Департамента здравоохранения МПС
 
21.ШЛЯХТО Е.В.-1-й вице-президент Санкт-Петербургского отделения РМА
 
22.ЯИЦКИЙ Н.А.-ректор Санкт-Петербургского медицинского  университета им.Павлова, Президент Санкт-Петербургского отделения РМА
 
 
    
 
ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ
А.Г.САРКИСЯН - президент Российской медицинской ассоциации, председатель Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей
 
Добрый день, дорогие друзья! Глубокоуважаемые коллеги!
 
Разрешите начать работу российско-американской Конференции по вопросам стандартизации в здравоохранении, сертификации врачей-специалистов и лицензирования видов их профессиональной деятельности.
 
Мы не случайно выбрали местом проведения первой конференции, посвященной выполнению решений II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей город Санкт-Петербург. Принимая во внимание очень давние традиции, высокую интеллектуальную принадлежность Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П.Павлова и учитывая то, что на базе Санкт-Петербургского медицинского университета создано крупнейшее региональное отделение Российской медицинской ассоциации, мы решили провести первую конференцию в стенах этого славного заведения.
 
Я хочу воспользоваться этой прекрасной возможностью и еще раз поздравить коллектив Санкт-Петербургского медицинского университета с прошедшим 100-летним юбилеем, пожелать всем крепкого здоровья и дальнейших творческих успехов!
 
Как вы знаете, II (XVIII) Всероссийский Пироговский съезд врачей, прошедший 5-7 июня 1997 года, наметил очень серьезную тенденцию. Она заключается в глубоком понимании того, насколько противоестественна и безрезультатна конфронтация между медицинской общественностью и руководством органов медицинского управления. Ее не должно быть. Съезд блестяще продемонстрировал это, когда мы, собравшись все вместе, пытались решать наши общие проблемы. И я думаю, что выполняя решения Пироговского съезда и открывая эту Конференцию, мы сумеем еще раз это подтвердить.
 
Сегодня можно говорить о том, что все мы: представители общественных медицинских организаций, Министерства здравоохранения РФ и территориальных органов управления здравоохранением прекрасно понимаем, что только объединив наши усилия можно достичь намеченной цели. Ведь в конечном итоге наша деятельность направлена на решение одного общего дела, на благо здравоохранения России. Поэтому я бы хотел, открывая эту Конференцию, призвать всех к конструктивному сотрудничеству. Конечно, это не означает, что на протяжении работы нашей Конференции будут звучать только приятные слова. Не сомневаюсь, что не обойдется и без серьезных критических замечаний. Но в целом я призываю к доброму и уважительному отношению друг к другу и пониманию того, что только сообща мы сможем достичь весомых результатов.
 
Сегодня у нас на конференции присутствует делегация Американской медицинской ассоциации (АМА). Хотелось бы отметить, что у них сегодня большой праздник - День Благодарения. И, несмотря на это, наши американские коллеги нашли возможность приехать на нашу Конференцию, чтобы поделиться своим опытом. Я хотел бы, чтобы мы поприветствовали их - вице-президентов Американской медицинской ассоциации Робин Менес и Майкла Скотти и члена Попечительского Совета АМА Тимоти Флаерти. Мы рады, что они сегодня в зале. Мы от души поздравляем вас, друзья!
 
Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей, Правление Российской медицинской ассоциации, Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд ОМС, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ и Российская академия медицинских наук приняли совместное решение о проведении в 1997-1998 годах ряда конференций в контексте общей проблемы "Роль медицинских ассоциаций в реформировании здравоохранения".
 
Целью проведения этих конференций является выполнение решений II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, а также непосредственное участие медицинской общественности страны в реформировании здравоохранения.
 
Сегодня здесь, в Санкт-Петербурге, начинает работу первая из запланированных конференций - "Стандартизация в здравоохранении, сертификация специалистов и лицензирование видов их деятельности".
 
В 1998 году планируется проведение следующих конференции:
 
1.  Страхование профессиональной ответственности врачей – Иркутск, март 1998 года;
 
2.  Управление качеством медицинской помощи - Ярославль, апрель 1998 года;
 
3.  Этические проблемы здравоохранения - Москва, октябрь 1998 года;
 
4.  О ходе выполнения решений II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (Москва, 5-7 июня 1997г.) - Москва, декабрь 1998 года.
 
Этот план, разработанный Исполкомом Всероссийского Пироговского съезда врачей и Правлением Российской медицинской ассоциации, нам предстоит выполнить в будущем году и я приглашаю всех к сотрудничеству и участию в предстоящих конференциях.
 
Еще раз приветствую всех участников Конференции и желаю всем нам плодотворной работы! Большое спасибо.
 
В.И.СТАРОДУБОВ - заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации
 
Уважаемые коллеги!
 
Позвольте по поручению Министерства здравоохранения Российской Федерации приветствовать вас и пожелать плодотворной совместной работы на этой конференции.
 
Кризис в деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Размеры финансирования здравоохранения из бюджета всех уровней и за счет обязательного медицинского страхования не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем, имеющиеся финансовые ресурсы используются неэффективно, увеличиваются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. В отрасли нарастает социальная напряженность, более широкое распространение получает теневая сторона оплаты медицинских услуг. В связи с этим необходима продуманная стратегия реформирования медицинских услуг. Я хотел этой вступительной цитатой подчеркнуть то, что Правительство понимает всю сложность ситуации, сложившейся в нашей сфере и наметило пути выхода из нее.
 
План развития первоочередных мер, в первую очередь, должен восстановить нормальную схему финансирования здравоохранения. Вместе с тем, подчеркивается необходимость развития системы обязательного медицинского страхования, финансовой наполняемости этой системы, без которой дальнейшее продвижение системы обязательного медицинского страхования становится малоэффективным и, в какой-то степени, бессмысленным.
 
Мы прекрасно понимаем, что в связи с большим ростом социально обусловленных заболеваний, необходимы программы, целевые средства для борьбы с эпидемиями, которые надвигаются на нас по туберкулезу, по заболеваниям половым путем, по СПИДу и ряду других инфекций. Мы понимаем также, что в этой ситуации Правительство не может дать нам все, что мы просим, но есть намерения. И я надеюсь, что с 1 января 1998 года, когда деятельность Правительства получит оценку Президента РФ, будет дано направление развития и те средства, которыми мы будем располагать в 1998 году. Ситуация в здравоохранении достаточно серьезная, но пока управляемая.
 
Конференция, которая сегодня проводится Российской медицинской ассоциацией совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации подчеркивает то, что мы должны с вами работать совместно. У нас не должно быть и не может быть неодинаковых действии. Должно быть конструктивное, серьезное оппонирование друг другу. Только благодаря этому мы с вами можем двигаться вперед.
 
Мы понимаем, что роль Российской медицинской ассоциации, возродившей Пироговское движение и Пироговские съезды врачей, в системе реформирования здравоохранения очень велика. Без этой совместной работы нам не вытянуть круг проблем, который сложился сегодня в здравоохранении.
 
Это первая совместная конференция после II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. Мы прекрасно понимаем, что предстоит очередной III (XIX) Пироговский съезд, когда Министерству здравоохранения нужно будет дать отчет о том, что оно сделало для нашего населения и для здравоохранения всей страны. Я думаю, что такие мероприятия, первое из которых мы сегодня проводим, должны помочь становлению системы реформирования здравоохранения.
 
Программа этой конференции очень интересная, и я также хотел бы поблагодарить наших американских коллег, которые смогли приехать, чтобы поделиться своим опытом по той программе, которая была им предложена.
 
Еще раз позвольте пожелать вам плодотворной работы. Спасибо.
 
 
 
ПРИВЕТСТВИЯ:
 
Ю.В. ПАВЛОВ - председатель Комитета то здравоохранению Администрации  Санкт-Петербурга
 
Глубокоуважаемые коллеги!
 
Разрешите от лица Администрации города Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению города и всей медицинской общественности поприветствовать участников конференции, пожелать плодотворных, интересных дискуссий.
 
Тема конференции представляется для нас чрезвычайно актуальной. Медицинские ассоциации и до 1993   года существовали в Санкт-Петербурге, но занимались просто профессиональными вопросами и распределялись строго по профессиональному признаку. С принятием закона о медицинском страховании роль медицинских  ассоциаций  существенно возросла. Деятельность медицинских ассоциаций прописана в законе, им приданы определенные функции и эти функции сегодня выполняются, хотя надо сказать, что в недостаточно полной мере.
 
Наш город имеет существенный опыт по работе профессиональных медицинских ассоциаций. Две из них имеют наиболее существенное, наиболее прочное и широкое представление - это Санкт-Петербургское отделение Российской медицинской ассоциации и Санкт-Петербургская медицинская профессиональная ассоциация. Сегодня речь идет о тесном сотрудничестве этих двух профессиональных медицинских ассоциаций. Нужно сказать, что работа Санкт-Петербургского отделения Российской медицинской ассоциации в течение последних 6-7 месяцев сделала мощный скачок. Сформирован коллективный совещательный орган - Медицинский Совет при Администрации Санкт-Петербурга, которому даны чрезвычайно большие полномочия в решении политических и стратегических вопросов развития здравоохранения в Санкт-Петербурге. Практически закончена работа и 4 декабря этого года на расширенном заседании Правительства будет принята программа развития здравоохранения города. В работе над этой программой обе ассоциации приняли самое непосредственное, самое активное участие, за что хочу выразить им огромную благодарность.
 
Мы понимаем, что потенциал Санкт-Петербургских медицинских ассоциаций сегодня еще не исчерпан, рассматривается вопрос о передаче различных функций этим медицинским ассоциациям, в частности, функции аттестации медицинских работников, а также участия ассоциаций в вопросах лицензирования, аккредитации, проведения экспертной работы.
 
Мне кажется, что сегодняшняя конференция могла бы внести существенный вклад в развитие как отдельных вопросов деятельности, так и общих направлений в единстве медицинских ассоциаций. Еще раз желаю всем успехов в работе! Спасибо.
 
А.Я. ГРИНЕНКО - председатель Комитета по здравоохранению  Администрации Ленинградской области
 
Глубокоуважаемый Президиум! Уважаемые участники совещания! Передаю приветствие всем участникам сегодняшней конференции от губернатора Ленинградской области Густова В.А. Он просил поприветствовать вас и передать слова благодарности за то, что сегодня медицинская общественность России собралась на международной конференции для решения актуальных проблем, которые возникли в сегодняшней нашей жизни.
 
Ассоциаций Ленинградской области много - есть мелкие, есть крупные, но есть и объединенная ассоциация, с которой на протяжении пяти лет идет плодотворная творческая работа. И мы видим результаты этой работы, когда медицинская общественность, независимо от того, кто у власти, в полный голос говорит о проблемах и оказывает нам содействие в решении очень многих проблем. Я думаю, что не исчерпаны все резервы работы ассоциаций. Это и достаточно серьезная структура и в плане работы медицинского страхования.
 
Я должен сказать, что на протяжении всей этой работы у нас случаются дискуссии, есть разногласия, есть творческий подход и мы находим компромиссы.
 
Я еще раз поздравляю всех участников с проведением такой конференции по актуальным вопросам и желаю принятия плодотворных решений для улучшения работы.
 
Должен заверить, что Губернатор Ленинградской области поддерживает выдвижение кандидатов в депутаты Законодательного Собрания от медицинской общественности. У нас выдвинуто 27 кандидатов от медицинской общественности, причем всех этих кандидатов поддерживает и Глава Администрации, губернатор. Они понимают, что сегодня бюджет Ленинградской области в основе своей должен быть нацелен на социальную сферу. Поэтому мы прилагаем максимум усилий и поддерживаем всех медицинских работников, «независимо от статуса - есть медсестры, есть фельдшера, есть главврачи, мы их всех поддерживаем. И очень приятно, что поддерживает и общественность, и руководство области. Благодарю за внимание! Успехов вам в работе! Спасибо.
 
Ф.И.КОМАРОВ - (вице-президент Российской медицинской ассоциации, председатель Национального этического комитета РМА
 
Дорогие петербуржцы!
 
Мне особенно приятно сегодня вас приветствовать и поздравлять. Основные годы моей жизни были связаны с этим городом, где я учился, где работал в течение 28 лет, начиная с 1944 года, почти сразу после блокады и до 1972 года. Потом, по воле судьбы, начальству было угодно перевести меня в другое место.
 
Я с большим удовольствием передаю поздравления всем присутствующим от Президиума Российской академии медицинских наук, которая работает в тесном содружестве с Российской медицинской ассоциацией и многие члены Академии являются членами РМА. Мы, работники Академии, с работой Российской медицинской ассоциации связываем большие надежда на консолидацию наших сил.
 
Во-вторых, хочу вас поприветствовать от имени Национального этического комитета Российской медицинской ассоциации. Не в этой аудитории следует говорить, что наша профессия больше, чем другие профессии, связана с моральными, этическими, гедоническими нормами, без их соблюдения просто немыслима наша работа. Хотя, нужно сказать, по-видимому, каждая профессия должна иметь свой Этический Кодекс. И сейчас именно так ставится во всем мире вопрос. И плотник, и слесарь, и портной, а не только медик - все должны иметь Кодекс, который должен основываться на общечеловеческих ценностях. Но, кроме этого, каждая специальность имеет некоторые свои особенности. У врачей, например - милосердие, безотказность в оказании помощи и так далее.
 
Национальный этический комитет был создан но решению Пироговского съезда врачей. Мы уже многое сделали для консолидации наших сил. Сейчас основная задача - широко распространить идею создания этических комитетов. По сравнению с мировой медицинской общественностью мы отстаем в своем движении по развитию этических комитетов. О большинстве зарубежных стран этические комитеты созданы и ведут очень активную работу. Они созданы даже при Президентах ряда стран. У нас тоже есть хорошие этические комитеты, которые проявляют свою деятельность - издают литературу, активно трудятся и имеют большой авторитет. Создание сети этических комитетов в России особенно актуально для нас теперь, когда мы переходим на рыночные отношения. Здесь существует очень много этических проблем, которые необходимо решать.
 
В октябре 1998 года планируется проведение конференции, посвященной этическим вопросам в здравоохранении. Я уже вел переговоры с профессором Симбирцевым С.А. и мы пришли к общему мнению о том, что ее целесообразно провести в Санкт-Петербурге. Надеюсь мы с вами, уважаемые коллеги, еще не раз встретимся на наших предстоящих конференциях и сможем решить множество проблем, в том числе п этических.
 
Разрешите искренне пожелать всем нам успеха в работе! Спасибо.
 
Н.А.БЕЛЯКОВ-ректор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образовании
 
Глубокоуважаемые коллеги! Друзья! Гости из Америки!
 
Сегодня очень приятный день, интересный день, поскольку рассматриваются вопросы реформирования здравоохранения, вопросы сертификации, аттестации, которые волнуют всех -медицинскую общественность, Министерство здравоохранения, ВУЗы, систему последипломной подготовки, которую в данном случае представляю я и профессор Мошетова Л.К., ректор Российской медицинской академии последипломного образования.
 
Надо сказать, что Российская академия медицинских наук, все ВУЗы, которые перечислены, Министерство здравоохранения имеют свои взгляды на вопросы реформирования. Хотелось бы, чтобы эти точки зрения сближались и была гармония во взаимоотношениях между всеми, поскольку наша конечная цель едина - сделать наше здравоохранение самым хорошим в мире.
 
Благодарю вас. Удачи нам всем в этой работе.
 
ВЫСТУПЛЕНИЯ:
 
 
 
М.СКОТТИ – вице-президент Американской медицинской ассоциации по образовательной деятельности
 
Для Американской медицинской ассоциации огромная честь и радость присутствовать сегодня на этом собрании. Я должен сказать, что эта аудитория вселяет в меня особые чувства. Я чувствую себя совершенно как дома, поскольку это абсолютно точная копия аудитории в моем медицинском институте, который я закончил. Я, как правило, старался сесть подальше, чтобы меня не очень хорошо видели преподаватели. А сегодня, благодаря вашему гостеприимству, благодаря приглашению на конференцию, я сижу здесь - в Президиуме. И я надеюсь, что я оправдаю эту честь и оправдаю доверие. Благодарю.
 
СЕРТИФИКАЦИЯ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ В США
 
Еще раз приветствую всех. Я очень рад, что нам выпала огромная честь присутствовать здесь совместно с представителями Российской медицинской ассоциации, с Исполкомом Пироговского съезда врачей, Министерством здравоохранения РФ и Департаментом здравоохранения Санкт-Петербурга.
 
Я должен сказать, что настоящая российско-американская конференция и то, как она озаглавлена, ее тема - "Роль медицинских ассоциаций в реформировании здравоохранения" как нельзя лучше отражает потребности настоящего времени, как нельзя больше актуальна. Организационный комитет данной конференции провел огромную работу по подготовке и разработке содержания этой конференции и я хотел бы сейчас публично выразить благодарность нашим уважаемым сопредседателям - доктору, профессору Саркисяну, президенту Российской медицинской ассоциации и доктору Стародубову, заместителю Министра здравоохранения Российской Федерации, который здесь представляет Министра здравоохранения Российской Федерации доктора, профессора Дмитриеву.
 
Я привез всем горячие приветы и наилучшие пожелания от президента Американской медицинской    ассоциации    доктора     Нэнси    Дикки    и    исполнительного    вице-президента Американской медицинской ассоциации доктора Джона Стюарда. Они просили передать свои самые теплые воспоминания и благодарность за теплый прием, который был оказан им во время их выступлений на Пироговском съезде врачей в Москве, в июне этого года.
 
Прежде чем я предложу вашему вниманию для обсуждения и рассмотрения систему оценки и аттестации врачей в США, я хотел бы остановиться на том, зачем вообще такая аттестация и оценка нужна и почему она, по-прежнему, остается необходимой в США?
 
В любом человеческом обществе, где признается ценность индивидуума, ценность человека в глазах государства, в глазах общества, профессия медика является очень почетной. Там же, где индивидуум, отдельная человеческая личность не представляет большой ценности, трудно ожидать хорошего отношения к медицине и медикам, и медицина, как правило, не играет важной роли, не является приоритетом.
 
Там, где люди рассматриваются как одно из средств производства, медицина, организованная для них, преследует цель не удовлетворить их потребности как индивидуумов, как отдельных людей, а скорее воздать им, в соответствии с их вкладом в общественное производство. И можно сказать, что в таких условиях от медиков ожидается, что они будут действовать в интересах не отдельного пациента, а скорее представлять интересы государства. Поэтому трудно ожидать, что в таком обществе, в таких условиях пациент будет испытывать какое-то особое доверие к своему лечащему врачу. И оценка труда врача в таком обществе будет происходить, не исходя из того, как хорошо удовлетворяются нужды пациентов и насколько квалифицированно оказываются медицинские услуги конкретному пациенту, а скорее, насколько хорошо выполняются функции, предписанные государством и Правительством. В такой ситуации у рядовых граждан, пациентов достаточно мало причин быть благодарными врачам и отдавать им должное.
 
В свободном же обществе складываются особые, неповторимые отношения между врачом и пациентом. Врач просто обязан в качестве основного мотива своей деятельности руководствоваться интересами пациента и действовать на благо пациента. А пациент должен быть убежден, пациент должен верить и считать, что врач действует исключительно исходя из его интересов. Такие отношения "врач-пациент" являются залогом успешной профессиональной деятельности и представляют ее основное содержание.
 
Однако такие профессиональные отношения невозможны, если врач не обладает всей полнотой знаний и практическими навыками. Точно так же такие отношения не могут сложиться, если люди, профессионально занимающиеся медициной, по своим человеческим качествам, в отношении к работе, к пациентам далеки от высоких требований. Вот почему и в свободном обществе необходимо оценивать качество труда врача, необходимо оценивать его работу.
 
Кто же может проводить аттестацию или оценку для того, чтобы гарантировать, что оказываемые медицинские услуги, оказываемая медицинская помощь должного качества?
 
В такой оценке могут принимать участие отдельные пациенты или группы пациентов, граждане свободного общества. Но люди без медицинской подготовки, без медицинского образования не обладают нужной суммой знаний и практических навыков для того, чтобы профессионально произвести оценку труда врача. В свободном обществе государство отвечает перед своими гражданами и отчитывается перед ними за качество работы врачей, за ту медицинскую помощь, которую получают граждане. Но и государство само по себе не обладает ни теоретическими, ни практическими знаниями, необходимыми для качественной оценки. Те лица, которые были избраны в руководящие органы (государственные служащие), или те, кто получил назначение для того, чтобы выполнять решения Правительства, не могут голосовать и решать, кому доверить медицинскую практику, а кого лишить этого нрава. В такой ситуации, как представители общественности - рядовые граждане, так и государство легко могут быть введены в заблуждение теми врачами, которые обещают чудеса и у которых очень хороший, бойкий язык.
 
Только профессионалы от медицины, только врачи обладают необходимыми знаниями и практическими навыками для того, чтобы оценивать труд своих коллег - врачей. Это очень большая ответственность. И этого можно достичь только в профессии, которая зарекомендовала себя как отвечающая очень высоким этическим требованиям к своим работникам и служением идеям членам общества. Методы проведения такой оценки и ее критерии должны быть открытыми для рядовых граждан, а принципы, которыми следует руководствоваться для оценки должны быть понятны широкой общественности.
 
Результаты оценки также должны быть открыты для широкой публики. Однако это не исключает,  в  отдельных случаях, достаточно  закрытых дискуссий и  обсуждения  отдельных вопросов в узком кругу специалистов (но для этого требуется исчерпывающая информация для ­определения круга таких дискуссий).
 
Для получения достоверной и исчерпывающей информации и принятия решения, необходимо соблюдение некоторых норм. Оценка деятельности врача предполагает предоставление необходимой информации, способствующей оценке работы какого-либо врача, пациентами и коллегами-врачами. Однако, трудно ожидать, что такая информация будет исчерпывающей, искренней и полной, если открывшиеся сведения станут достоянием соседей и близких. И добиться такого сочетания публичной ответственности, подотчетности и, в то же время, некоторой конфиденциальности и закрытого обсуждения очень сложно. Многие говорят, что доверить врачам оценивать деятельность других врачей - это то же самое, что поставить лисицу сторожить курятник. Но поступить по-другому - это означает привлечь к этому процессу непрофессионалов, тех, кто не обладает необходимыми знаниями. Те врачи, которые привлекаются к процессу аттестации и оценки других врачей, должны соответствовать высочайшим нормам этики, демонстрировать высочайшие моральные качества и профессионализм. Они должны быть выдвинуты или выбраны другими врачами, убежденными в их компетентности и честности. И это отнюдь не конкурс на самого популярного врача, не просто признание популярности какого-нибудь лица. И здесь неуместны застенчивость и осторожность. Каждое решение должно приниматься с позиций профессионализма. Все решения должны приниматься только в интересах пациента. И никто и ничто не должно отвлекать от этой цели. Надо сказать, что эти решения не экономические, а скорее, определения качества.
 
Для достижения этой цели в США существует несколько уровней оценки (аттестации). Это необходимо, чтобы гарантировать соответствие врачей своему назначению и высокому уровню компетентности.
 
Мы не можем сказать, что наша система безупречна. Мы ошибались и ошибаемся. Но мы надеемся, что за 150 лет прогрессивной работы нам удалось создать систему, которая служит на благо граждан, на благо пациентов и, в то же время, является справедливой по отношению к отдельному врачу. Этот процесс динамичный. По мере необходимости в него вносятся различные изменения, которые вызваны как прогрессом медицинской науки, так и новыми требованиями подотчетности, продиктованными временем.
 
Государство не участвует в процессе оценки и не контролирует его. Но оно должно быть удовлетворено, результатами этого процесса и согласиться с тем, что он отвечает интересам граждан. И здесь мы наблюдаем пример настоящего партнерства между медициной и государством в области охраны и удовлетворения прав пациентов и работы на их благо. Хотя я вынужден признать, что в США периодически возникают политические аспекты, которые, естественно, осложняют это партнерство и вызывают различные дискуссии. Но мы, по-прежнему, сохраняем обоюдную ответственность медицины и государства.
 
Надо сказать, что процесс аттестации или оценки врачей в США не имеет никакого отношения к попыткам ограничить численность врачей вообще или по отдельным специальностям. Это очень важные вопросы. И отсутствие планирования но этим вопросам в США уже серьезно отразилось на состоянии медицинской практики. Тем не менее, оценка деятельности врачей, медицинских ВУЗов и учреждений, которые проводят подготовку и образование врачей, проводится по объективным стандартам. Эти стандарты именно объективные, а не направленные на то, чтобы продвинуть или, наоборот, "поставить барьеры" определенному количеству врачей.
 
В настоящее время количество врачей и их специализация определяется свободой выбора. Естественно, этот выбор во многом регулируется рыночными отношениями и потребностями рынка. И, кроме того, во многом зависит от наличия субсидий или материальных стимулов, которые могут быть предложены врачам, целым институтам или клиникам для достижения определенных результатов, например для развития здравоохранения в глубинке, далеко от больших городов.
 
Оценка профессиональной деятельности врача происходит по объективным стандартам и не имеет ничего общего с какими-то соображениями конъюнктуры или экономики. Если врач отвечает предъявляемым требованиям и объективным критериям, вопрос о потребности или необходимости в специалистах просто не задается. Точно так же не предусмотрено никаких поблажек, никакого снижения или смягчения требований (стандарта), для того, чтобы поощрить деятельность специалистов в каких-то сельских районах или там, где медицинское обслуживание развито слабо и где потребность в специалистах, гораздо выше, чем в городе. Для каждого уровня образования существует только один утвержденный стандарт.
 
Еще одна маленькая деталь, прежде чем я конкретно расскажу о процессе сертификации и лицензирования врачей: надо сказать, что процесс оценки или аттестации врачей в США никак не связан с оценкой в других медицинских профессиях, например сестринском деле или физиотерапии. У них имеются свои стандарты и своя система оценки и аттестации, похожая на систему оценки врачей, но проходящая совершенно независимо и под собственным руководством.. Мы прекрасно понимаем, что скоординировать и как-то унифицировать требования к различным медицинским профессиям было бы большим плюсом, но в настоящее время этот вопрос пока серьезно не рассматривался.
 
В игре, например в бейсболе, или при любой другой игре в мяч, всегда существуют две стороны. Одна сторона подает мяч. В данном случае это учреждения, обеспечивающие подготовку и обучение студентов. И сторона, принимающая мяч. В данном случае это учащиеся или студенты. Вот почему в США происходит оценка как образовательных учреждений, медицинских институтов и программ ординатуры, так и тех, кто проходит это обучение, то есть студентов.
 
Прежде всего я хотел бы остановиться на оценке высшей медицинской школы. Студенты поступают в один из 125 медицинских институтов или высших медицинских школ после 16 лет предварительного образования. Прежде чем студенты, учащиеся смогут приступить к изучению собственно медицины, они должны закончить 4-летний курс обучения в колледже или в университете и получить степень бакалавра. Высшие медицинские учреждения могут быть как частными, которые управляются некоммерческими организациями, так и государственными, которые действуют на территории отдельных штатов.
 
Образование во всех медицинских высших учебных заведениях платное, в частных школах, обычно более дорогое, чем в государственных.
 
Пока студенты обучаются, им не предлагается никакой поддержки, никаких средств на расходы в процессе обучения. Однако у них есть возможность получить частные или государственные стипендии, если они их заслужат, и взять кредит на обучение. В среднем, каждый студент-медик после получения медицинского образования имеет долг в размере 70 тысяч американских долларов. Это очень серьезная проблема для США.
 
Кроме того в США существует крупная общеамериканская или федеральная высшая медицинская школа, которая готовит военных медиков.
 
Прием в медицинские школы производится только по конкурсу, на основании оценок, полученных при предыдущем обучении, результатов одного стандартного теста и ряда других соображений, например, набора дисциплин, которые изучались в предыдущем учебном заведении, штата проживания и даже жизненного опыта, то есть всего того, что может оказать влияние на состав медицинских работников в будущем.
 
Учебный план медицинских высших школ рассчитан на 4 года. Это два года базовой общенаучной подготовки, а затем два года с включением практики и с постепенно увеличивающейся ответственностью за пациента. В некоторых институтах уже в первые два года обучения проводятся вводные установочные курсы, которые готовят студентов непосредственно к работе с пациентом.
 
По окончании 4-х лет, если студент успешно прошел все испытания и отвечает всем требованиям медицинской школы, он получает звание дипломированного врача (Doctor of medicine, the MD).
 
Все медицинские учебные заведения добровольно подвергаются тому же процессу оценки, то есть буквально они сдают экзамены для того, чтобы получить аккредитацию их программ получения звания врача. При этом изучаются учебные планы и сама система подготовки дипломированных врачей. Я говорю, что этот процесс добровольный, потому что никто не сказал, что без получения такой аккредитации нельзя открыть медицинский институт или нельзя, чтобы действовала какая-то медицинская школа. Но надо сказать, что у выпускников таких неаккредитованных институтов очень незавидная участь. Прежде всего, они не могут получить лицензию, они не будут допущены к обучению по специализации, не будут допущены в ординатуру, которая обычно предполагается после окончания медицинского института, и учащиеся неаккредитованных ВУЗов не могут рассчитывать ни на какие программы финансовой поддержки, которую могут получить студенты в аккредитованных ВУЗах. Если предлагаются новые программы подготовки врачей, они должны отвечать тем же требованиям и стандартам, что и действующие программы.
 
Аккредитация или проверка учебных заведений проводится добровольной организацией - Объединенным комитетом по медицинскому образованию. Участие экзаменаторов в комитете и его финансирование производятся в равной степени АМА, выдвигающей в него практикующих врачей, и администрацией медицинской школы. Кроме того, в такой объединенный комитет входят также представители общественности, не связанные с медициной и студенты-медики. Этот комитет определяет стандарты или правила деятельности для медицинской школы.
Оценка работы медицинского высшего учебного заведения проводится путем исследования, предполагающего два этапа проверки. С одной стороны, письменное анкетирование или письменный опрос об их деятельности, а с другой стороны, выезд на места врачей, назначенных Комитетом и проверка уже самого учреждения.
 
Кроме того, проводятся публичные слушания, для того, чтобы общественность была полностью в курсе, а также созданы условия, при которых студенты-медики могут информировать членов Комитета о том, как они учатся, какие условия в этом учебном заведении.
 
Существует три результата проверки, то есть учебное заведение может пройти аттестацию, может не пройти или пройти условно. Любая ложная или недостоверная информация, представленная Комитету, автоматически означает, что медицинская школа теряет свою аккредитацию, а ее выпускники не будут иметь права заниматься медицинской практикой.
 
Любые обстоятельства, любые изменения ситуации в медицинских учебных заведениях или в учебном плане, которые происходят в период между инспекциями, проводимыми один раз в три года или семь лет - это зависит от уровня медицинского учебного заведения, должны доводиться до сведения Комитета и могут послужить основанием для незапланированной внеочередной проверки. Все результаты проверки публикуются и открыты для обсуждения. Если школа прошла аккредитацию условно, об этом сообщается и студентам и абитуриентам.
 
Я хотел бы подчеркнуть вклад Американской медицинской ассоциации и ее роль в этом процессе. Врачи США принимают участие в оценке или в аттестации медицинских институтов через Американскую медицинскую ассоциацию. И надо сказать, что существует жестокая конкуренция и соперничество за право войти в состав Комитета потому, что это огромная честь.
 
Интересно заметить, что те же Комитеты оценивают медицинские институты в Канаде, но при участии канадских врачей, которые принимают участие в оценке своих институтов.
 
По результатам проведенной аттестации или оценки мы отчитываемся перед широкой общественностью при помощи Министерства образования. Объединенный Комитет по медицинскому образованию представляет Правительству отчет о результатах своей работы для публичных слушаний. Если есть какие-то претензии к деятельности Комитета, об этом должно быть заявлено публично или представлено письменное свидетельство. Федеральное Правительство не устанавливает правил по подготовке и обучению врачей, но может выступать с критикой деятельности Комитета по образованию.
 
Я обращаю ваше особое внимание, что Министерство, которое принимает участие в этом процессе - это не Министерство здравоохранения, а Министерство образования.
 
В США существует также вторая ступень медицинского образования - ординатура или последипломное медицинское обучение. Для получения такой подготовки по избранной специальности в США необходим период от 3 до 7 лет, в зависимости от выбранной специальности. Одной из наших специальностей является семейная практика, которая готовит врачей общей практики.
 
Существуют общие правила, по которым оценивается деятельность ординатуры по всем специальностям. И особые правила для каждой конкретной специальности. Например, есть такие общие правила или стандарты, по которым учащийся, обучающийся в ординатуре, не может два раза подряд выходить на ночные дежурства.
 
Программы последипломного обучения или программы ординатуры проверяются другим комитетом - Аккредитационным Советом по последипломному образованию. У лиц, окончивших ординатуру, не прошедшую аккредитацию, время, проведенное в ней, не засчитывается  и они практически не могут получить лицензию или документ, подтверждающий обучение в ординатуре.
 
Аккредитационный Совет по последипломному медицинскому образованию - это частная неправительственная организация, состоящая из участников, представляющих 5 различных организаций. Одной из них является Американская медицинская ассоциация. Другие участники представляют медицинские школы, больницы, объединения врачей-специалистов и организации, проводящие  экзамены  для  получения  сертификата   Совета   по   специальности.   Все  решения принимаются простым голосованием за исключением очень небольшого числа вопросов, где голосование тайное. Как и в других случаях, в комитет входят представители студентов, обучающихся в ординатуре и общественности.
 
Кроме того, могут быть созданы или назначены другие комитеты или комиссии, которые будут помогать этому Совету по аккредитации в его работе. Например, может быть создан отдельный комитет по каждой из 92 специальностей, по которым мы сейчас готовим студентов. Они осуществляют проверку всех образовательных программ в США, число которых в настоящее время приближается к 4700. Американская медицинская ассоциация выдвигает или назначает одного врача-специалиста в каждый из 92 подкомитетов или комиссий. И мы считаем, что это соответствует этическим принципам в медицинской профессии. Это означает, что АМА или врачи в целом несут ответственность за подготовку абсолютно всех специалистов, и не может быть сделано ни одного исключения. Для программ обучения, не прошедших аккредитации, не существует никаких правовых (юридических) препятствий, но ее выпускники не смогут получить лицензию или сертификат специалиста. Этот процесс не подвергается никакому регулированию со стороны государства, все решения в этой области государство передало представителям медицинской профессии.
 
Теперь я перехожу к вопросу лицензирования врачей.
 
Врачи в США получают лицензию на право практики на уровне штата, а не на уровне федерального Правительства. Каждый штат вправе предъявлять особые требования, в том числе и требования к моральному облику и личным качествам врача, однако они должны быть согласованы с унифицированным стандартом. Отказано в выдаче лицензии может быть тем врачам, которые были замешаны в преступлениях или в недобросовестном отношении к пациентам. Но в каждом штате необходимым требованием является, чтобы соискатель лицензии закончил медицинский институт, прошедший аккредитацию по вышеописанной схеме, и прошел подготовку в ординатуре. Когда выдается лицензия на практическую деятельность, в ней нет никаких уточнений по специальности или области деятельности.
 
И, наконец, каждый врач должен сдать экзамен на получение лицензии. Сейчас, по сознательной договоренности, во всех штатах признан Общеамериканский экзамен на получение медицинской лицензии, проводимый негосударственной (частной) организацией, куда входят представители учебных заведений и представители, назначаемые Американской медицинской ассоциацией.
 
Экзамен на получение лицензии состоит из трех частей: общетеоретическая подготовка, клинические дисциплины и практические клинические навыки. Как правило, лицензия, выданная штатом, действует на протяжении двух или трех лет. И в настоящее время нет требований, которые бы подразумевали какой-то этап пересдачи экзаменов. Мы в течение многих лет боролись с этим положением. Но нам пока не удалось добиться экзамена, который бы признавал всех врачей во всех отраслях, по всем специальностям и независимо от того, где они работают. Сейчас нет и общенациональной лицензии. Существует только лицензия на уровне штата.
 
Процесс определения соискателя, который может быть сертифицирован как специалист, будет рассмотрен в нашем втором докладе чуть позже доктором Тимоти Флаерти. Я только хочу еще раз подчеркнуть, что этот процесс добровольный, негосударственный, проводимый частными, некоммерческими организациями.
 
Сегодня я постарался вам кратко изложить то, каким образом происходит оценка или аттестация врачей в США. В каждом случае решение принимается врачами. И практически во всех случаях мнение Американской медицинской ассоциации имеет очень большой вес. И мы считаем это очень важной и очень почетной функцией, мы вносим свой вклад в оценку своих коллег. Делаем мы это во имя престижа нашей профессии и во благо пациента.
 
Я должен сказать, что все врачи, назначенные Американской медицинской ассоциацией для работы в комиссиях, которые принимают участие в аттестациях и проверках - это добровольцы, им не платят за эту дополнительную нагрузку.
 
Возможно, система, существующая в США, не является образцом для подражания, не является чем-то удачным для других стран. И я думаю, что если бы нам можно было начать сначала, наверное, эта система не была бы столь запутанной и сложной. И, конечно же, и система проверки учебных заведений, и система аттестации врачей нуждается в финансировании, для этого требуются средства.
 
В США этот процесс финансируется самими врачами или учебными заведениями. Но это возможно только в той стране, где средний заработок врача значительно превышает средний доход населения. И, наверное, это вряд ли применимо ко многим другим странам.
 
Каким бы ни был уровень сотрудничества врачей и государства, по-настоящему определить уровень компетентности врача могут только врачи-профессионалы. Врачи, действующие абсолютно открыто и отчитывающиеся о своей работе, но действующие на основании признанных стандартов, разработанных с учетом интересов пациента и во благо пациента.
 
Я благодарю за внимание. И с разрешения нашего председательствующего хотел бы ответить на вопросы, если они будут.
 
ВОПРОС:
 
"Можете ли вы дать совет представителям Российской медицинской ассоциации и Министерства здравоохранения как на ваш взгляд лучше было бы распределить полномочия и ответственность в вопросах лицензирования?"
 
ОТВЕТ;
 
Да, я, конечно, могу дать совет, но кто меня послушает?
 
Я думаю, что это равновесие или баланс определяется в процессе переговоров. Но уровень определения профессиональной компетенции и профессиональные вопросы определяются врачами-профессионалами.
 
ВОПРОС:
 
"Если я правильно понял, лицензия выдается на 2 года?"
 
ОТВЕТ:
 
То есть через каждые 2-3 года подается заявка на продление лицензии. Если в компетентности и добросовестности врача нет сомнений, не поступало никаких жалоб, нет никаких сигналов, то, как правило, она продлевается без экзаменов. Мы не представляем, каким образом можно провести экзамен 700 тысяч соискателей, которые действуют в разных местах и в разных областях медицины.
 
ВОПРОС:
 
"Решала ли Американская медицинская ассоциация вопрос содержания и роста стоимости медицинской помощи?"
 
ОТВЕТ:
 
Если я правильно понял, ваш вопрос касается участия АМА в сдерживании расходов? (Да.)
 
Мы очень серьезно работаем как с пациентами, так и с Правительством. И мы пытаемся убедить Правительство в том, что не стоит обещать всё и всем. Нам не всегда удается добиться успехов. И, кроме того, мы очень серьезно работаем в той области медицины, которая называется "медицина осознанных доказательств". Для того, чтобы предоставить врачам информацию о том, что оказалось неэффективным, недейственным, мы пытаемся обеспечить непрерывное обучение врачей, чтобы они знали и усваивали те методы, которые хорошо себя зарекомендовали и оказываются действенными.
 
Сейчас бурно развивается наука, происходят демографические изменения и происходит старение населения. Поэтому все, чего мы можем добиться - это несколько замедлить увеличения расходов, темпов роста. Но мы не можем повлиять на увеличение расходов вообще, в целом. Если у вас будут какие-то соображения или предложения, мы с радостью их примем и используем.
 
ВОПРОС:
 
"Чуть-чуть подробнее, если возможно, об экзамене клинической и практической части. Как он проводится? Какие критерии?"
 
ОТВЕТ:
 
Все экзамены разрабатываются комитетами, куда входят представители основных профессий и представители основных наук. Обязательно проведение их частной организацией, но он (экзамен) признается государством. Экзамен по общей подготовке или по общим дисциплинам охватывает учебный план первых двух лет обучения в медицинских вузах США (это основные науки - такие, как фармакология, физиология и другие общие дисциплины). Вторая часть экзамена прямо соотносится с последними двумя годами обучения в медицинском ВУЗе. Это уже более специальные направления, более специальные области такие, как акушерство, хирургия, педиатрия и другие специальности. Третья часть экзамена принимается после того, как после окончания ВУЗа хотя бы один год был проведен в ординатуре. Это рассмотрение конкретной проблемы, конкретная  постановка  вопроса  (представляется конкретный  случай,  конкретный пациент и предлагаются на выбор различные формы лечения, различные мероприятия, которые может выбрать врач). То есть, вначале, в первых двух частях экзамена, речь идет только о фактах, а-третья часть уже подразумевает не только сумму знаний, по и способности соискателя выносить суждение, принимать какие-то решения и анализировать.
 
ВОПРОС:
 
"Хотелось, чтобы Вы уточнили мысль о том, что действительно существует разграничение практики в отношении аттестации врачей между Министерством здравоохранения и Американской медицинской ассоциацией, которая этим занимается. Действительно ли существует разделение? Это совершенно однозначно, что только Ассоциация занимается аттестацией?"
 
ОТВЕТ:
 
Согласно Конституции Соединенных Штатов, выдача лицензий - это прерогатива государства на уровне Правительства штата. И считается, что такие важные документы должны выдаваться официальными органами, которые несут ответственность перед обществом. Поэтому выдача лицензий в таких важных областях, как здравоохранение и других происходит на уровне государства.
 
В каждом штате происходит назначение Медицинского Совета. Как правило, такой Совет назначается губернатором штата, в состав которого входят врачи и, в меньшей степени, представители общественности - обыкновенные граждане. Врачи, входящие в Совет, выдвигаются региональными отделениями Американской медицинской ассоциации. Например, в Ленинградской области в таком Совете могли бы принять участие представители Петербургского отделения Российской медицинской ассоциации и области. Но, уточню, выдача лицензии - это государственное дело. Однако свою точку зрения, мнение или суждение об уровне профессиональной подготовки и соответствия требованиям выносят профессионалы, выносят врачи.
 
ВОПРОС:
 
"Платят ли врачи за аттестацию?"
 
ОТВЕТ:
 
Да, врачи платят за то, чтобы пройти аккредитацию. Для того, чтобы пройти экзамен на получение или подтверждение лицензии каждые три года, я должен заплатить 350 долларов. За каждую часть экзамена студент платит 100 долларов.
 
Сегодня во второй половине дня доктор Флаерти расскажет вам о получении сертификата специалиста, и там уже экзамен стоит от 500 до 2 тысяч долларов. Но я хочу сказать, что это вряд ли применимо в любой стране, где врачи получают небольшую зарплату и тем более нерегулярно.
 
ВОПРОС:
 
"Прозвучало такое выражение, что лицензирование - это процесс добровольный, если я правильно понял. Тогда чем занимаются врачи, которые не получили лицензии или не пожелали ее получить?"
 
ОТВЕТ:
 
Правильно переформулировать вопрос можно так: "обязаны ли врачи получать лицензию?"
 
С одной стороны - нет; но, с другой стороны, без лицензии они не могут заниматься практикой. Они не могут стать профессорами, если захотят.
 
ВОПРОС:
 
"Много российских врачей уехали в Америку. Смогли ли они адаптироваться к вашей системе? Быстро ли они проходят лицензирование? И как лично вы оцениваете их профессиональную подготовку?"
 
ОТВЕТ:
 
25 % всех лицензированных врачей в США - это выходцы из других стран. 25% всех врачей, которые проходят специализированную подготовку по специальностям, также представители других стран. Но прежде чем они смогут приступить к обучению в США, они должны сдать первую и вторую части лицензионного экзамена. И, кроме того, пройти специальный тест на знание английского языка. Затем они должны найти то учебное заведение, которое согласилось бы их принять. В прошлом году 24 тысячи представителей из других стран выразили желание продолжать обучение в США, из них 6 тысяч успешно прошли все испытания.
 
Некоторые из этих врачей действительно преуспевают, занимают очень хорошие должности, они пользуются уважением и признанием и, как правило, уже закончили обучение. Но должен сказать, что если приехать в США решит любой молодой выпускник из любого города России, то ему предстоят очень большие сложности и для него пройти все этапы будет необыкновенно трудно. Но надо заметить, что к любому врачу, прошедшему все этапы и признанному лицензированным специалистом или врачом, к нему не будет применяться никаких ограничений и никакой дискриминации в вопросах оплаты труда.
 
ВОПРОС:
 
"Кому платят за аттестацию?"
 
ОТВЕТ:
 
Дело в том, что сами ВУЗы никому не платят. За них все счета оплачивает Американская медицинская ассоциация.
 
4200 ординатур платят в тот комитет или ту комиссию, которая проводит аттестацию, которая экзаменует. Точно так же врачи, которые впервые получают лицензию или хотят продлить лицензию, каждый раз платят той организации, которая проводит аттестацию. То есть подразумевается, что это некоммерческая деятельность.
 
* * *
 
Г.Г. КРИВОШЕЕВ - директор социальных программ Российской медицинской ассоциации
 
СТАНДАРТЫ И СЕРТИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ В РЕГУЛИРОВАНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ
 
Уважаемые коллеги!
 
Тридцать с небольшим лет назад, совсем молодым аспирантом я приехал в этот город, и с тех пор я люблю этот город, я им очарован и рад тому обстоятельству, что этот, наверное, самый главный доклад в моей жизни я делаю здесь.
 
Сегодня мы обсуждаем чрезвычайно важную проблему стандартизации, сертификации, регулирования профессиональной деятельности и у всех нас масса вопросов.
 
(Слайд) Казалось бы, что нужно придумывать, когда в нашу жизнь прочно вошли понятия. "стандарт", "сертификация", "аккредитация", "лицензирование" и т.д. И для чего и что нужно стандартизировать? И почему?
 
Если говорить по большому счету, то для нас это не путь в неизведанное, чего мы раньше никогда не проходили. Для нас это возвращение на нормальный цивилизованный путь развития и работы медицинского сообщества. Мы помним, что до 1917 года существовали в России врачебные списки. И включение в эти врачебные списки означало право врача на профессиональную деятельность. Мы просто должны вернуться на нормальный путь развития и принять на вооружение современный оптимизированный механизм.
 
Я с глубоким интересом выслушал доклад коллеги доктора Скотти о системе, которая существует в США. Эта система нам достаточно хорошо известна. В ней очень много достоинств, есть и недостатки. На наш взгляд, существующая европейская система сертификации и лицензирования, которая была внедрена значительно позже и потребовала 10 лет очень напряженного труда и дала возможность европейским врачам перемещаться из страны в страну, вне зависимости от того, где они получили образование, имеет целый ряд преимуществ.
 
Сегодня мы должны взглянуть на врача, на его деятельность по-иному и не так плоско, как мы привыкли это делать.
 
(Слайд) Как правило, нас мало интересовала собственно деятельность врача. Интересовал врач. Поэтому мы обращались к статистике, дидактике, социологии, политологии. Но они, к сожалению, не показывали нам врача во всем его многообразии и во всей его многомерности. Так вот, возможность и необходимость посмотреть объемно на врача и его деятельность - это та задача, которая стоит перед нами.
 
(Слайд) Мы как-то забываем или считаем само собой разумеющимся или вообще неважным, что для врача его профессиональная деятельность - это главная, единственная и, как правило, его основная экономическая деятельность. И что в этой его экономической деятельности врач взаимодействует с окружающей его средой, с многообразным миром, который и делает его таким многоплановым, каков он есть. Мы забываем, что врач - человек и, поэтому, он существо не пассивное. Он рассчитывает, он оценивает, он взвешивает, он хочет и должен делать выбор Врач действует и отвечает. Он хочет понимать, он хочет предвидеть, потому что живет во времени.
 
(Слайд) Практикующий врач всегда субъект экономического отношения. И для того, чтобы реализовать свои права субъекта экономического отношения, врачи объединяются во врачебные сообщества. Что же объединяет нас во врачебные сообщества? Во-первых, общность единства, предшествующая нашей профессиональной деятельности по получению квалификации. Все мы знаем, какой это большой и тяжкий труд. Во-вторых - это наша текущая врачебная деятельность. Она объединяет, сближает, сплачивает. В третьих, мы имеем общий или близкий экономический статус. В каждой стране он свой, но он для нас единый и общий. У всех нас определенный, достаточно высокий культурный уровень, высокий уровень культурных запросов и потребностей. Все это объединяет нас в сообщество. Сообщество старается защищать каждого врача, потому что сообществом это делать легче. Такова задача ассоциаций, в том числе и Российской медицинской ассоциации.
 
Надо сказать, что медицинские ассоциации по своему характеру являются чрезвычайно устойчивыми, стабильными системами и их профессиональные интересы, особенности их функционирования как раз и требуют их участия прежде всего в вопросах регулирования профессиональной деятельности.
 
Регулирование профессиональной деятельности достаточно емкое и объемное понятие, вернее сказать - процесс, который начинается от прогнозирования потребности врача и кончается всеми нюансами регулирования и допуска врача к тому или иному виду деятельности. Но сегодня охватить это все в одном выступлении невозможно. И мы поставили перед собой задачу остановиться только на двух проблемах - на проблемах стандартизации и сертификации.
 
(Слайд) Приняв в свои ряды нового члена, медицинские сообщества несут за него ответственность, ответственность за его профессиональную деятельность и за его морально-этический уровень. По-другому и быть не может потому, что врач выступает на рынке труда как собственник специфического интеллектуального продукта. Что это за продукт? Давайте исследуем эту проблему.
 
Нам понятно, что главный, оплачиваемый обществом интеллектуальный продукт врача - это собственно медицинская услуга. Этот продукт приобретается администрацией медицинских учреждений, гражданами, обществом. Но мы забываем о том, что этот продукт не может быть произведен, если до этого не выполнен и не произведен другой, не менее сложный, но еще более значимый продукт - собственно квалификация врача.
 
(Слайд) Врач, только произведя специфический, очень дорогостоящий и очень сложный интеллектуальный продукт - собственно врачебную квалификацию, получает право на производство собственно медицинской услуги.
 
(Слайд) Без качества профессиональной деятельности нет и не может быть качества собственно медицинской услуги. И квалификация врача - это то его состояние, которое мы должны научиться измерять и оценивать. Измерять количественно и оценивать объективно. Квалификация врача, в конечном итоге - это готовность к самостоятельной профессиональной деятельности по избранной специальности, готовность самостоятельно применять в своей работе традиционные, новые и новейшие медицинские технологии.
 
(Слайд) Общество и медицинские сообщества заинтересованы в том, чтобы регулировать профессиональную деятельность врача, регулировать допуск врача к профессиональной деятельности. Владея квалификацией и получая свободный допуск к производству медицинской услуги, врач, как монополист, не вынуждается обществом, экономической, нормативно-правовой и процедурной средой к наращиванию собственной квалификации, своей профессиональной деятельности и не вынуждается к повышению стоимости медицинских услуг. Только общество и медицинское сообщество регулирует эти процессы, применяя соответствующие технологии, и может ими управлять. Врач же, являясь монополистом, заинтересован прежде всего в стоимости медицинской услуги. Таковы экономические интересы.
 
(Слайд) С другой стороны, если общество не оплачивает или недооплачивает квалификацию, возникает следующая ситуация, когда утрачивается мотивация тратить деньги на поддержание высокой врачебной квалификации. Когда общество не оплачивает или недооплачивает квалификацию врача, создается основа для возникновения и развития теневой экономики в здравоохранении.
 
(Слайд) Проблема регулирования профессиональной деятельности врачей, достаточно емкая, сложная и многомерная проблема. Важно и актуально всё. Но есть два очевидных магистральных направления:
 
1.  Это построение стандарта деятельности одного врача через типизацию видов его деятельности. И на этой основе измерение квалификации посредством процедуры сертификации.
 
2.  Построение стандарта деятельности врачей разных специальностей через типизацию деятельности и построение национальной номенклатуры специальностей.
 
(Слайд) Российская медицинская ассоциация ставит во главу угла профессиональную деятельность врачей, равномерно регулируя процессы профессиональной деятельности, защищая интересы с одной стороны - производителей, с другой стороны - потребителей специфических товаров и услуг, производимых и продаваемых на национальном и межнациональном медицинском рынке.
 
(Слайд) Здесь два стандарта: "Сертификация готовности врача к самостоятельной профессиональной деятельности и измерение квалификации" и "Построение стандарта деятельности и номенклатуры специальностей".
 
(Слайд) Функции специальности.
 
Отношения "врач - пациент" - это всегда очень лично и индивидуально. И очень часто задается вопрос: а как здесь возможно сделать какие-то стандарты? Что тут можно и нужно измерять?
 
Если мы с вами хотим развивать и продолжать традиции российской медицины, которая всегда индивидуально подходила к пациенту, больному, с одной стороны, и, с другой стороны, если мы хотим внедрить современные технологии управления качеством, технологии прогнозирования и получения 100-процентного качества нашей деятельности, мы должны выделить и прописать функции медицинской специальности. Мы эти функции предложили вниманию делегатов  II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей и мне хотелось бы повторить их:
 
-   Аналитическая функция;
 
- Конструирующая функция, так как врач должен сконструировать построение диагноза, уточнение диагноза, оперативное лечение, физиологическую реабилитацию, социальную реабилитацию - все применительно к конкретному больному;
 
-  Психологическая функция. Сегодня нельзя говорить о полноценном враче, если тот не владеет всеми современными технологиями диагностики, лечения, реабилитации;
 
-  Функция коммуникативная - общение в бригаде, общение в группе, общение между специалистами разных специальностей, построение отношений, налаживание партнерских отношений с пациентом, налаживание отношений с родственниками пациента. К сожалению, умению общаться, умению решать чисто коммуникативные задачи мы не научены. Мы начинаем решать их лишь к концу своей профессиональной деятельности и делаем это плохо. А опыт наших коллег, скажем, в той же Канаде еще раз свидетельствует, что одна из главных задач еженедельного тренинга - это тренинг именно по психологическим основам взаимоотношения с пациентом, по психологическим и этическим основам взаимоотношения с коллегами. Это очень важный и существенный компонент.
 
И последняя функция, без которой сегодня немыслима деятельность врача - это функция экономическая. Это не грубый подсчет, сколько это стоит. Но врач всегда должен выбирать, он должен уметь считать. И когда мы начинали внедрять в здравоохранение новый хозяйственный механизм, вы помните, насколько это было трудно и тяжело.
 
(Слайд) Идеология Российской медицинской ассоциации - это обеспечение реального рынка медицинского труда в условиях цивилизованного, свободного, демократического рыночного общества, сохранение, укрепление и развитие лучших традиций российских врачей, сотрудничество и участие в совместном решении многих проблем.
 
Реформирование здравоохранения - это всегда очень сложно и очень благородно. Очень много организаций, стран, различных финансовых компаний, международных финансовых структур сегодня поддерживают реформы в России. Но, к сожалению, они так же, как и Правительство, не видят главного – что реформа начинается с главного действующего лица - с врача, с его положения, с его осознания рынка. До тех пор, пока общество, органы управления здравоохранения, Правительство не увидят во враче равноправного партнера (а о партнерских отношениях говорил предыдущий оратор уважаемый доктор М. Скотти: партнерство - это важная составляющая деятельности в свободном мире), до тех пор будут продолжаться наши проблемы в здравоохранении. Вот отсюда начинаются реформы и наша задача - помочь врачу достойно, цивилизованно вписаться в рыночные отношения, сделать главное - создать базу для успеха реформ.
 
Российской медицинской ассоциацией разработаны необходимые технологии: проведение сертификации, участие в процедурах лицензирования. Есть достаточно проработанная с участием практически всех видных специалистов страны номенклатура специальностей, перечень специальностей. Есть и другие основы для развития и выполнения той миссии, которая самой природой нашей деятельности возложена на российское медицинское сообщество.
 
Мы считаем, что одна из наших неотложных задач - создание квалификационных коллегий врачей, которые регулировали бы профессиональную деятельность врачей в регионе и в центре, не исходя из каких-либо иных побуждений, кроме оценки квалификации коллег. Тогда мы сможем достаточно многое реализовать из того, о чем говорится в различных планах действий, программах и тех концепциях реформ, с которыми выступает уважаемое Министерство здравоохранения Российской Федерации.
 
Благодарю за внимание и готов ответить на вопросы.
ВОПРОС:
 
"Скажите,  пожалуйста,  в условиях реального здравоохранения стандарт диагностики и лечения, по Вашему мнению, что это такое? Наличествующий минимум или наиболее эффективный способ налоговых затрат, или самый эффективный способ диагностики и лечения, не считаясь ни с какими затратами, или некое приемлемое на данной территории договорное условие, или что-нибудь еще? Спасибо".
 
ОТВЕТ:
 
Я как раз хотел изложить, что есть, как говорит классик, стандарты и стандарты. То, о чем говорите Вы - это стандарты медицинской услуги. И здесь будет выступать наш коллега А.И. Вялков. Я полагаю, что этот вопрос адресован к нему.
 
А нас с Вами интересуют стандарты нашей профессиональной деятельности, ибо без достижения стандарта профессиональной деятельности, стандарта квалификации вообще невозможно какое-либо достижение качества любого вида медицинской помощи.
 
ВОПРОС:
 
"В продолжение вопроса коллеги. Я - профессор-кардиолог. Допустим, есть стандарт - повышенное артериальное давление. Есть основные пути снижения этого давления. И есть несколько десятков препаратов, то есть какая-то определенно очерченная группа. Рынок предлагает десятки препаратов. Где стандарт, по Вашему мнению? Как его найти? "
 
ОТВЕТ:
 
Стандарт может быть только один. Если Вы ориентируетесь во всех этих препаратах, знаете, кому, когда и в каком случае назначать каждый из них, значит стандарта профессионального становления в Вашей   квалификации Вы достигли. А если Вы не ориентируетесь в этих препаратах, значит, нет. Кроме того, мы прекрасно знаем, что есть препараты разные по цене и знаем, к какой социальной и возрастной группе принадлежит наш пациент. Очень часто мы вынуждены выписать не тот препарат, который нужен сегодня по заболеванию пациента, а тот препарат, который он смог бы приобрести, исходя из его финансовых возможностей. Но это уже отдельный разговор.
 
* * *
 
А.И.  Вялков - начальник Управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения  РФ
 
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
 
Уважаемые коллеги!
 
Благодарю за предоставленное слово. И сразу бы хотелось отметить, что стандартизация -
 
не ради стандартизации. Это не эфемерное что-то и никому не нужное. Только что доктор Скотти говорил, что стандартизация прежде всего необходима для того, чтобы мы с вами научились понимать, что такое качество работы врача, что, в конечном итоге, приводит к качественно предоставленной медицинской услуге. Что же это такое и как измерить это качество? Как при помощи этих двух составляющих сравнить не только потенциальную готовность врача, как тут хорошо сказал коллега Г.Г.Кривошеев, а еще и сравнить результаты труда одного врача с другим. Но чтобы это делал не начальник, не чиновник - распределитель, а чтобы это делали сами коллеги, и чтобы все зависело не только от имеющихся или потенциальных знаний и т.д. И, самое главное, чтобы общество и пациенты могли оценить и сказать: да, действительно, вы мне предоставили прекрасную медицинскую услугу, после которой я перестал обращаться в медицинские учреждения и стал заниматься только сохранением собственного здоровья. Доктор М. Скотти четко и ясно сказал, что задача государства в формировании качества медицинской помощи заключается прежде всего в том, чтобы обезопасить пациента от некачественной, опасной медицинской помощи.
 
Вторая задача - как сделать это качество более высоким, более доступным и приемлемым для населения. Но она относится, на наш взгляд, к врачебным объединениям, к ассоциациям, к специалистам, то есть именно к тем людям, которые это качество нам предоставляют.
 
Нужно сказать, что в России работа, связанная с поиском методов оценки качества, началась еще в прошлом веке. Как вы знаете, в земской медицине - когда по оценке здоровья отдельных групп населения, которые вел земский врач, пытались оценивать труд этого врача, были введены соответствующие протоколы ведения пациентов в госпиталях. Это было в период до революции. Но затем этот вопрос остановился и стандартизация или поиск решения этого вопроса был надолго отодвинут. И только последние десять лет, когда был разрешен в России и в медицине новый хозяйственный механизм, вы знаете, что сразу стали говорить: да, дали большую свободу в деньгах, но как эти деньги отдать? Просто так? Только за количество пролеченных больных или за количество посещений в поликлинике? Или же за то, как эти больные пролечены?
 
В некоторых территориях Российской Федерации (а их ровно 7) начали проводить работу но наработке каких-то стандартных положений. Прежде всего, стандартные положения в ту пору делались для того, чтобы можно было экономически обсчитать труд врача или среднего медицинского работника. Тогда еще не помышляли, что в основе лежит стоимость - вторичная производная работы медицинского работника. А в первой части лежит то качество, которое первоначально закладывается в предполагаемую медицинскую услугу. Поэтому в территориях проводимая работа носила, как бы, мало обусловленный характер, каждый считал, что собственный стандарт, основанный на достижениях собственных докторов в территории, один из самых лучших, хотя мы знаем, что здравоохранение России по мощности, по силе представляет собой лоскутное одеяло: где-то есть мощные центры, мощные школы, где-то работают действительно на современном уровне, а где-то этого нет. Но, тем не менее, люди работали. И мы отдаем сегодня им дань уважения.
 
Начиная с 1995 г. работа в этом направлении приняла более или менее осмысленный характер, когда Министерство здравоохранения и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования решили вести единую политику, единую стратегию и тактику, приближаясь к той черте, за которой начинается управление качеством  медицинской помощи. И, как вы знаете, в апреле 1996 г. был подготовлен совместный приказ и  утверждены стандарты объема медицинской помощи, которые были разосланы во все территории для того, чтобы люди могли как-то единообразно ориентироваться в этом деле.
 
Большая работа, связанная со стандартизацией и качеством медицинской помощи, изложена в концепции развития здравоохранения и медицинской науки, принятой Правительством РФ. В концепции несколько по-иному заложено представление о качестве и об управлении этим качеством.
 
(Слайд) Посмотрите, до чего сложна система управлениям качеством. Посмотрите, для того, чтобы получить какой-то результат - действует ли это врач, действует ли это медицинское учреждение, для этого, прежде всего, должна быть структурная или ресурсная база.
 
Второе. К этой ресурсной базе должна быть технология, и не просто технология, которая в голове специалиста, а технология, которая имеет соответствующее экспертное заключение специалистов.
 
Дальше. И структура, и технология, и даже получаемый результат основаны на некоторых стандартных положениях.
 
Чем это качество обеспечивается? А это качество обеспечивается, прежде всего, этими же тремя составными частями, то есть ресурсными возможностями, наличием медицинской технологии и наличием предполагаемого результата. Если мы с вами эту технологию будем выполнять в этих условиях, то мы предполагаем получить определенный результат. И оценка качества основывается именно на этих трех составляющих позициях. Это положения, которые предложены ученым в области менеджмента здравоохранения профессором Аведисом Донабедяном. Министерство здравоохранения сегодня взяло эту формулу себе на вооружение. И я попытаюсь определить несколько подходов и объяснить, как мы ведем работу в этом направлении.
 
Вы слышали, что в октябре состоялась совместная коллегия Министерства здравоохранения РФ, Госстандарта и Совета директоров Фондов обязательного медицинского страхования, которые рассмотрели документ "Основные положения стандартизации в здравоохранении РФ". Каковы цели этого документа? Это определило Министерство здравоохранения: Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качества  профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, способствующих решению задач сохранения и улучшения здоровья населения.
 
Основными задачами стандартизации в здравоохранении являются:
 
1.  Нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья граждан в РФ.
 
2. Создание единой системы оценки качественных и экономических показателей
медицинских услуг, установление научно обоснованных требований к их номенклатуре, объему и
качеству.
 
3.  Установление требований к условиям оказания медицинской помощи.
 
4.  Нормативное обеспечение метрологического контроля, который сегодня просто
развалился.
 
5.  Установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских
учреждений, подготовке, аттестации и сертификации специалистов.
 
Основные принципы стандартизации в здравоохранении:
 
1.  Принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования, принятия и введения
в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований
нормативных документов по стандартизации. Это для всех неукоснительное требование.
 
2.  Принцип актуальности - соответствие требований законодательству Российской
Федерации, международным нормативным документам и современным достижениям медицинской
науки и практики.
 
3.  Принцип комплексности - согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой.
 
4.  Принцип согласия - взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации таким образом, чтобы его понимали и знали, зачем он нужен и как вы по этому нормативному документу контролируете или оцениваете меня, а как я оцениваю вас.
 
Прежде чем что-то стандартизировать, надо выбрать объект. Будем говорить о стандартизации как о науке, ибо великий Менделеев говорил, что всякая наука начинается там, где начинается измерение. А чтобы что-то измерять, нужно знать, что измерять. То, что мы собираемся измерять в здравоохранении, носит такое патетическое название "объект стандартизации". Довольно сложное название. Но смысл этого названия заключается в том, что что-то одно без взаимосвязи с другим функционально невозможно стандартизовать. Лучше этим никогда не заниматься. То есть, если мы с вами ведем стандартизацию технологии процесса предоставления медицинской услуги, то, не имея стандарта условий, в которых эта услуга оказывается, это делать невозможно, это профанация. Это важно отметить.
 
Основные объекты стандартизации в здравоохранении, которые мы определяем на сегодня:
 
-   организационные технологии (прежде всего);
 
-   медицинские услуги;
 
-   технология выполнения медицинских услуг;
 
-  техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
 
-  качество медицинских услуг;
 
-  квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала;
 
-  учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования - она тоже должна быть единой;
 
-  информационные технологии - это именно то, что в одинаковой мере должно снимать информацию, на основе которой мы с вами будем строить свои оценочные представления о деятельности учреждения, врача и т.д.
 
-   экономические аспекты здравоохранения - это то, что является для нас фундаментом.
Доктор М. Скотти четко сказал, отвечая на вопросы, куда и зачем деньги платить. Они смотрят: есть 100 долларов и вот на эти 100 долларов должны предоставить медицинскую помощь с одной стороны, а с другой стороны, я, как врач и как организатор здравоохранения, должен сказать: извини, начальник или президент, за 100 долларов я медицинскую помощь не окажу. А почему? И я это доказываю. А мы с вами сегодня пока не имеем этого. Говорим, что надо. А зачем? Начинаем сочинять.
 
На Коллегии Министерство здравоохранения определило "Основные   направления стандартизации  в здравоохранении". Мы не говорим, что это все направления, которые только есть. То есть, эта схема открыта и для других направлений.  Но сегодня, находясь в таком состоянии, когда мы только начали подходить к этим делам, основными направлениями мы считаем:
 
-   стандартизация в сфере медицинских услуг;
 
-  стандартизация в сфере лекарственного обеспечения, поскольку это два взаимосвязанных между собой направления;
 
-  регламентация требований к условиям оказания медицинской помощи;
 
-  регламентация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
 
-  стандартизация в области профессиональной деятельности;
 
-  стандартизация в области информационного обеспечения.
 
Естественно, наиболее сложным объектом стандартизации являются медицинские услуги. Мы попытались дать определение "медицинской услуги". Есть много определений, но пока мы сошлись на одном и его можно взять в работу:
 
Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
 
Медицинские услуги мы попытались квалифицировать по степени сложности.
 
Простая - далее неделимая услуга, выполняемая по формуле "пациент" + "специалист" = "один элемент диагностики или лечения".
 
Сложная - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап диагностики или лечения".
 
Комплексная - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, но тогда, когда эти услуги предоставили, то результатом выполнения предоставления этих медицинских услуг заканчивается определенный этап либо диагностики, либо лечения.
 
По функциональному значению медицинские услуги мы определили, как:
 
-  лечебно-диагностические;
 
-  профилактические;
 
- восстановительно-реабилитационные;
 
-  транспортные - это не просто перевозка больных с использованием службы "скорой
помощи", самолетов санитарной авиации, а это оказание медицинской помощи в процессе
транспортировки;
 
-   санитарно-гигиенические - мероприятия, связанные с карантином, санитарно-
эпидемиологическое обеспечение и надзор.
 
По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:
 
-  помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе и на дому;
 
-  помощь в процессе транспортирования ("скорая медицинская помощь") и госпитальные медицинские услуги.
 
Еще раз хочу повториться, если кто-то собирается критиковать, то схема сделана таким образом, чтобы она была открытой, чтобы она не ломалась, не перечеркивалась, чтобы она могла рационально добавляться по мере расширения пониманий о самой медицинской услуге, об условиях ее предоставления, о технологиях ее оказания.
 
Когда мы говорим о стандартизации в здравоохранении, любой другой отрасли, любой другой деятельности, всегда есть базовый стандарт и с ним функционально связывают функциональный стандарт. Для примера, базовым стандартом является классификатор медицинских услуг. Но, не имея классификатора медицинских услуг, невозможно разрабатывать стандарты материально-технического оснащения, кадрового обеспечения, финансового обеспечения, оказания полной медицинской услуги.
 
И если мы говорим о том, что мы разработали классификаторы и сразу же стали готовить стандарты технологий или процесса предоставления медицинских услуг, то без этого тоже работы нет.
 
Оценив ресурсное состояние, т.е. структуру и ее возможности для оказания медицинской услуги, в ходе этой оценки - этот процесс носит название "сертификат".
 
Доктор Скотти может подумать, что все-таки это не то, но в наших законодательных документах так случилось, что у нас понятие сертификации и аккредитации пока вместе взяты. Мы работаем сейчас над отдельным проектом закона по российскому национальному здравоохранению. И там будет целый раздел отведен специально этим определениям. Мы разведем эти понятия на две части, чтобы было ясно.
 
(Слайд) Базовым стандартом является международная классификация болезней - МКБ-10 с группами пациентов. Группа пациентов - это пациенты, объединенные едиными признаками начального состояния, вхождения в патологию, либо сходными состояниями лечения.
 
Мы смотрим, если есть группы пациентов, то мы с вами можем расписать технологию: профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию и т.д. Просто бессмысленно, если мы не привязали к МКБ-10, не привязали группу пациентов. Начальное состояние разное: у одних - легкое, у других - среднее, у третьих - тяжелое, и ко всем будет совершенно разный подход на этапах лечения и по срокам лечения и т.д.
 
(Слайд) Показатели результатов лечения. Стандарты их подразделяют на:
 
1.  По месту - территориальные, учрежденческие, внутриучрежденческие;
 
2.  По времени - промежуточные, конечные, отдаленные.
А зачем нам это надо знать?
 
На основании получаемых результатов по единому информационному стандарту мы начинаем контролировать ход лечебно-диагностического процесса, хоть своего собственного. Это не для того, чтобы проконтролировать других. Нет. Это больше называется самоконтролем. Он нужен затем, чтобы нам оценить, каким образом заданные технологии, заданные стандарты, услуги мы с вами соблюдаем и выполняем, поскольку любое отхождение от них, естественно, при известном проценте ошибки, будут давать разные результаты. Мы сравниваем, начинаем смотреть, влиять и работать.
 
В заключение, говоря об основных положениях стандартизации, хотелось прежде всего отметить, что уже в течение этого года выполнена большая работа в соответствии с этими положениями. Первое, что касается стандартизации условий предоставления медицинских услуг. Где-то через месяц Министерство здравоохранения завершит работу над классификаторами медицинских услуг. А их сегодня три варианта. И в соответствии с этим классификатором практически уже наработаны стандарты условий предоставления медицинских услуг по основным показателям.
 
Что касается технологии процесса предоставлении медицинских услуг – это трудное и сложное дело. Сегодня в этот процесс вовлечены практически все ведущие научные и клинические центры Российской Федерации. Что мы там разрабатываем? Мы объединили вместе в один документ стандарт обследования, согласно МКБ-10, стандарт лечения, сроки ведения пациентов и ожидаемые результаты. Документ носит название "Модель протокола ведения пациента". Тот документ, по которому сегодня работает весь мир, тот документ, по которому сегодня работают ведущие клинические центры РФ.
 
Могу вам сказать, что в настоящее время в первую очередь оценку проходят полностью наработанные стандарты по фтизиатрии, гастроэнтерологии и онкологии. Завершается работа над стандартами в неврологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, которые будут переданы врачам на их заключение.
 
Нужно сказать, что работа ведется, помимо Москвы, в Санкт-Петербурге, в Кемеровской области, в Краснодарском крае, Самарской области и др., то есть там, где есть ведущие школы - центры, эта работа продолжается.
 
И в соответствии с основными положениями, которые были приняты Коллегией Министерства здравоохранения РФ, сказано, что мы работу по введению этих основных положений стандартизации должны завершить в два этапа.
 
Первый этап - нынешний год и следующий год. В течение этого года мы должны создать к 1-му кварталу 1998 года конкретную государственную программу стандартизации в здравоохранении.
 
Второй этап - на основе этой программы мы должны завершить, в основном, работы по принятию нормативных документов, связанных с разработкой и введением протоколов ведения пациентов. И в целом эту всю громадную работу завершить к началу следующего столетия.
 
И тогда мы с вами выйдем на такой уровень.
 
(Слайд) Здесь все сразу становится понятным. Имея классификатор медицинских услуг и стандарты условий их предоставления, мы имеем возможность в полной мере проводить сертификацию медицинской деятельности на основе МКБ-10, имея стандартную технологию медицинских услуг, мы с вами имеем право в полном объеме ввести лицензирование. Имея наработанные стандартные показатели оценки деятельности труда как медработников, так и самих медицинских учреждений, мы можем с вами все вместе осуществлять работу по контролю, самоконтролю получаемого качества медицинской помощи. Спасибо за внимание.
 
ВОПРОС:
 
"Я хочу поблагодарить за этот логичный, на мой взгляд, доклад. Конкретный вопрос по стандартизации. Вы закладываете нормы. Они будут введены в экономические стандарты? "
 
ОТВЕТ:
 
Нет. Это прежде всего профессиональная нагрузка.
 
ВОПРОС:
 
"Какая связь со сроком лечения? "
 
ОТВЕТ:
 
Очень прямая, ибо это время определяет специалист, имеющий опыт и знающий, что он может. Мы с вами говорим о стандарте, о протоколе - это нормативный документ.
 
ВОПРОС:
 
"Как предполагается обсчет стоимости лечения? "
 
ОТВЕТ:
 
Прямой обсчет стоимости.
 
ВОПРОС:
 
"Хотел бы вернуться к вопросу о сущности стандартизации, а не о внешних ее проявлениях и организационной стороне. И хотел бы получить ответ на вопрос, который я повторю: что кладется в основу лечебно-диагностического стандарта? Приличествующий минимум диагностики лечения, наиболее эффективная диагностика лечения, в которую заложены затраты или наиболее эффективная диагностика лечения, не считаясь ни с какими затратами, ни с какими другими обстоятельствами? "
 
ОТВЕТ:
 
Мы посмотрели схему - стандарты, условия (также и в Соединенных Штатах – доктор Скотти подтвердит). Условия прежде всего должны соответствовать безопасности оказываемой медицинской помощи - это первая заповедь. Помощь должна быть безопасна для здоровья пациента и для персонала.
 
По идеологии стандарты и  условия  закладываются  в  соответствии с действующей и утвержденной государством программой государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи. Проект такой программы мы сделали. В Екатеринбурге, на совещании, обсудили детально. Через неделю представляем в Правительство на утверждение. Эта программа - следующая тема нашей встречи. Когда пройдет встреча но управлению качеством, там программа государственных гарантий будет тем документом, который мы рассмотрим. А что такое государственные гарантии? Государственные гарантии исходят из того, что государство гарантирует оказание человеку безопасной медицинской помощи.
 
А что касается технологии, как делать - здесь экономический обсчет идет уже с точки зрения мнения специалиста. Как специалист скажет, так государство и должно выдерживать свои экономические стандарты.
 
 * * *
 
Н.И. НАГЛЫЙ – руководитель Мурманского регионального отделения РМА
 
Добрый день, уважаемые коллеги!
 
Говоря о лицензировании медицинской деятельности и роли профессиональных медицинских ассоциаций, необходимо решать вопрос о разведении вопросов лицензирования и аккредитации. Как вы сегодня слышали, наши американские коллеги именно об этом и говорили. Лицензирование - это государственное разрешение на оказание медицинской помощи лечебными учреждениями различных форм собственности, а аккредитация - это получение тем или иным учреждением права, в большей мере "престижно-морального" характера, от своих же коллег по медицинскому сословию. Лицензия для всех лечебно-профилактических учреждений обязательна, а аккредитация нет. Необходимо создавать условия, чтобы быть не аккредитованным стало не выгодно. И если не будет управляемой конкуренции между лечебными учреждениями, то и сама аккредитация становится профанацией.
 
Второе. Сегодня во многих регионах лицензируют даже от количества коек, что приводит не к вводу в действие стационарозамещающих технологий, то есть более дешевых, а прямо наоборот. В одном из регионов России начмед передала мне слова своего регионального руководителя бюро по лицензированию и аккредитации: - Я не пролицензирую ваше гинекологическое отделение, в нем всего тридцать коек. Лицензировать надо не количество коек, а то, что могут медики предложить. На тридцати койках грамотные специалисты сделают больше, чем слабые на пятидесяти. Этот вопрос требует своего переосмысления, тем более, что пора пересматривать функциональную роль и наличие самого числа заведующих отделениями в лечебно-профилактических учреждениях. Количество же коек в отделениях явно будет снижаться, где-то происходит их объединение, и лицензии получать будет все труднее, если исходить из постулата: лицензировать только при таком-то количестве коек. И вот здесь Российская медицинская ассоциация должна стать па защиту и руководителей лечебно-профилактических учреждений, и медработников в целом.
 
О финансировании процесса лицензирования.
 
Не пора ли нам прекратить брать столь большие средства за сам факт лицензирования? Государственному чиновнику, работающему в Бюро по лицензированию и аккредитации, сегодня просто выгодно относиться к этому предвзято. Зарплата работникам по лицензированию должна оплачиваться в регионе из средств регионального бюджета, а не из средств ЛПУ. И все это должно быть заложено в стоимость региональной программы ОМС, как один из факторов так называемой «страховой нагрузки». Приведу пример непомерных платежей: аптека в поселке Ловозеро Мурманской области, где в штате работают четыре сотрудника, включая санитарку, - 4 миллиона рублей за лицензирование. Ведь эти 4 миллиона будут заложены этой карликовой аптекой в стоимость фармпрепаратов. Образуется порочный круг.
 
Еще об одном аспекте. При лицензировании ЛПУ, на предварительном этапе, имеется цепочка экспертов, которые привлекаются, как правило, из ведущих ЛПУ региона. В условиях зарождающейся конкуренции между ЛПУ имеет место лоббирование интересов ЛПУ, где работают вышеназванные эксперты. Периферия начала страдать от этого. Специалисты областных и краевых больниц начинают лоббировать их интересы и мешают получать более высокий уровень разрешения для периферийных больниц. Районные больницы стали от этого страдать. Жизнь это подтверждает.
 
Очевидно, одним из путей возможного решения данной проблемы, при отказе эксперта в лицензировании того или иного вида работы для конкретного ЛПУ, может стать практика проведения такого решения через соответствующую секцию регионального отделения Российской медицинской ассоциации, с мотивировкой отказа и правом гласного объяснения со стороны отказного ЛПУ. Я обсуждал этот вопрос с нашими лицензионщиками и они именно за такой подход к решению вопроса.
 
К сожалению, до настоящего времени, не утверждено положение о лицензировании фармацевтической деятельности, как составной части постановления Правительства № 1418 за 1994 год (от 24.12.94 г.) "О лицензировании отдельных видов деятельности". Проект готовящегося положения в регионы, во всяком случае в Мурманскую область, не поступал. Имеется скудная информация, что проект положения разработан, но еще пока не утвержден, но это конфиденциальная информация из НИИ фармации.
 
Несколько месяцев назад разработан проект Правил проведения сертификации медицинской деятельности, однако вопрос его утверждения явно затянулся и  сегодня,  по существу, отсутствует механизм выдачи сертификата на медицинскую деятельность.
Постановление Правительства № 350 за 1996 год "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности" не определяет, к сожалению, юридический статус лицензионных органов в здравоохранении, источник их финансирования, за счет каких средств он обязан осуществлять предупредительный контроль перед выдачей сертификата и лицензии на медицинскую деятельность. Пункт 4.ж указанного постановления не несет никакой правовой нагрузки, так как конкретно не определяет, какие заключения надзорных органов должен представлять соискатель лицензии.
 
На основании статьи 57 "Основ законодательства об охране здоровья граждан", лицензионные органы обязаны рассматривать заявления и принимать решения о выдаче лицензии лицам, занимающимся народной медициной (целительством). Минздрав России письмом № 16-4/143 за 1994 год уведомил региональные бюро по лицензированию, что во втором квартале 1994 года будет утверждено положение о лицензировании нетрадиционной медицинской деятельности, в котором будет отражен порядок выдачи диплома целителя. Однако до настоящего времени форма указанного документа не утверждена, а порядок его выдачи не определен. И не потому ли у нас столь много различных целителей, магов и им подобных.
 
Приказом еще Минздравмедпрома России № 306 за 1996 год "О внедрении единой автоматизированной программы по сертификации и лицензированию медицинской деятельности" утверждены Программа и Методические рекомендации по ее использованию. Обучение специалистов для работы с программами и ее приобретение осуществляется на договорной основе. Интересно, за счет каких средств, кем и в какое время осуществлялась постановка и само написание текста этой программы? Общая сумма расходов на эти цели составит для лицензионного органа Мурманской области около 20 миллионов рублей. Мы считаем, что Министерство здравоохранения России должно обеспечивать на бесплатной основе лицензионные органы субъектов Российской Федерации этими специализированными компьютерными программами. Получается, что организационно-методическое руководство по вопросам лицензирования медицинской деятельности, возложенное приказом № 148 за 1996 год на Управление организации медицинской помощи населению, осуществляется на платной основе - 20 миллионов рублей на 1 миллион населения Мурманской области. Пропорционально на Россию - около трех миллиардов рублей. Я много лет занимаюсь постановкой глобальных компьютерных технологий, но скажу, что Гейтцу с его "Майкрософтом" такие доходы за небольшую программу и не снились. Налицо явный перебор.
 
Любые постановления, в том числе и в лицензионной области, не прошедшие государственную регистрацию в Министерстве юстиции, не влекут за собой правовых последствий, как не вступившие в силу. На такие постановления нельзя ссылаться при разрешении споров, особенно судебных.
 
Приказ Минздравмедпрома № 286 за 1994 год "Об утверждении положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной медицинской и фармацевтической деятельности" не прошел регистрации в Минюсте. В результате лицензионные бюро не могут на законном основании доказать свою правоту в судебных органах, особенно перед субъектами частной системы здравоохранения. То же самое касается закона о частном здравоохранении. Необходимо срочно зарегистрировать данный приказ в Министерстве юстиции.
 
Еще одна интересная проблема. В соответствии с приказом Минздрава России последипломную переподготовку специалистов осуществляют государственные образовательные учреждения, имеющие соответствующие лицензии. Однако этой работой занимаются многие институты, которые не имеют на это право. Кроме того, на периферии не имеется реестра лицензированных государственных и негосударственных образовательных учреждений, которым предоставлено право заниматься последипломной подготовкой специалистов, из-за чего затруднительно своевременно принять решение о возможности выдачи лицензии на медицинскую деятельность. Руководители лицензионных бюро из Северо-Западного региона поднимают вопрос о том, чтобы вернуться к старому варианту приказа: разрешить врачам с первой квалификационной категорией участвовать в осуществлении вневедомственного контроля, так как врачей с высшей квалификационной категорией в небольших по численности субъектах Федерации мало.
 
Приказ   №   148   с   его  дополнением   206   о   порядке   выдачи   лицензий на медицинскую деятельность устарел, его надо пересматривать или отменять. Если его не отменить, то соискатели частной системы здравоохранения прекрасно осведомлены - они отказываются предъявлять свидетельство о прохождении последипломной переподготовки.
 
До настоящего времени отсутствуют, утвержденные в законодательном порядке, стандарты для фармацевтических учреждений. А стандарты, утвержденные в 1994 году, применять нельзя, так как они также не зарегистрированы Министерством юстиции. Кроме того, в нарушение законодательства, они разрешают выдачу лицензий аптечным пунктам, киоскам, магазинам, которые юридическими лицами не являются.
 
Отсутствие четкой законодательной базы, регулирующей деятельность лицензионных органов, не позволяет сегодня организовать стройную систему сертификации и лицензирования в здравоохранении. Предоставленные сами себе лицензионные органы, в большинстве случаев, не способны защитить правомерность своих действий в судах, прокуратуре, что приводит к появлению на рынке медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения недобросовестных предпринимателей.
 
Двадцать одно предложение по совершенствованию лицензионной деятельности за подписью председателя Северо-Западного лицензионно-аккредитационной комиссии России Алексея Давыдова я намерен передать, как информацию к размышлению, начальнику Управления Минздрава РФ Анатолию Ивановичу Вялкову и президенту Российской медицинской ассоциации Ашоту Григорьевичу Саркисяну.
 
Недавно в Екатеринбурге прошло второе общероссийское совещание федеральных и региональных руководителей здравоохранения и руководителей территориальных фондов ОМС. Подготовлены и приняты многочисленные резолюции и определены задачи. Но, пользуясь случаем, хочу сказать, что некоторые резолюции Екатеринбургского совещания противоречат действующему законодательству и, прежде всего, хоть и несовершенному, но все же действующему закону о медицинском страховании. Задача для Федерального фонда - разработать методологию тарифов по ОМС. Я это слышу уже третий год, но почему забыто и, возможно, проигнорировано, что в законе сказано, что участником Генерального тарифного соглашения в регионе является кроме управления здравоохранения, СМК, также и профессиональная медицинская ассоциация, которую я здесь и представляю?!
 
И здесь я хотел бы приступить к основной части своего выступления. Готовясь к нему, ознакомившись с повесткой дня, я был приятно удивлен, что на это совещание вынесен вопрос о стандартизации в здравоохранении, причем докладчик - руководитель высокого уровня, я имею в виду господина Вялкова. Без грамотной стандартизации, основанной не на прежних, зачастую абсурдных нормативах, сегодня нельзя рассчитать экономически выверенные тарифы. Сегодня самая большая проблема - это грамотная стоимость медицинской помощи. Я не приемлю слово "услуга". Мне очень жаль, что предыдущий докладчик все-таки останавливается на этом слове "услуга". Мы считаем, что надо говорить "медицинская помощь", мы должны знать, сколько стоит медицинская помощь, а рассчитать этого без единого центра, без единых стандартизованных показателей сегодня невозможно. Для этого мы применяем компьютерную технологию. Мы берем по большому массиву операций, их протоколы, автоматически выводим продолжительность всех пяти тысяч операций, которые в нашем тарификаторе существуют. Но, кроме компьютеров, важна и роль медицинских профессиональных организаций по отдельным секциям. Только профессионалы могут решить вопрос о коэффициенте доплаты. Кто может сказать сегодня, кроме узкопрофессиональных групп, какую нужно делать доплату, например, анестезиологам за сложность в работе и анестезиологические риски?
 
Секция Российской медицинской ассоциации и должна вынести свое четкое мнение - сколько нужно доплачивать. Это должны быть математические величины, так как серьезные компьютерные технологии невозможно запускать в регионах без грамотных тарифов. Это задача для Российской медицинской ассоциации колоссальной важности.
Очень жаль, что мало значения уделяли экономике. Сегодня без грамотных тарифов на медицинскую помощь нельзя идти дальше. Нужно переходить на более современные технологии, на экономику, на связку текстового и экономического наполнения. Благодарю за внимание.
 
* * *
 
П.А. ВОРОБЬЕВ - Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова
 
ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
 
Глубокоуважаемый Президиум! Глубокоуважаемые коллеги!
 
Этот доклад представлен персоналиями из трех ведомств: одна ветвь - Министерство здравоохранения РФ, вторая - Госстандарт, третья - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Так получилось, что, в связи с отсутствием денежных средства, Министерство здравоохранения создало "подпольную" лабораторию стандартизации здравоохранения по сотрудничеству с ведомством господина Вялкова - после окончания работы, на протяжении многих дней, мы занимались и занимаемся этими вопросами.
 
Одна часть была представлена Анатолием Ивановичем Вялковым, как результаты совместной работы, мне же остается немножко уточнить положения в отношении медицинской услуги.
 
(Слайд) Определение медицинской услуги уже делалось, я позволю себе еще раз его напомнить - это некая законченность действия по оказанию медицинской помощи, имеющая определенную стоимость.
 
Самое главное тут - законченность действия. Если это какой-то промежуточный этап, его нельзя называть медицинской услугой.
 
(Слайд) Медицинская услуга лежит в центре всей системы стандартизации. Что бы мы ни пытались делать, все это нужно только для одного - для оказания пациенту медицинской услуги.
 
На этом слайде представлены связи медицинской услуги с системой стандартизации, с условиями оказания и с технологическими вопросами, с оценкой качества. Стандарты квалификационные поликлинических специалистов (то, чему было посвящено первое заседание), стандарты документационные, а также та система, которая существует, - это стандарты в области лекарственного обеспечения (в частности, в аптечном деле), стандарты в области медицинской техники и то, о чем говорил предыдущий докладчик - это экономические показатели в области здравоохранения.
 
Если мы будем говорить о технологических показателях, то сегодня становится очевидно, что речь идет о протоколе ведения больного. Может быть, я частично отвечу на вопросы, которые звучали, как представить себе протоколы в виде стандартов?
 
Для начала нужно смоделировать пациента. Протокола не может быть вообще, он даже не может быть для какой-то нозологической формы, он требует моделирования пациента. Что это значит? Кроме классификации болезни, необходимо учесть степень тяжести заболевания, стадию процесса, возможно, возрастно-половые отличия, если они существуют. Обязательно в этом стандарте предусмотреть критерии диагностики. Все, о чем идет речь должно быть четко и жестко расписано.
 
Взяв модель пациента, присовокупив к ней условия оказания помощи (амбулаторная или стационарная) и функциональное значение, мы можем говорить о протоколе - перечне обязательных манипуляций и процедур, перечне рекомендуемых манипуляций и процедур. И, соответственно, необходимо прописать технологию выполнения манипуляций и процедур в данном конкретном случае с учетом модели пациента. Вопрос в том - что может быть обязательным. Все ссылаются на первое выступление. Мне очень понравилась фраза, что даже в Америке, со всеми средствами и богатством, государство не может обеспечить больному все, что необходимо. На самом деле обеспечивается какая-то часть, она и гарантируется. Сверх этого - это уже рекомендуемое. Мы, при нашей нищете, должны четко оговорить, что мы можем. Возможно, окажется, что мы в обязательном уровне оговорим даже препараты, которыми сегодня должен быть обеспечен каждый пациент и даже дозировка препаратов может быть оговорена. Это уже вопрос составления самого протокола.
Кто это будет решать? Конечно, эксперты и врачи. Сотрудники Министерства, наверное, будут играть меньшую роль. Экспертиза с привлечением медицинской общественности - это основное, что должно быть. И, наконец, протокол ведения больного должен включать варианты исходного заболевания, в том числе, продолжительность лечения.
 
Я бы хотел еще два слова сказать в отношении классификации болезней. Нам всем очень привычно МКБ. Оказывается в МКБ существует понятие семейства классификации. Оказывается много лет назад люди, разрабатывающие МКБ поняли, что это некий стержень, на который должны нанизываться различные виды классификаций, адаптации.
 
Этот слайд прямо из книги. Здесь для адаптации взяли тип областей медицины. Если посмотрите эту проработку, то выясняется, что это клиническая классификация, которая корреспондируется с основными группами МКБ, но носит клинический характер, в который включены и морфологические признаки, и стадии, и распространенность процесса. Занимаясь разработкой протоколов, необходимо создать национальный клинический классификатор болезней, про клинико-статистические группы я не говорю, всем понятно, что это нежизнеспособные группы, но если мы возьмем только МКБ, классификацию невозможно будет осуществить.
 
На последнем слайде представлены основные документы, которые необходимо разработать для того, чтобы создать те стандарты ведения больных, протокол ведения больных, о которых я говорил. Это должна быть клиническая классификация болезней на основе МКБ, классификатор мануальных процедур, классификатор осложнений, классификатор исходных заболеваний, классификатор медицинских услуг и стандарты условий, стандарты технологий и стандарты исходные.
 
Это первоочередные документы. Естественно, этим не ограничивается работа по стандартизации. Это первый этап. Такие принципиальные шаги будут в ближайшее время предприняты. Спасибо.
 
* * *
 
Т.В. ГОРЯИСТОВА – Институт повышения квалификации специалистов Госстандарта
 
 ГАРМОНИЗАЦИЯ НА МЕЖДУНАРОДНОМ УРОВНЕ. 
 
ТРЕБОВАНИЯ К СЕРТИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА - КАК ОСНОВЫ ВЗАИМНОГО ПРИЗНАНИЯ ПРАВА НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
 
Уважаемое Собрание!
 
Слушая докладчиков и фиксируя аудиторию, я поняла, что аудитория настроена на решение практических медицинских проблем. Я не являюсь специалистом в области медицины, я специалист по стандартизации и сертификации и мое сообщение будет посвящено чисто методологическому приему (или процедуре), методологии, связанной с аттестацией и сертификацией персонала.
 
Учреждение, в котором я работаю, за то время, что печатался доклад, перешло в статус Академии. Основная деятельность этого учреждения в настоящее время - это подготовка экспертов в области сертификации продукции и услуг. Один из примеров услуг - это медицинские услуги. Мы все с нетерпением ждем, когда будут приняты основополагающие документы по сертификации   услуг,   тогда   мы   будем   определять   свою   роль   в   подготовке   специалистов. Безусловно, эта роль будет консультирующая по отношению к специалистам Минздрава. Наша роль - раздел общей методологии, который мы вводили.
 
Если вернуться к вопросу об общей методологии, я хочу вам предложить в качестве темы своего сегодняшнего выступления - модель подхода к гармонизации средствами сертификации специалистов, которые позволят специалистам любой страны, имеющим сертификат специалиста в области медицины в своей стране, иметь право на медицинскую деятельность в любой стране. В этом заключается процедура гармонизации, о которой мы будем говорить.
 
Я бы хотела сказать несколько слов о терминологии, которая здесь используется. Представители Госстандарта очень чувствительны к неточному использованию терминологии, поэтому хочу остановиться на терминах, которые здесь употребляются. Употреблялись такие термины, как "аттестация персонала", "сертификация персонала" и "сертификат специалиста". Мне кажется, будет полезно, если я скажу о содержании этих терминов.
 
Термин "аттестация" предусматривает проверку или оценку, которая обычно проводится до того, как принимается решение о сертификации какого-либо объекта - неважно, продукции, услуги или специалиста.
 
Термин "сертификация" предусматривает, что объект сертификации успешно прошел аттестацию, соответствует всем требованиям и критериям, которые к нему предъявлялись, и, таким образом, посредством сертификата удостоверяется соответствие объекта сертификации тем требованиям, которым он должен соответствовать.
 
Термин "сертификат специалиста". В международной практике применяется термин "квалификация специалистов". Я зачитаю содержание этого термина по европейскому стандарту, касающемуся сертификации специалистов. Это стандарт Европейского Союза. Квалификация специалиста - это такое образование или такая подготовка данного специалиста, которая дает ему возможность продемонстрировать определенный уровень знаний, например на экзаменах.
 
Как раз многое из того, что было сказано в этой аудитории в начале дня, вполне укладывается в термин "квалификация специалиста". Такую квалификацию специалиста нужно подтвердить сертификатом специалиста. Может показаться, что это игра слов, но, как совершенно верно заметил представитель Минздрава, очень важно правильно употреблять эти термины, потому что правильное употребление терминов приводит нас к взаимопониманию и адекватному восприятию одних и тех же проблем.
 
Теперь мне бы хотелось поговорить о предмете моего сообщения - о гармонизации. Что такое гармонизация? В принципе, гармонизация предусматривает, что с помощью стандарта, сформулированного в каком-то нормативном документе, установлены единые нормы правил, требований, это даже могут быть технические характеристики, если речь идет о медицинском оборудовании. Гармонизация предусматривает, что стороны, заинтересованные в гармонизации своих требований, на двухстороннем уровне, - это может быть Россия и США, - введут в свои стандарты, требования, согласованные и единые. Это может быть и региональный уровень, как делает Европейский Союз.
 
Европейский Союз сейчас перешел к новой модели сертификации и это настолько глобальная и захватывающая модель, что как бы не получилось так, что придется их догонять в области стандартизации и сертификации.
 
Гармонизация может проходить на региональном уровне, скажем все страны Европейского Союза трактуют один и тот же термин, одну и ту же техническую характеристику, в конце концов для вашей аудитории, одни и те же требования к квалификации специалистов единого образца, и, конечно, высший пилотаж при гармонизации – это использование международных стандартов. При этом в национальные стандарты стран, желающих гармонизировать свои требования, вводятся требования международного стандарта.
 
На принципах гармонизации построены все международные системы сертификации, в которых наша страна участвует. Это системы сертификации, скажем, электробытовых приборов в рамках Международной электротехнической конвенции. Чтобы было более понятно: наверняка большинству российских слушателей знакома проблема "розетка-вилка". Скажем так: принцип гармонизации заложен в международную систему сертификации, но он не всеми соблюдается, в частности, не соблюдается в нашей стране. Мы ввели требования международного стандарта, но пока не в состоянии его выполнить.
 
Теперь перенесите этот пример на уровень квалификации медицинского персонала - то же самое.   Нужно  выработать  какие-то  критерии,  которые  были   бы  едиными  для   всех  стран, желающих гармонизировать свою систему аттестации и сертификации персонала, ведь это открывает большие возможности для перемещения персонала, рабочей силы по всем регионам, которые ввели этот принцип гармонизации. В этом случае персонал будет иметь право заниматься медицинской деятельностью в любом регионе.
На таком же принципе гармонизации, являющемся основополагающим принципом, построено Генеральное соглашение по торговле, которое работает в рамках Организации Объединенных Наций. В рамках этого соглашения существует договор по техническим барьерам в торговле. Какие же обязательства берут на себя страны, подписавшие соглашение по техническим барьерам в торговле? Наша страна никак не может добиться присоединения к этому соглашению и это очень нам мешает. Эти страны берут на себя обязательства соблюдать уже разработанные критерии и требования международных стандартов и на этой основе в международном торговом мире не возникают технические барьеры в торговле. А ведь мы обсуждаем квалификацию специалиста, обсуждаем технические показатели, по которым будет потом аттестовываться и сертифицироваться ваш медицинский специалист. Это соглашение, использующее принцип гармонизации, позволяет стране торговать свободно и быть уверенным в том, что продукция, поставляемая в любую страну, может быть успешно использована во всех странах, и при этом нет технических барьеров в торговле. Такое введение показывает, как широко принцип гармонизации используется в деятельности мирового сообщества по стандартизации, по сертификации, по оценке качества продукции.
 
А сейчас мне хотелось бы перейти к более близкому для вас примеру. Точно такой же подход по гармонизации - это пример Европейской ассоциации по качеству при создании единой согласованной системы по регистрации и сертификации специалистов в области качества, менеджеров системы качества и аудиторов качества. Чтобы не загружать вас непривычной терминологией, я остановлюсь только на первой категории специалистов - специалистах в области качества. Я буду рассказывать о согласованной системе сертификации персонала, рассчитывая, что аудитория сумеет сделать перенос принципов, о которых я рассказываю, на свою деятельность. Для того чтобы эту систему (единую и согласованную) регистрации специалистов реализовать, были разработаны основные положения и процедуры для согласованной гармонизированной аттестации и сертификации специалистов, работающих в области качества.
 
Итак, первый шаг - это гармонизированные процедуры и положения. Разрабатывая эти процедуры, Европейская организация по качеству стремится к взаимному пониманию результатов аттестации и сертификации специалистов, работающих в области качества в разных странах. При решении этой задачи выдвигаются два направления деятельности. Первое направление - это гармонизация процедуры аттестации и сертификации, а также регистрация специалистов в области качества, то есть надо создать такую гармоничную процедуру, выработать такие критерии и требования, которые позволили бы странам, желающим работать в этой сфере, присоединиться к этому Соглашению, позволили бы признавать результаты сертификации медицинских специалистов, выполненными в любой стране.
 
Второе направление - это направление оценки и взаимного признания национальных органов, осуществляющих сертификацию и регистрацию специалистов, то есть должны быть согласованы не только критерии сертификации специалистов, но должны быть согласованы и критерии оценки тех органов, которые эту сертификацию специалистов производят.
 
Гармонизация осуществляется на двух уровнях. При решении вопросов, возникающих по первому направлению, выясняется необходимость того, что уровень сертификации и регистрации специалистов в любой отдельно взятой стране должен соответствовать требованиям документа, разработанного в рамках Европейской организации по качеству. Документ называется "Критерии для сертификации и регистрации специалистов, работающих в области качества". На первом этапе они выработали четкие критерии для оценки специалистов. По-моему, сегодня в ряде докладов такая проблема поднималась. И в рамках этой деятельности Европейская организация по качеству разрабатывает квалификационные требования к специалистам, работающим в области качества, а также соответствующие требования к уровню их подготовки, содержанию тестов для экзаменов, проводимых соответствующими органами сертификации.
 
При этом важно отметить, что квалификационные требования ограничиваются не только требованием о наличии диплома о высшем образовании, необходимо и наличие опыта работы в следующих областях - наука, производство, инженерные разработки, технология, эксплуатация, управление или экономика и так далее. Всего имеется 18 разделов в этих критериях для оценки специалистов.
 
Таким образом, выясняется, что наличие только университетского диплома является условием необходимым, но недостаточным для того, чтобы получить квалификацию специалиста в рамках данной системы регистрации специалистов. По и это еще не все. В рамках этой системы сформулированы четкие критерии для оценки квалификации, административные и организационные требования к проведению экзаменов.
 
(Слайд) Мы видим, что сформулированы требования не только к процедуре прохождения сертификации специалистов, но и сформулированы требования даже к тому, каким образом принимается экзамен. На первом слайде изображена система сертификации специалистов Европейской ассоциации по качеству. Верхний блок - это университетский или равнозначный диплом. Следующий блок - это орган по сертификации, то есть тот орган, который будет сертифицировать этого специалиста. Орган сертификации работает на основе Европейского нормативного документа "Евронорма 45013", устанавливающим требования к органам, занимающимся сертификацией персонала.
 
Более подробно остановиться и рассмотреть требования к этим органам я хотела бы чуть позже, а сейчас обратите внимание, что специалист, имеющий университетский диплом, обращается в этот орган сертификации персонально. Далее он проходит подготовку в объеме 200 часов, пишет соответствующую работу и затем сдает экзамен. И только после этого ему присваивается квалификация специалиста в области качества. Экзамен влияет на его аттестацию. Если аттестация прошла успешно, то на основании этой аттестации и на основании того, что принято решение о соответствии данного специалиста всем критериям аттестации, он получает сертификат и может быть ассоциирован в этой Европейской системе аттестации специалистов в области качества.
 
Таким образом, продемонстрирована процедура, которая в чем-то схожа с процедурой, о которой нам в первом докладе рассказывал вице-президент Американской медицинской ассоциации доктор М. Скотти.
 
Теперь я хотела бы рассмотреть второе направление деятельности, о котором мы говорили: оценка и взаимопризнание национальных органов, осуществляющих сертификацию и регистрацию специалистов. Довольно сложная система. Постараюсь коротко. В соответствии с первым правилом написано, что органы сертификации, их деятельность регулируется, если это Европейская организация по качеству, европейским стандартом Евронорма 45013 "Требования к органам, занимающимся сертификацией персонала". Вообще говоря, эти требования являются тривиальными с точки зрения требований, предъявляемых к органам сертификации. Но мне хотелось бы подчеркнуть некоторые требования к органам сертификации: во-первых,  независимость этого органа, компетентность, наличие специальной структуры и очень важное значение в этих органах сертификации придается вопросам этики.
 
Заканчивая свое сообщение, я хотела бы сделать такое заключение, что тема сертификации специалистов является для вас очень актуальной. Из предыдущих докладов ясно, что ваша работа по сертификации специалистов еще не формализована. Хотелось бы пожелать, чтобы при сертификации специалистов, при разработке такой системы был бы учтен международный опыт, который бы позволил российскому специалисту, имеющему российский сертификат, приезжать в любую страну и получать там право на профессиональную деятельность. Спасибо
 
  * * *
 
Е.В.ШЛЯХТО - 1-й вице-президент Санкт-Петербургского регионального  отделения РМА, проректор то науке С.-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова
 
Уважаемые члены Президиума! Уважаемые коллеги! Уважаемые американские гости!
 
Мы все слышали о тех проблемах, которые есть в здравоохранении, о том что рыночные механизмы входят в здравоохранение. С одной стороны это хорошо - каждый труд, надеемся, будет оценен по достоинству и человек сможет получить достойную заработную плату. С другой стороны это создает массу проблем, которые, в первую очередь, относятся к бюджетным отраслям: здравоохранение и образование. Мы знаем, что лучшие кадры покидают нас. Профессия врача становится непрестижной. Многие месяцы наши доктора не получают заработную плату.
 
С другой стороны, хотелось бы обратить ваше внимание на то, что в последние годы мы получили возможность общаться с нашими зарубежными коллегами, получили возможность организовывать ассоциации, которые заявляют о себе во всеуслышание. Мы добиваемся того, что к нашему голосу прислушивались органы управления здравоохранения, и сегодня с большим удовлетворением надо констатировать, что благодаря этому мы можем вместе с представителями Министерства здравоохранения Российской Федерации обсуждать такие важные для всех вопросы, которые рассматриваются сегодня на нашей конференции. В немалой степени благодаря этим изменениям мы получили возможность общаться с нашими коллегами из Американской медицинской ассоциации, чей богатейший 150-летний опыт, я надеюсь, поможет нам в нашей работе как по образованию, так и по сертификации.
 
Несмотря на то, что сегодня мы говорим, что образование плохое, я все-таки хотел бы сказать, что наша система ВУЗовского образования на высоком уровне. Она включает базовое образование, первичную специализацию, ординатуру и совершенствование по профессии. По своей структуре наше медицинское образование близко к международному и те выпускники, которые заканчивают медицинские ВУЗы России хорошо подготовлены. Как сегодня говорил господин М. Скотти, 25 % врачей США - это выпускники из других стран, в том числе и выпускники из России.
 
К выпускникам медицинских ВУЗов предъявляются довольно высокие требования. Сказывается высокий уровень преподавания и высокий уровень требований к обязательным медицинским программам. Сегодня требования, которые предъявляются к выпускнику ВУЗа, предполагают, что он может оказать квалифицированную медицинскую помощь, заниматься профилактической деятельностью, постоянно повышая свою квалификацию. Но всего этого добиться можно только тогда, когда выпускник достаточно широко владеет вопросами общеклинических дисциплин.
 
Какая сегодня складывается ситуация? Последние лет 20 мы все увлекались подготовкой специалистов и очень в этом преуспели. В результате в поликлинике человек, обратившийся за медицинской помощью, ходит от специалиста к специалисту, но никто не спешит с постановкой диагноза. Поэтому совершенно естественны возникшие в последнее время тенденции к реформированию здравоохранения, переходу на подготовку врача общей практики, которая предполагает усиление последипломного образования, увеличение доли времени и акцента на общеклинические дисциплины - терапию, хирургию, акушерство и гинекологию, изучение вопросов педиатрии, повышения общего уровня врача для того, чтобы сегодня пациент не ходил из кабинета в кабинет, а смог у одного доктора получить максимальный объем помощи. Хочу подчеркнуть, что я не говорю о подготовке семейного врача, я говорю о подготовке врача общей практики, а еще точнее - общепрактикующего врача.
 
Обсуждая вопросы образования Российской медицинской ассоциации, мы прекрасно понимаем, что сегодня помочь врачу общей практики стать высококвалифицированным специалистом можно только используя те высокие достижения, которые есть в нашей системе образования. Но этого недостаточно. Сегодня система образования скована экономически. Возможности есть, но экономически решить многие проблемы и создавать новые программы довольно сложно.
 
Создавая систему образования Российской медицинской ассоциации, мы хотели создать такую модель    образования, которая предполагала бы использование лучших качеств государственной системы образования, а также достижений небюджетной и коммерческой систем образования, которые сегодня достаточно распространены.
 
Ставя цели перед нашей системой образования, перед тем Образовательным центром, который мы планируем создавать, мы думали о том, что этот центр мог бы отработать модель на базе регионального отделения Российской медицинской ассоциации в Петербурге с тем, чтобы врачи из других регионов и представители региональных отделений Российской медицинской ассоциации могли с необходимыми видоизменением использовать этот подход к образовательной деятельности у себя в регионе.
 
(Слайд) Среди требований, которые мы предъявляли к нашим образовательным программам, были - доступность образования, высокий уровень, практическая значимость. Самое главное - возможность оперативных изменений учебных планов и программ с учетом меняющейся ситуации.
 
В отличие от государственной системы, где довольно сложно менять учебный план, где всякие изменения предполагают довольно длительную процедуру согласования, в нашей организации все это можно сделать довольно быстро. В учебных программах мы используем новейшие достижения науки и практики за счет привлечения высококлассных специалистов и применения новых информационных технологий.
 
(Слайд) Для того, чтобы реализовать поставленные задачи, нужно было привлечь высококлассных специалистов – как из высших учебных заведений, так и из научно-исследовательских институтов, тесно контактируя с практическим здравоохранением. Все это позволило нам сделать довольно эффективно работающий центр. С его работой я познакомлю вас несколько позже.
 
Если говорить о работе Санкт-Петербургского отделения Российской медицинской ассоциации, то необходимо отметить, что сегодня мы очень тесно работаем с Медицинской академией последипломного образования, с Университетом, с Академией имени Мечникова, с НИИ нефрологии, НИИ ЛОР, НИИ кардиологии, НИИ гематологии, Военно-медицинской академией. Таким образом, сегодня мы пришли к тому, что лучшие представители ВУЗов и НИИ участвуют в учебном процессе Российской медицинской ассоциации.
 
Мы начали работать в 1995 году и за первые полтора года мы предложили шесть программ. Это 15-20 учебных часов - одно 2-х часовое занятие в неделю. Это семинарские занятия, где докладывались актуальные вопросы той или иной проблемы, где участники задавали вопросы, где шло обсуждение или выяснение позиций. При этом мы ориентировались на высококлассных специалистов и понимали, что, если мы здесь, в нашем учебном центре, не дадим людям возможность получить самые актуальные знания, то им сложно будет получить их самим в силу экономической ситуации и занятости практических врачей, которые сегодня не имеют необходимого доступа к информационным технологиям, который имеют преподаватели и профессора ВУЗов и НИИ.
 
В 1995-1996 годах были организованы 5 школ по следующим циклам: кардиология, гастроэнтерология, гематология, дерматовенерология и нефрология. В 1996-1997 годах количество специальностей увеличилось до 8, а в ближайшее время планируется еще организовать еще 6 школ.
 
Как вы видите, темы занятий отражают весь спектр наиболее распространенных заболеваний и то, что как раз в этих специальностях наблюдается очень бурный рост. Появляются новые данные, появляются новые классы лекарственных препаратов, новые схемы лечения. Буквально, речь идет о том, что каждые полгода-год появляются новые схемы. Иногда, готовясь к занятиям, видишь, что слайд, который был сделан полгода назад, уже устарел. Люди получают знания по молекулярной медицине, по генетике, где речь идет о внедрении в медицинскую практику самых современных достижений генетики.
 
За 2,5 года наибольшее количество слушателей подготовлено по кардиологии - почти 500 человек; по гастроэнтерологии - около 400; около  200 человек подготовлено  по  остальным дисциплинам: пульмонологии, ЛОР, дерматовенерологии. Интересен тот факт, что высокой популярностью пользовались такие лекции, как оторинолорингология для терапевтов, а это как раз в русле сегодняшних тенденций обучения врача общей практики смежным дисциплинам, повышение его эрудиции.
 
Среди 1474 слушателей, которые обучались в учебном центре Санкт-Петербургского отделения Российской медицинской ассоциации, больше всего оказалось терапевтов - 48%, довольно много гастроэнтерологов - 5%, ЛОР-специалистов - 12%, гематологов, дерматовенерологов, кардиологов - около 10%.
 
Вам, наверное, был бы интересен состав слушателей по их профессиям: 80% - это врачи-терапевты и врачи-специалисты; заведующие отделениями - 11%; главные врачи - 1%; заместители главных врачей и начмедов - 1%.
 
Как вы видите, мы ориентируем свою работу, главным образом, на практическое здравоохранение, и это находит свой отклик.
 
(Слайд) Сегодня мы обучаем 1474 человека, в компьютерном банке данных в настоящее время 2280 человек, желающих пройти курс обучения в нашем центре. К сожалению, мы не можем сегодня значительно увеличить пропускную способность и перейти на "поток". От этого мы потеряем качество, потеряем уровень, потеряем привлекательность и уникальность нашего Образовательного центра.
 
Нами выбран другой путь - по реальной потребности. Кардиология, гастроэнтерология, пульмонология - по 400 человек ожидают своей очереди. Нефрология, неотложная терапия (существует очень высокая потребность в неотложной терапии и в ближайшее время мы начнем такую подготовку), эндокринология, гематология и оториноларингология.
 
Какой мы видим выход сегодня, учитывая необходимость подготовки врача общей практики и повышения его уровня? Нами в территориальных медицинских объединениях города организован ряд циклов для врачей общей практики, где раз в неделю в течение двух академических часов проводятся занятия по различным специальностям. Это - кардиология, аллергология, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания печени, желчевыводящих путей, а в некоторых программах добавляется ЛОР-патология. Таким образом, каждую неделю один и тот же контингент слушателей стал получать из уст ведущих специалистов Санкт-Петербурга самые последние сведения о той или иной патологии. Такая форма обучения очень удобна и пользуется большим спросом.
 
(Слайд) Наша работа с членами Российской медицинской ассоциации состоит в том, что члены Российской медицинской ассоциации, выполняющие требования Устава, вправе пользоваться всеми правами РМА, получать юридическую помощь по вопросам профессиональной деятельности и информационные материалы о работе Ассоциации. Кроме этого, все они пользуются льготами для прохождения последипломного образования и повышения квалификации в образовательных структурах Российской медицинской ассоциации.
 
При таком подходе Российская медицинская ассоциация оказывает реальную  помощь своим членам  в повышении  качества их образования.
 
Совсем недавно нами отмечалось 100-летие нашего Университета. Тем людям, которые внесли значительный вклад в развитие университета, образование, оказание помощи университету, вручался "Знак почетного доктора университета". Мы возобновили эту традицию. Среди тех людей, которые помогали университету были профессор Миняев, профессор Углов, Михаил Григорьевич Привес, были и иностранные гости.
 
Я бы хотел обратиться к руководству Российской медицинской ассоциации, чтобы мы, может быть по прошествии какого-то времени, могли также вручать свой знак за помощь Российской медицинской ассоциации, за особый вклад в образование и т.д. Среди будущих почетных членов, наверняка, будут и наши коллеги из Американской медицинской ассоциации, благодаря которым мы продвинулись вперед и воспользовались теми достижениями, которые имеются у наших коллег. Спасибо.
 
ВОПРОС:
 
"Откуда идет финансирование центра?"
 
ОТВЕТ:
 
Внебюджетное финансирование.
 
ВОПРОС:
 
"Обучение платное? "
 
ОТВЕТ:
 
Нет. Мне казалось естественным, что Российская медицинская ассоциация не может брать деньги со своих слушателей за обучение. Кроме этого, мы можем предложить своим слушателям чай, кофе с печеньем (это тоже бесплатно), ведь наши слушатели, приходят после работы для того, чтобы продолжить учиться. Необходимо добавить, что слушатели наших школ выполняют еще и научно-исследовательские работы. Им предлагается написать научно-практическую работу по тем проблемам, которые разбираются на занятиях, например, проблема терапии па примере ишемической болезни, с учетом своего контингента больных и собственного опыта лечения. В дальнейшем, эти работы лицензируются, а победители (по одному с каждого курса) награждаются бесплатными путевками. В прошлом году, например, это были путевки в Париж, а в этом году в Рим и Верону.
 
ВОПРОС:
 
" Откуда Вы берете для этого деньги? "
 
ОТВЕТ:
 
Есть такая фирма "Биотехнотроник", которая взяла yа себя труд экономически помогать нашей работе. Руководитель фирмы - Юрий Вильямсович Паин, является членом Российской медицинской ассоциации и оказывает нам большую помощь.
 
ВОПРОС:
 
"Вы осуществляете производственную деятельность? "
 
ОТВЕТ:
 
Производственную деятельность мы не осуществляем. Фактически существуем за счет спонсорских поступлений.
 
* * *
 
Г.Н. ЦАРИК - директор института социально-экономических  проблем  г. Кемерово,  представитель  Кузбасского отделения  РМА
 
РОЛЬ И МЕСТО СТАНДАРТИЗАЦИИ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ СОХРАНЕНИЯ И УКРЕПЛЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
 
Глубокоуважаемый Председатель! Глубокоуважаемые коллеги! Приглашенные!
 
Основной целью современных концепций реформирования и развития системы здравоохранения является сохранение и укрепление здоровья населения. Важнейшими задачами названного процесса следует считать организацию медицинской помощи населению с учетом реальной потребности и материально-технических возможностей региона, кадрового потенциала и технологии оказания медицинской помощи. Далее - это научно обоснованное управление отраслью, планирование с использованием современных методологий, адекватное потребностям системы охраны здоровья населения финансирование.
 
Большое значение в деле сохранения и укрепления здоровья имеет обеспечение населения качественной медицинской помощью. В связи с этим мне хотелось бы напомнить вам определение понятия качества медицинской помощи. За последнее время мы пришли к выводу о том, что понятие качества медицинской помощи очень многогранно и каждый, кто пытается решить эту проблему, в понятие качества вкладывает свое понимание и дает свое определение. Я приведу вам то определение, которое прозвучало в мае на конференции в Москве в Институте Медсоцэкономинформ. Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия медицинского работника и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицинского учреждения и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
 
Когда мы посмотрели очень детально это определение качества медицинской помощи, у нас появилось желание дать свое собственное определение. Я не случайно говорю "у нас". В институте, директором которого я являюсь, работает в настоящее время 40 докторов наук и профессоров, около 50 кандидатов, а общая численность сотрудников института - 200 человек.
 
Когда все специалисты посмотрели на определение, появилось желание сформулировать свое определение. Я приведу вам его для того, чтобы дать повод для размышления. Качество медицинской   помощи - это характеристика внешнего целенаправленного воздействия, способствующего нормализации и сохранению оптимального функционирования организма.
В мае на конференции прозвучало и определение критериев качества. Критерии качества медицинской помощи - это признаки, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования имеющихся ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Руководствуясь нашим определением, мы подготовили такое понятие критериев качества: критерии качества медицинской помощи - это признаки, позволяющие подтвердить нормализацию или сохранение оптимального функционирования органов и систем организма.
 
Важным аспектом обеспечения населения качественными медицинскими услугами является процесс управления качеством медицинской помощи. С нашей точки зрения, основой управления качеством медицинского обслуживания как раз и является стандартизация, стандарты.
 
Под стандартами медицинской помощи мы понимаем нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинских услуг при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых исходах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системны, обеспечивающий оказание медицинской помощи надлежащего качества.
 
Здесь мы позаимствовали определение, данное Министерством здравоохранения: медицинская помощь надлежащего качества - это услуга, оказанная квалифицированным медработником, что выражается в отсутствии врачебных ошибок. Если говорить о медицинской услуге, то мы считаем, что медицинская услуга это единица измерения медицинской помощи.
 
Коротко хотелось бы остановиться и на области применения стандартов медицинской помощи. Каким же образом мы ими пользуемся? Прежде всего, это оценка качества медицинских услуг. Нашими стандартами мы пользуемся для лицензирования и аккредитации медицинских учреждений. В обязательном порядке использованием стандартов мы производим определение потребности в ресурсном обеспечении регионального здравоохранения. На основе стандартов мы рассчитываем стоимость тарифов, стоимость медицинских услуг. С использованием стандарта мы формируем табель функционально-значимого оснащения применительно к лечебно-профилактическим учреждениям, определяем объем медицинской помощи при заключении договоров между производителями услуг и заказчиками.
 
Хотелось бы обратить внимание на то, что стандарты медицинской помощи должны разрабатываться с учетом следующих обстоятельств:
 
1. Потребности населения в различных видах медицинских услуг и реальных возможностей территории. Я поясню. Дело в том, что на протяжении 10 лет мне удается участвовать в дискуссиях и слышать о том, что нам необходимы на сегодняшний день российские стандарты, что их необходимо разработать. На протяжении всех этих лет я категорически возражала против такого подхода. Если мы сегодня внимательнейшим образом посмотрим, какими подушевыми нормативами располагает конкретная территория, то мы заметим, что размах этого подушевого норматива составляет от 180 тысяч до миллиона с лишним. Мне традиционно говорят о том, что везде есть участковый, республиканский, районный центр и так далее. Но попробуйте их оснастить и содержать, когда у вас подушевой норматив 180 тысяч и миллион с лишним. Есть разница? Да! Поэтому, когда мы говорим о том, что в обозримом будущем, хотя бы в течение пяти лет, нам удастся выровнять подушевой норматив, я думаю, что это весьма проблематично. Поэтому сотрудникам нашего института, да и мне тоже, больше импонирует другой подход, когда говорят о региональном подходе при разработке любых стандартов, за исключением квалификационных. Готовность врача оказать помощь в любых условиях, естественно, должна быть основана на российских стандартах. Когда речь идет о разработке российских стандартов, методология должна быть единой.
 
Традиционно задают вопрос: как вы себе это представляете, ведь в рамках системы обязательного медицинского страхования пациент должен получать медицинскую помощь в одинаковых объемах? Если москвичи попадут к нам и, не дай Бог, понадобиться оказать им медицинскую помощь в Кузбассе, мы окажем медицинскую помощь в соответствии с нашей программой государственных гарантий, с учетом наших стандартных медицинских технологий. С другой стороны, если случиться наоборот и кемеровчане попадут на больничную койку в Москве, то там, вероятно, им будет оказана помощь в другом объеме, и тогда, видимо, задача территориального фонда - осуществлять выравнивание или взаиморасчеты. Возможно, есть какие-то другие варианты, но, на сегодняшний день, у нас сформировалась такая точка зрения.
 
Говоря о важности медицинской стандартизации, не следует абсолютизировать ее роль, Иногда приходится слышать такое высказывание: "Давайте стандарты сделаем и все проблемы решим". Этого не произойдет. С другой стороны, с чем мы реально в жизни сталкиваемся? Даже ярые противники стандартизации у нас на территории сегодня однозначно говорят, что должны быть эталоны, на которые можно было бы равняться, с которыми можно было бы сравнивать. Всем абсолютно ясно, что стандарты должны быть, но медицинские работники должны иметь право решать вопрос по своему усмотрению.
 
Как уже отмечалось, одним из важнейших компонентов обеспечения качества медицинской помощи является формирование стандартов медицинской помощи. На сегодняшний день, проводя анализ того, что наработано у нас в регионе, в Кемеровской области, и в других территориях, к какому выводу мы пришли? Для того чтобы обеспечить качество медицинской помощи, ориентировать систему на движение или на сохранение показателей, характеризующих здоровье населения, мы считаем необходимым разрабатывать стандартные модели конечных результатов деятельности системы здравоохранения регионального уровня, включающие в себя показатели здоровья, данные о деятельности медицинских учреждений и ее результативности, а также показатели дефектов деятельности.
 
(Слайд) Во время работы с нашими американскими коллегами, они подсказали нам очень неплохой вариант. Когда мы ориентируемся исключительно на конечные результаты деятельности, то можно спохватиться именно тогда, когда поезд ушел. К концу года мы видим наши промахи, наши ошибки, но это уже слишком поздно. Тогда впервые нам было предложено разрабатывать так называемые индикаторы качества, то есть такие показатели, которые позволяют нам отследить, как работает система в динамике доля того, чтобы те дефекты, которые могут быть обнаружены к концу года, можно было бы предупредить. Конкретный пример: выявление онкологических заболеваний на поздних стадиях, которое произошло в конце года. А не проще ли было посмотреть количество осмотренных пациентов в течение года на наличие онкологических заболеваний?
 
На основании таких моделей конечного результата деятельности целесообразно формировать модели конечных результатов деятельности применительно к конкретным лечебно профилактическим учреждениям и службам. Это модели конечных результатов деятельности, которыми мы пользуемся при решении вопросов, касающихся резервирования лечебно-профилактических учреждений. Это интегральная модель, которая позволяет судить о том, как работает лечебно-профилактическое учреждение и, в связи с этим, на что оно может претендовать.
 
Следующий тип стандартов, который разработан в области - это стандарты медицинских технологий. В последнее время мне очень часто приходится слышать: скажите, пожалуйста, вот КСГ, медико-экономические стандарты, стандарты медицинских технологий. Что это? Это играслов или в этом заложен каком-то определенный смысл? Вы знаете, что впервые три территории - Санкт-Петербург, Самара и Кемерово пошли на эксперимент - внедрение экономических методов в управлении системой здравоохранения. Тогда впервые в Кузбассе были разработаны клинико-статистические группы. Мы позаимствовали опыт Йельского университета Соединенных Штатов Америки, но использовали несколько иной подход и за основу взяли градации по основному принципу, а клинико-статистические группы были разработаны с учетом этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и локализации процесса. Клинико-статистические группы стали нашими начальными стандартами. Мне приходится слышать об очень жестких рамках, в которые мы поставили специалистов. Однозначно ответить - хорошо это было или плохо невозможно. С одной стороны плохо, потому что, действительно, рамки слишком жесткие Однако те, кто отставал в технологии, используя клинико-статистические группы, смогли повысить уровень профессионализма, поэтому они сыграли и свою положительную роль. Когда мы приходили в лечебно-профилактические учреждения и определяли уровень качества лечения, что мы увидели в действительности и к какому же выводу пришли? Размах показателей качества в одном и том же отделении - от 0,4 до 0,9. Когда мы интересовались в чем дело, то в кулуарах, без работников управления нам говорили: "Вы знаете, так ведь раньше не спрашивали". То есть клинико-статистические группы сыграли свою положительную роль именно в практике врачей.
 
Нам говорили: все было бы хорошо, если бы вы поставили диагностику, лечение, подсказали и ожидаемый результат. Но вы знаете, что необходим учет трудозатрат. И вот тогда вместо клинико-статистических групп появились так называемые медико-экономические стандарты, где уже фигурировала категория сложности курации, категория сложности операции, и под это определялись цены.
 
Вот пример медико-экономического стандарта. Посмотрите, в каком направлении мы движемся дальше. В концепции развития здравоохранения прозвучало, что необходимо внедрение многоуровневой системы оказания медицинской помощи. На слайде представлена многоуровневая система оказания медицинской помощи. Первый этап - это этап коррекции неотложных состояний, то есть это стационары, в которых пребывают не более двух суток для того, чтобы определить, в каком направлении, в каком ключе должны вести пациента. Далее, стационары интенсивного лечения, отделение дневного пребывания в стационаре, стационар в поликлинике, стационар на дому, хоспис, амбулаторно-поликлиническое учреждение. Когда я впервые пришла в лечебное учреждение, предлагалась именно такая схема работы и все понимали, что другого на сегодняшний день не дано, что система испытывает колоссальный дефицит финансирования, поэтому и была предложена такая многоуровневая система оказания медицинской помощи. Под нее были разработаны стандарты медицинских технологий. В отличие от КСГ, в отличие от медико-экономических стандартов там учитываются показания пребывания на этапе.
 
Когда говорим о диагностике и лечении, обратите внимание, что там фигурирует количество тех или иных процедур на сто пролеченных. Для чего мы это делаем? Для того чтобы дать возможность доктору самостоятельно решать вопрос: нужен ли общий анализ крови, общий анализ мочи и прочее или не нужен. Все это мы используем для определения реальной потребности населения в медицинских услугах. Обратите внимание на критерий завершенности пребывания на этапе пациента, его дальнейший маршрут. Все это используется для определения реальной потребности.
 
Сегодня в Кузбассе принята, проведена через Законодательное Собрание программа государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. В соответствии с программой государственных гарантий предложена такая технология предоставления медицинской помощи. Сегодня уже звучал вопрос: что здесь заложено? В соответствии ли с реальными возможностями финансирования или, как говорят, это благие пожелания? То, что предлагается здесь это - наша попытка состыковать объем финансирования с реальными возможностями лечебно-профилактического учреждения по оказанию медицинской помощи для каждого этапа.
 
Сегодня поднимался вопрос о медикаментах: что есть что, как это выглядит и каким образом это будет обсуждаться. Стандарты медицинской технологии у нас составляют врачи. Затем врачам было предложено описать схему лечения так, как они к этому привыкли, после чего у нас в институте была сформирована команда фармакологов из восьми человек. В их задачи входило предложить докторам наиболее дешевые и наиболее эффективные препараты (мне кажется, таких не бывает,но установка была именно такой). После экспертной оценки, переговоров, споров и т.д., такой список медикаментов, с учетом замены, стоимости, рынка российских производителей, возможныхвариантов поставок и прочее, был разработан на территории Кузбасса. Для чего нам это нужно?Нам это нужно для того, чтобы мы сегодня могли сказать - такова реальная потребность вмедицинской помощи с одной стороны, и, с другой стороны, - такова реальная потребность вмедикаментах. Это уже следующий этап. На основании нозологических форм, зная обращаемость на всех этапах, мы выходим на реальную потребность трехмиллионного населения Кузбасса в медицинской помощи и медикаментах.                                           
В области разработаны основные требования, предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям и критерии их оценки. Я очень коротко скажу о схеме, по которой разрабатывались эти требования. Итак, основные требования, предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям (на примере стационаров), выглядят следующим образом:
 
1.  Общие положения. Мы даем характеристику стационара: какова целевая установка, на основании каких нормативных документов эти требования разрабатываются.
2.  Требования, предъявляемые к больницам категории "А", категории "Б" и так далее. Почему мы так поступили? Некоторые территории идут по традиционной схеме: городская больница,   так городская,   областная,   так   областная.    Городская   больница   может   быть конкурентоспособна с областной, центральная районная больница с городской, а городская не выдерживает конкуренции   с   центральной   районной.   По   договоренности   с   работниками практического здравоохранения, по стандартам существует разделение на такие категории. "А" - это элитная категория, остальные, соответственно, на порядок ниже.
 
Что мы закладывали в эти требования? Прежде всего - это организационная структура больничных учреждений с учетом этих категорий. Перечень набора помещений больничного учреждения, перечень основного оборудования, я бы сказала, функционально значимого оборудования, затем идут приборы, аппараты, инструментарий медицинского назначения, перечень обязательных лабораторных исследований, перечень обязательных сервисных услуг.
 
Хотела бы обратить ваше внимание на такой момент. Когда эти требования были разработаны, лечебно-профилактические учреждения стремились всеми возможными и невозможными способами получить категорию более высокую, чем та, которой они, по существу, соответствовали. Эти стандарты способствовали тому, что больницы основательно работали над тем, чтобы получить более высокую категорию, это способствовало и улучшению качества медицинской помощи.
 
 
У нас были разработаны классификационные характеристики медицинского персонала. Я коротко познакомлю вас с ними. Рассмотрим, что содержит квалификационная характеристика на примере врача-терапевта? По такому же образу и подобию составлены 53 квалификационных характеристики вместе с тест-программами. Кузбасс сегодня готов к апробации многоуровневой системы оказания медицинской помощи с точки зрения управления качеством, с использованием всех предложенных вашему вниманию стандартов. Благодарю за внимание.
 
ВОПРОС:
 
"Больной язвенной болезнью может заболеть ревматизмом Ему, по стандарту, показаны самые эффективные глюкокортикоиды и другие препараты. В этом случае ваша статистическая арифметика должна замениться клинической алгеброй и нужны совершенно другие подходы для стандартизации. Что вы можете предложить в данном случае? "
 
ОТВЕТ:
 
Это и был первый этап - возможные варианты сочетаний, возможные варианты замен. Я не имела возможности это представить.
 
ВОПРОС:
 
"Вы сказали, что исходный норматив может выравниваться. Федеральный стандарт необходим и территориальные стандарты должны быть. Наверное, их уровень должен быть меньше? "
 
ОТВЕТ:
 
Подушевой норматив в Москве - 1 миллион с лишним, в Кемеровской области 180. Я думаю, что 1 миллиона и даже 500 тысяч в обозримом будущем у нас не будет. Как вы сделаете стандарт,
 
чтобы он был общим (российским) для них и для Вас? Вот методология.                    
 
 * * *
 
Т. ФЛАЕРТИ - Член Попечительского Совета Американской медицинской Ассоциации
 
СЕРТИФИКАЦИЯ ВРАЧА В КАЧЕСТВЕ СПЕЦИАЛИСТА
 
Я с большим удовольствием выступаю сегодня перед российскими врачами и передаю вам горячий привет от ваших американских коллег. Я надолго сохраню самые теплые воспоминания о том радушном приеме, который был оказан мне и моим коллегам во время работы Пироговского съезда в июне этого года и с разрешения нашего уважаемого председателя профессора Саркисяна, президента Российской медицинской ассоциации, и заместителя министра здравоохранения Российской Федерации господина Стародубова хотел бы несколько подробнее остановиться на процессе сертификации специалистов в США.
 
Нами признаются те врачи, которые подтвердили свою компетенцию в определенной области, пройдя процесс сертификации в Совете. Этот процесс не имеет ничего общего с каким-либо государственным регулированием, Правительство никаким образом не участвует в нем, этот процесс абсолютно добровольный. Каждый Совет по специальности, например, Американский Совет по внутренним болезням или по терапии разрабатывает критерии по специальности. Американская медицинская ассоциация привлекается к процессу назначения членов таких Советов и считает великой честью участвовать в таком процессе.
 
Что требуется для того, чтобы получить сертификат в Совете? Как правило, для этого необходимо пройти три основные части или этапа. Прежде всего необходима лицензия, дающая вам право на медицинскую практику в рамках одного штата. Во-вторых, вы обязаны принимать участие в программе ординатуры или резидентуры и должны проходить подготовку по специальности. Сегодня из доклада доктора М. Скотти, я думаю, вам удалось получить представление об этом процессе.
 
И, наконец, сдается экзамен. Экзамен может быть только письменным или письменным и устным, когда соискатель отвечает перед лицом экзаменационной комиссии. Содержание экзамена и проведение экзамена - это исключительная обязанность экзаменационного совета. Как правило, состав вопросов, тематика вопросов разрабатывается врачами-специалистами, признанными в этой области. К процессу подготовки экзамена привлекаются специалисты в области образования для того, чтобы сформулированные вопросы как можно лучше отражали состояние проблемы. Все эти вопросы призваны выяснить действительный уровень знаний и должны быть сформулированы достаточно четко, чтобы избежать непонимания.
 
Таким образом, экзамен должен охватывать всю сферу будущей специальности будущего специалиста, как теоретическую базу, так и практические навыки. Для некоторых специалистов такой экзамен совпадает с окончанием резидентуры. Требуется непосредственная практическая деятельность, когда соискатель обязан представить некоторые истории болезней на рассмотрение этой комиссии и рассказать, каким образом он ведет того или иного больного, какие управленческие самостоятельные решения он принимает. Такая демонстрация компетентности в узкотехническом смысле слова особенно распространена в специализациях по хирургии, когда техническая сторона вопроса и навыки оказываются особенно важными. По окончании этого процесса соискатель, если он успешно прошел все эти барьеры, получает звание и диплом Американского Совета по конкретной специальности. Я хотел бы подчеркнуть, что этот экзамен  ни в коем случае не несет какой-либо ограничительной нагрузки. Это сделано не для того, чтобы снизить конкурентно и не для того, чтобы сократить число практикующих врачей.
 
Те врачи, которые входят в состав комиссии, должны со своей стороны соответствовать очень высоким требованиям к их моральным качествам и профессиональному уровню и должны руководствоваться прежде всего интересами пациента, а не узкокорпоративными интересами и вопросами сохранения дохода той или иной группы врачей.
 
В прошлом, такая сертификация проходила один раз и была привычной. В настоящее время требуется переэкзаменовка и периодически надо подтверждать квалификацию, но этого требуют не все Советы и не всегда. Повторный экзамен происходит, как правило, через 6 или 10 лет.
 
Впервые Совет выдал сертификат, удостоверяющий врачей как специалистов, в 1917 году. С тех пор было основано еще 24 Совета. В некоторых специальностях выделяются более узкие направления, где действуют свои правила и где задается свой круг вопросов. Например, в США кардиология считается специализацией общей медицины внутренних болезней и предпосылкой получения сертификата, удовлетворяющего квалификации кардиолога, является предварительное получение такого сертификата по внутренним болезням.
 
Конечно же, возникает вопрос: каким образом оценивать или сертифицировать тех врачей, которые работают в той или иной области, где не было создано Совета? Как поступать, если создаются новые направления или новые специальности? Нужно ли требовать от них, чтобы они соответствовали новым требованиям? То есть, фактически, должны ли они сами проходить тот экзамен, вопросы к которому они сами подготовили, разработали, и который они сами должны у самих себя принимать?
 
Существуют различные варианты поведения в такой ситуации и, как правило, предлагается ответить на ряд вопросов, но они действительны в течение различного периода времени.
 
После определенного периода, обычно через 4 года, те врачи, которые не смогли подтвердить свою квалификацию в соответствии с такими промежуточными требованиями, должны будут полностью сдавать экзамен на соответствие новым критериям и новым требованиям. Пересмотр критериев для врачей, которые уже работают по признанной специальности, подразумевает прохождение такого же экзамена как и для тех, кто только начинает свою деятельность в качестве специалиста. В каждом случае соискатель должен продемонстрировать Совету ту область, в которой они являются наиболее сильными и ту деятельность, которую они ведут в соответствии с выбранной специальностью.
 
Надо сказать, что присуждение такого диплома Американского Совета, который удостоверяет, что в ряды профессионалов, в ряды специалистов принимается врач, который прошел тщательную многолетнюю подготовку и доказал свою компетентность, это действительно большая честь и вес этого диплома действительно очень велик. Это как бы особый знак, который, во-первых, подтверждает и высокий профессиональный статус и имеет большое значение как для коллег, так и для врачей, а также имеет большой вес в глазах общественности. Конечно, в такой ситуации возникают самозванцы. Многие врачи, которые не смогли пройти или не захотели проходить такой процесс, хотели бы заявить о себе, как о специалистах.
 
Для оценки, утверждения и признания Советов по специальности существует специальная частная негосударственная группа. Эта организация называется Американский Совет по медицинским специальностям.
 
В условиях рынка в США появляются различные узкие специалисты, которые могут сами себя провозгласить Советом в области акупунктуры или снижения веса. И такие организации, как правило, не несут никакой ответственности, никаких специальных знаний и, кроме того, не требуют никакого специального обучения и подтверждения квалификации. Вот почему Американская медицинская ассоциация и Американский Совет по медицинским специальностям совместно оценивают каждую организацию, которая заявляет о себе как о Совете по специальности. Речь идет о тех, которые создаются заново. В качестве критериев выдвигается то, что это должна быть область получения специализации, которую невозможно получить в существующих Советах по специальности. Кроме того, эта специализация должна представлять ценность и интерес для пациентов, для общественности. Например, совсем недавно в Американский Совет медицинских специальностей был введен еще один Совет, была утверждена еще одна специализации - медицинская генетика. Эта область развивается очень быстро и является очень сложной.
 
Я еще раз хочу повторить насколько я благодарен вам за возможность обратиться с этим небольшим выступлением. Если у вас есть вопросы, я хотел бы на них ответить.
ВОПРОС:
 
"Существует ли Совет организаторов здравоохранения для руководителей здравоохранения, а также процедура лишения диплома? "
 
ОТВЕТ:
 
1. Существуют специальные организации, которые работают с руководителями
здравоохранения. У них есть свои структуры, которые признаны как объединения. Их деятельность
осуществляется путем оценки, сдачи какого-то экзамена, а также по результатам анализа
текущей деятельности.
 
2. Речь идет о том, что изначально сертификат, который подтверждает квалификацию,
 
нельзя отозвать или отменить, но позже он может быть не подтвержден или не продлен. Если по
истечении требуемого количества времени не будет сдан экзамен, в этом случае не будет
подтвержден и сертификат.
 
Я сформулирую Ваш вопрос по-другому: будет ли действителен этот сертификат, если не удастся сдать подтверждающий экзамен? И да, и нет. С одной стороны, этот сертификат, полученный Вами однажды и подтверждающий Вашу квалификацию специалиста, остается при Вас и удостоверяет, что Вы какое-то время назад имели квалификацию. С другой стороны, у Вас отсутствует текущее подтверждение о том, что в настоящее время Вы являетесь квалифицированным специалистом. Каждую больницу или медицинскую организацию, которая будет с Вами сотрудничать, несомненно, будет интересовать именно Ваша текущая квалификация и Ваш свежий сертификат.
 
ВОПРОС:
 
"За 150- летнюю историю Вашей Ассоциации были ли случаи лишения врачей их диплома ? "
 
ОТВЕТ:
 
Никакие морально-этические вопросы не могут повлиять на отзыв сертификата. Если будут серьезные нарушения или поступки, то ими будет заниматься Американская медицинская ассоциация или другие общественные организации врачей, которые могут высказать свое неодобрение и исключить. Вопрос о лицензии - это отдельная область, лишение диплома не связано с сертификацией.
 
ВОПРОС:
 
"Какова роль Ассоциации в судебных разбирательствах и конфликтах между страховыми компаниями, врачом и пациентом? "
 
ОТВЕТ:
 
Когда происходит конфликт интересов, в защиту могут выступать как региональные ассоциации на уровне штата, так и Американская медицинская ассоциация. Но региональные или местные медицинские ассоциации не занимаются арбитражными вопросами, связанными с оплатой.
 
 * * *
 
В.В.СТОЖАРОВ - Санкт-Петербургское региональное отделение РМА
 
Уважаемые коллеги!
 
Тематика докладов, которые были заслушаны вчера, убеждает, что большинство выступающих и большинство присутствующих, говоря о реформировании здравоохранения, об участии профессиональных ассоциаций в этом реформировании, на первое место выносят проблемы качества медицинской помощи. Никто не поднимал вопрос и не ставил темой доклада, скажем, участие ассоциации в согласительной комиссии, о каких-то других аспектах, например, экономических. Не удивительно, что на первое место выносится вопрос качества. Почему? Причин тому множество. Это и несоответствие государственных гарантий в области охраны здоровья их финансовому обеспечению, несовершенство правовой базы контроля и качества медицинской помощи и другие. Все эти причины обуславливают необходимость создания действенной, эффективной системы обеспечения качества. Чтобы иметь такую систему, мы должны четко определиться с каждым из ее составляющих.
 
Как вам хорошо известно, элементом системы обеспечения качества является учебная система. Есть те, кто контролируют качество медицинской помощи, существуют средства контроля этой системы и механизм обеспечения качества. И проблемы можно поделить по этим составляющим. Учитывая регламент, я хотел бы подробно остановиться на одной из проблем, связанной с многочисленными участниками, контролерами качества медицинской помощи.
 
(Слайд) Законодательная база относит к числу участников все органы, организации, учреждения, которые представлены вам на этой схеме. Очевидно, вы хорошо их знаете. Проблема заключается не столько во множественности их числа, сколько в том, что нормативная база не производит четкого разграничения функций этих участников, что неизбежно приводит к дублированию. Что мы имеем в виду, когда говорим о дублировании функций? В своем выступлении Анатолий Иванович Вялков напомнил, что качество медицинской помощи - сложная, многокомпонентная категория и состоит из следующих компонентов: структурного качества, качества технологии и качества результатов. Но при этом, структурное качество как компонент качества, описывающий условия оказания медицинской помощи, оценивается на двух уровнях - по отношению к медицинскому учреждению, когда мы говорим о возможностях медицинского учреждения оказывать медицинские услуги должного уровня, и по отношению к конкретному медицинскому работнику, и тогда мы говорим о профессиональных качествах этого работника.
 
Технологический компонент, описывающий процесс оказания медицинской помощи, оценивается всегда на одном уровне - по отношению к конкретному больному. То есть компонент описывает, насколько оказанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, последовательно выполненный, соответствует оптимальному.
 
Качество результата компонента, описывающего насколько достигнутые результаты лечения соотносятся с реально достижимыми, планируемыми, может оцениваться на трех уровнях: на уровне отдельного больного, по отношению к группе больных или на уровне всего населения. Мы позволили себе напомнить это деление с тем, чтобы было понятно, где происходит дублирование функций.
 
Согласно законодательной базе страховщики призваны контролировать все три компонента качества медицинской помощи. Лицензионно-аттестационные комиссии и профессиональные медицинские ассоциации должны контролировать структурное качество как на уровне медицинского учреждения, так и по отношению к медицинскому работнику - профессиональные качества. Кроме того, профессиональные ассоциации могут контролировать качество технологии лечения больных у членов своей ассоциации.
 
Ряд территориальных фондов обязательного медицинского страхования претендует на тотальный контроль качества медицинской помощи. Примером тому выступление на одной из конференций, посвященной качеству, начальника отдела Самарского областного фонда и бывшего руководителя Ленинградского областного фонда. В их выступлениях указывалось на необходимость того, чтобы территориальный фонд взял на себя контроль качества медицинской помощи. Происходит некоторое "перетягивание одеяла" и способствует этому неотработанная правовая база.
 
Как же следует решать проблему дублирования функций? Как нам представляется, необходимо всех участников системы контроля делить на звенья, исходя не из ведомственной принадлежности, а исходя из общности интересов, которые они преследуют в процессе контроля качества. В настоящее время все участники делятся на два звена: внутриведомственное звено контроля качества (медицинские учреждения и органы управления здравоохранением) и вневедомственное. Эта система была прогрессивна тогда, когда старая система контроля была представлена только лишь участниками внутриведомственного звена, поскольку она подчеркивала необходимость формирования внутриведомственных участников. Но теперь число участников вневедомственного звена во много раз превышает количество участников первого звена. Поэтому, исходя из общих интересов, всех участников можно разделить на следующие звенья: есть производитель медицинских услуг, внутреннее звено, есть потребители услуг, а есть участники, которые напрямую не зависят ни от потребителей, ни от производителей услуг. Каждое из этих звеньев должно быть связано со всеми тремя компонентами качества медицинской помощи. Это не будет считаться дублированием, потому что каждое из звеньев будет преследовать свои интересы в процессе контроля качества, но поскольку внутреннее звено представлено только медицинскими учреждениями, а потребительское звено будет представлено только лишь общественными потребителями, то делить функции нам придется только между участниками внешнего звена, и деление это будет происходить на основе многовекторной категории качества.
 
(Слайд) Мы предлагаем, чтобы структурное качество по отношению к лечебному учреждению оценивала лицензионно-аккредитационная комиссия  - и только этот компонент должен быть за комиссией. Структурное качество на уровне конкретного медицинского работника - было бы прерогативой профессиональных ассоциаций. Технологическое качество лечения конкретного больного и качество результата лечения этого больного - следует оставить за страховщиками, в то время как результаты лечения всех больных, лечившихся в учреждении, качество результатов медицинского обслуживания населения должно остаться за органами управления здравоохранением. Предлагаемое деление основано не только на функциях участников системы контроля, но и на характере их деятельности.
 
Давайте вспомним, одной из целей введения института страховщиков провозглашалась
 
защита интересов застрахованных. Качество результата лечения - это прерогатива страховщиков.
Чтобы достичь благоприятного результата лечения страховщик должен быть заинтересован в
том, чтобы этому больному был оказан весь необходимый комплекс лечебно-диагностических
мероприятий. С другой стороны страховщики, оплачивая выполнение этих мероприятий, не
 
заинтересованы, чтобы он (комплекс лечебно-диагностических мероприятий) был больше необходимого, чтобы он не был превышен. Речь идет о явно технологическом компоненте качества, поэтому мы предлагаем, чтобы эти два компонента качества были за страховщиками.
До недавнего времени качество медицинской помощи ассоциировалось с качеством результата, причем этот компонент оценивался только по отношению ко всем пролеченным в учреждении и по отношению к населению. Средства контроля в первом случае - показатели деятельности учреждения, во втором - показатели здоровья населения. Функции контроля осуществляли органы управления здравоохранения. Предлагается сохранить и указанные средства контроля по этим компонентам и указанного участника контроля.
 
Сроки, на которые лицензируется и аккредитуется деятельность медицинского учреждения, не позволяют лицензионно-аккредитационным комиссиям полноценно контролировать качество технологии лечения конкретных больных, качество результатов лечения, поскольку указанные компоненты требуют более частой периодичности проверок. В то же время лицензионно-аккредитационные комиссии накопили большой опыт контроля структур качества по отношению к медицинскому учреждению - это компонент, который описывает условия оказания медицинской помощи, то есть материально-техническую базу учреждения, рациональное использование ресурсов, укомплектованность штатов, физическую занятость, долю лиц, имеющих квалификационную категорию и так далее.
 
Обращаем внимание наших коллег-клиницистов, которые призывают передать процедуру лицензирования и аккредитации учреждений профессиональным медицинским ассоциациям. Безусловно, участие клиницистов в деятельности комиссии оправданно в качестве внештатных экспертов для того, чтобы они оценили уровень используемых в учреждении медицинских технологий, но деятельность этих внештатных экспертов вполне укладывается в требования известного вам 363 приказа от октября прошлого года Минздрава РФ.
 
Чем же должны заниматься профессиональные ассоциации, почему именно им следует передать сложный контроль профессиональных качеств работников? В настоящее время сложилась ситуация, при которой указанный компонент качества оценивается с помощью трех процедур. Вы хорошо знаете, что профессиональные качества или элементы этого компонента оцениваются  с помощью аттестации профессионалов, с помощью сертификации персонала и с помощью аккредитации персонала. Основные отличия этих процедур представлены в таблице. Совершенно очевидно, что неоправданно иметь три процедуры контроля одного и того же компонента. Можно было бы обратиться к Министерству здравоохранения с просьбой объединить три процедуры в одну (93-й приказ существует, обращались в Министерство, но так все и остается на месте). Средствами контроля следует избрать профессиональные стандарты, которые бы предусматривали присвоение квалификационных категорий. Вопрос этот следует и дальше прорабатывать, а вашему вниманию были предложены основные направления движения. Что касается функций контроля, то их целесообразно передать профессиональным медицинским ассоциациям республиканского уровня, имеющим лицензию не на образовательную деятельность, как указано 318-м и 286-м приказах, а имеющим лицензию на экспертизу этих компонентов качества.
 
Последипломная подготовка и сертификация персонала не должны быть в руках одного и того же субъекта, иначе неизбежно формируются предпосылки существования так называемых сертификационных циклов, которые, при определенных условиях, могут стать банальным репетиторством. Вот почему образовательные учреждения, осуществляющие последипломную подготовку, по нашему мнению, не должны заниматься сертификацией персонала, а профессиональные медицинские ассоциации должны взять под контроль компонент качества, при этом не участвуя напрямую в процессе последипломной подготовки. Спасибо за внимание.
 
* * *
 
Н.Б. МЕЛЯНЧЕНКО - президент Кузбасского регионального отделения РМА
 
 ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
Уважаемые коллеги!
 
Поскольку у нас конференция Российской медицинской ассоциации, мы собрались, прежде всего, для того, чтобы обсуждать и отстаивать интересы медицинских работников, наших врачей и я не хотел, чтобы этот доклад походил на отчетный доклад Минздрава, связанный с деятельностью контрольных структур. Мне бы больше хотелось обратить внимание на использование механизма или инструмента лицензирования, на способы улучшения нашей работы, на правильность распределения ресурсов, возможность наладить механизм взаимоотношения органов государственного управления, финансирующих структур и производителей, то есть лечебных учреждений, а, следовательно, их коллективов на нормальной цивилизованной основе. Хотелось бы обострить определенные проблемы, которые требуют решения, обсуждения, особого мнения Российской медицинской ассоциации. В связи с чем, возможно, ряд предложений войдет в Резолюцию этой конференции.
 
Если говорить о процессе лицензирования медицинской деятельности в Российской Федерации, мы знаем, что активно о необходимости проведения этой процедуры мы заговорили только в начале 90-х годов, и фактически начало активного внедрения в практику лицензирования было закреплено впервые законом "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", а также Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья. По сути, первым шагом к созданию отраслевой медицинской лицензионно-аккредитационной службы в России явился приказ № 93 от 20 марта 1992г. Министерства здравоохранения "О мерах по выполнению закона Российской Федерации о медицинском страховании граждан Российской Федерации" и приказ № 16 от 21 января 1993 г. "О мерах по выполнению Постановления Правительства № 970 "О порядке формирования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения для обеспечения мер по социальной защите населения".
 
Основополагающее значение в конкретизации принципов работы структуры лицензионно-аккредитационных комиссий и общих подходов к разработке правил лицензирования, несомненно, имел приказ Минздрава № 148 от 28 июня 1993 г. по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений. Согласно этого приказа, лицензирование медицинской деятельности определено как наделение учреждения правом заниматься медицинской практикой в объеме функций, адекватных уровню подготовки медицинского персонала, состоянию материально-технической базы учреждения и его оснащения. Аккредитация при этом должна определять соответствие деятельности лечебного учреждения и врачебного персонала установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг. Приказом определен порядок деятельности лицензионной комиссии, ее статус (вы помните, что был закреплен статус комиссии при органе госуправления), штаты, а также то, что комиссия формируется органами управления здравоохранения. То есть участие Ассоциаций или каких-то других общественных структур не предусматривается.
 
Рядом постановлений Правительства Российской Федерации, в частности №1418 от 24.12.94г. о лицензировании отдельных видов деятельности, а также Постановлением № 350 от 15 марта 1996 г., был утвержден порядок лицензионной деятельности и перечень видов деятельности, на осуществление которых требуется разрешение. Один из последних приказов Министерства здравоохранения от 1.07.96 г. № 270 "Об утверждении временного перечня медицинской деятельности, подлежащей лицензированию в Российской Федерации" в настоящее время лежит в основе всей деятельности. Наиболее интересным, многое разъясняющим и помогающим в работе был совместный приказ Министерства здравоохранения и Федерального фонда № 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению". На сегодня это основополагающие документы. Конечно, они регулируют не все вопросы и проблемы, но, тем не менее, последний приказ практически уточнил ряд спорных моментов, которые очень мешали практической деятельности в области лицензирования, в частности, были определены причины лицензирования, необходимость проведения лицензирования и, что более важно, обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий. Эта очень важная и главная функция будет на втором этапе деятельности системы лицензирования, когда первичное лицензирование закончится и понадобится долговременная контролирующая деятельность за выполнением лицензионных условий.
 
Процесс лицензировании, согласно приказу, призван учитывать предупредительный контроль качества медицинской помощи. Это очень важно потому, что когда мы говорим об аккредитации и о лицензировании, мы должны понимать, что лицензирование - это распределение или наделение правами, а аккредитация - это уже определение соответствия каких-то конкретных результатов, какой-то деятельности, каких-то услуг определенным стандартам.
В ходе такого предупредительного контроля должна оцениваться структура медицинского учреждения, качество лечебно-диагностического процесса. Структура, в свою очередь, основана на оценке организации работы учреждения и работы персонала, квалификации персонала и материально-техническом и ресурсном обеспечении, а также объемах финансирования.
 
Качество лечебно-диагностического процесса включает оценку организации, обследования, лечения и ухода за больными, объем деятельности и взаимодействия лечебных и поликлинических учреждений, научно-технологический уровень лечебно-диагностического процесса, качество ведения медицинской документации, а также исход и результаты лечения. Таким образом, предупредительный контроль в процессе лицензирования осуществляется на основе стандартов, для чего, в качестве инструмента оценки, применяют стандарты оснащения, технологические стандарты, государственные образовательные стандарты и стандарты объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний. В настоящее время лицензирование здравоохранения осуществляется по трем основным направлениям - это лицензирование медицинской деятельности, лицензирование фармацевтической деятельности и медико-технической деятельности.
 
За прошедшие пять лет фактически удалось завершить формирование сети лицензионно- аккредитационных комиссий, определить основные принципы их деятельности. В большинстве территорий наиболее активно и успешно осуществляется лицензирование фармацевтической деятельности. Говоря об этом направлении лицензирования можно отметить, что значительно упорядочилась, благодаря активной системе лицензирования, система торговли медикаментами, условия, ассортимент. Сейчас уже не увидишь, чтобы в неприспособленных местах, на лотках, на рынке торговали сильно действующими препаратами. Это благодаря тому, что был налажен контроль и лицензионная деятельность оказала очень положительное влияние. Практически нет тех проблем, которые были в 1992-1993 годах - продажа без сертификатов, по поддельным документам и так далее. В настоящее время практически решен вопрос деятельности оптовых структур.
 
Не моя функция делать анализ с точки зрения государственного управления в этом вопросе, но лицензирование имело большой эффект и эта работа действительно показала свою эффективность и полезность.
 
Второе направление фармацевтической деятельности имеет значительно более сложную оценку и ситуацию для работы лицензионно-аккредитационной комиссии. Хотелось бы обсудить вопрос: что дало введение контрольно-разрешительной системы, контроля лицензирования для лечебно-профилактических учреждении? Заметили ли мы, что после начала лицензирования, особенно государственных, муниципальных, то есть не частного сектора лечебных учреждений, это как-то повлияло на качество, как-то упорядочило деятельность персонала и принципы взаимодействия с органами государственного управления? Думаю, и да, и нет. К сожалению, во многих территориях приходится констатировать достаточно формальный подход к лицензированию. За той суетой, той большой работой, связанной с организацией процесса, иногда трудно проследить цель и тем более результат этого лицензирования, которое иногда проводится ради самого лицензирования.
 
Хотелось бы пояснить причину такого неудовлетворительного состояния в этом вопросе. Первая проблема, может быть одна из самых главных, заключается в том, что разрешительный принцип лицензирования или тот принцип работы, по которому действует клиническая служба в России, пока применим только для лицензирования частной медицинской деятельности, а также при оформлении новых объектов здравоохранения и новых учреждений здравоохранения. Лицензия существующей лечебной базы скорее может основываться на принципе распределения прав на деятельность. Попробую пояснить эту проблему. Специфика медицинской деятельности в бесплатном секторе - это необходимость обеспечить все население данной территории гарантированным объемом медицинской помощи. Главная задача в деятельности лечебного учреждения - не лицензирование, а обеспечение потребности населения. Для того, чтобы мы могли обеспечить потребности населения, нам необходимо оценить возможности клинической базы по объему и технологическому уровню территории и только потом использовать         лицензию в качестве инструмента для рационального распределения заказов на обслуживание. Существует типичная ситуация. Мы с вами, работая над процессом стандартизации, определили требования, нормативы, критерии, по которым должны работать и получать лицензии лечебные учреждения.
 
Если подходить к процессу технологии лицензирования, может получиться так, что мы, например, - первичное учреждение, которое по каким-то параметрам, не годится к нашему стандарту. Лицензионная комиссия не выдает лицензию. В то же время лечебная база на любой территории существует в определенном виде, нравится нам это или не нравится, и имеет такой технологический, кадровый уровень, который имеет, и задачу обслуживания населения на этой территории мы можем решить, используя деятельность только этого лечебного учреждения. Поэтому любые исторические предпосылки, соответствует это каким-то стремлениям или не соответствует, в данном случае должны быть заменены распределительным принципом тех правил, которые дает лицензирование. О чем идет речь? К сожалению, здесь разрешительная система не поможет. Если у нас первостепенная задача использовать лицензирование для того, чтобы наиболее эффективно разместить объемы деятельности между теми учреждениями, которые на данной территории имеют наилучшие условия, даже если они не подходят к каким-то установленным критериям, мы обязаны подходить творчески к этому процессу.
 
В докладе Галины Николаевны Царик был представлен принцип ранжирования лечебных учреждений на пять категорий. Было много дискуссий, возражений по этому поводу: Для чего это нужно? Уважаемые коллеги, речь шла о таком ранжировании не для того, чтобы в зависимости от этого распределить уровень финансирования. Как раз наоборот. Речь шла о том, что финансирование должно быть связано с финансированием разных объемов медицинской деятельности, которая осуществляется согласно лицензии. Таким образом, лицензирование - это один из элементов реформирования здравоохранения, который побуждает к реструктуризации лечебной сети и переходу на многоуровневый принцип оказания медицинской помощи. На этом я остановлюсь ниже.
 
Завершая обсуждение первой проблемы, еще раз повторю, что какой-то определенный переходный период, пока мы не достигли однородности и примерно одинаковой технологической оснащенности лечебных учреждений на разных территориях и даже в пределах одной территории, и когда главная задача наделить правом на оказание лечебной помощи те учреждения, которые существуют в том виде, в каком они существуют, мы должны использовать механизм лицензирования для нормального разделения этих прав с учетом имеющихся возможностей, чтобы распределить заказ на все объемы деятельности, но в то же время, чтобы это право получили те, кто в наибольшей степени подготовлен на данной территории. Таким образом, в переходном периоде при лицензировании существующей лечебно-профилактической сети нам необходимо использовать не разрешительный, а распределительный принцип лицензирования.
 
Вторая проблема вытекает из первой. Наш гость, доктор М. Скотти, подтвердил, что в Соединенных Штатах лицензирование и условия лицензирования определяются на уровне штата. Федеральный уровень должен иметь жесткие правила для территориальных структур. Что касается взаимодействия с территориями, то, мне кажется, принципом должно быть утверждение и использование только единых методов и подходов к формированию квалификационных требований и критериев допуска на местах. Решать должны на местах, отталкиваясь от реалий, существующих в данной территории.
 
Третья проблема - это проблема независимости экспертизы. Хотел бы обратить внимание, что независимость и бесконтрольность - это разные вещи. Я за то, чтобы деятельность лицензионных комиссий была независима. В то же время это не значит, что она одновременно становится бесконтрольной.
 
Вчера в докладе господина Скотти мы видели, что основной принцип деятельности таких структур - это их публичная деятельность. Существующая сегодня система - орган управления здравоохранения - лицензионно-аккредитационная комиссия - эта система закрытая, которая может входить в конфликт с лечебными учреждениями и медработниками, так как деятельность лицензионных комиссий зависит от органа управления здравоохранения и не зависит от деятельности профессиональных врачебных ассоциаций. Куда более предпочтительна та система, которая принята в большинстве демократических стран мира и которая характеризовалась бы следующей схемой. Лицензионная комиссия, являясь государственным органом, подбирается на основе участия или делегирования и работников медицинских ассоциаций, как в Соединенных Штатах, и представителей органов управления здравоохранения и других общественных организаций, например, Общества защиты прав потребителей и гак далее. Именно таким образом акты, заключения, окончательное решение лицензионных комиссий и сама лицензия является документом, выдаваемым государством, и работа комиссии является публичной и совместной деятельностью.
 
Четвертая проблема - это лицензирование деятельности. Медицинская деятельность - это специфический вид деятельности. Он основан на достаточно простых принципах. Когда есть амбулаторно-поликлиническая помощь, есть стационарная помощь и госпитальная, помощь - можно лицензировать по одним и тем же принципам. Вчера Галина Николаевна Царик показывала, что одним из основополагающих принципов повышения эффективности деятельности системы здравоохранения является реструктуризация и перевод на многоуровневую систему деятельности.
 
(Слайд) Примерно так должна выглядеть схема распределения потока больных после реструктуризации, когда мы будем уделять больше внимания правильной, эффективной медицинской сортировке, определению маршрута каждого пациента, обеспечению и организации лечебного процесса через ряд последовательных, логически увязанных, но самостоятельных этапов лечения. В данном случае возникает ситуация, когда лечебное подразделение, медицинские работники, осуществляя одну и ту же деятельность, один и тот же тип медицинской деятельности, подлежащий единому лицензированию, распределяются на целый ряд последовательных этапов, на каждом из которых объем и номенклатура исследований и весь процесс технологии будет существенно отличаться. В связи с этим нам необходимо уже сейчас решать вопрос о детализации подходов при лицензировании различных этапов одного и того же вида деятельности. Более того, очень важно при лицензировании с учетом этапности правильно распределить права на деятельность в том или ином ключе. Я бы хотел обратить внимание на то, что процесс лицензирования можно использовать в качестве пассивного инструмента, то есть, пытаться провести реструктуризацию лечебной помощи, а потом выдавать права на эту деятельность через лицензирование. Но в данной ситуации система лицензирования может быть использована для главного или одного из побудительных мотивов для активного проведения такой реструктуризации. В частности, в Кемеровской области через лицензионную деятельность мы лишаем права плохо оснащенные или не имеющие достаточных возможностей лечебные учреждения выступать в качестве интенсивного стационара, тем более стационара коррекции неотложных состоянии. Зато получаем неинтенсивные этапы, на деятельности которых это лечебное учреждение вынуждено сосредотачиваться, имея право по лицензии только на такую деятельность. Таким образом, мы решаем все проблемы. Лицензирование дает возможность полностью разместить через государственные муниципальные заказы все необходимые объемы для обеспечения медицинской помощью всего населения с точки зрения нуждаемости. С другой стороны - мы отсекаем от этой интенсивной, наиболее сложной и важной деятельности те структурные подразделения, а иногда и целые учреждения, которые не способны, по состоянию технологического уровня, выполнять эту деятельность. Таким образом, в Кемеровской области и других местах уже сейчас лицензирование используется в качестве активного элемента, побуждающего к переходу на многоуровневую систему обслуживания.
 
Следующая задача, которая является главной перспективной задачей, я о ней уже упоминал, - это система слежения за выполнением лицензионного уровня. Мы должны помнить, что нашей задачей является не только выдать лицензию и забыть, а скорее выдать лицензию и сделать так, чтобы производитель постоянно чувствовал за собой контроль, чтобы была система неотвратимости последствий и неотвратимости выявления всех случаев отхода от лицензионных требований.
 
Хотелось бы также обратить внимание на сложности технического характера в деятельности лицензионных комиссии. Об этом говорят те документы, которые связаны с активным формированием ассоциаций лицензионных территориальных комиссий. Появление ассоциаций, причем ассоциаций органов, связанных с системой государственного управления - это очень нездоровый процесс. Это всегда показатель плохого взаимодействия центра с провинциями, это всегда показатель того, что возникают побудительные мотивы для такого объединения с тем, чтобы заполнять вакуум федеральных структур или каких-то правил, которых недостаточно. Поэтому сегодня и существует Уральская ассоциация лицензионных комиссий и другие.
 
Я изучил резолюции их решений, хотел бы познакомить и вас с теми проблемами, которые ставятся на заседаниях этих ассоциаций. В частности, отсутствие единой нормативной базы лицензионной службы Российской Федерации. Вчера очень хорошо прозвучал доклад о том, насколько запутан и не определен "понятийный аппарат". Недостаточно четко определены виды медицинской деятельности, они не соответствуют номенклатуре специальностей. Не ясен до конца вопрос с технологией выдачи лицензий народным целителям. Кажется очень маленький вопрос, но он отражает, может быть, не совсем хорошее или глубокое понимание нами задач лицензирования. Позволю себе задать такой наивный или глупый вопрос: а можно ли лицензировать народных целителей? Мне кажется, что лицензировать нужно деятельность только тех структур или тех средств, за которые бы государство хотело и могло нести ответственность. Ничего страшного нет в том, если уровень ответственности опускается до уровня ответственности между продавцом и покупателем, между целителем и частным лицом. Один обещает, другой верит. Но почему в этом случае государство должно нести ответственность за связь с этим лицом? Если мы ставим задачу отлицензировать то, в чем плохо разбираемся и при этом не имеем критериев для нормальной оценки, а самое главное, для контроля соблюдения этих лицензионных условий, зачем ответственность перекладывать на уровень государства? Поэтому работники лицензионных комиссий ставят технические вопросы: как отлицензировать, по каким критериям, почему не разработано? Очень много тех видов деятельности, по которым возникает изначально вопрос: а надо ли это лицензировать от имени государства?
 
Необходимо более конкретно и глубоко разрабатывать критерии оценки по лицензированию и аккредитации сестринских технологий. Этот вопрос вообще не выделен и он должен быть инициирован Российской медицинской ассоциацией. Уже сейчас надо готовиться к переходу от выдачи производственных лицензий к профессиональным, кроме индивидуальных предпринимательских, так называемой частной практики.
 
Уважаемые коллеги! В заключение хотел бы сказать о том, что лицензирование, как любую разрешительную или запретительную систему, можно использовать и во благо и во вред: для повышения качества, для рационального использования потенциала лечебного учреждения, а можно сделать инструментом, способствующим разбалансировке сложной системы оказания медицинской помощи. В стандартизации вообще и в лицензировании в частности, наверное, самое важное - это разумный подход и такое важное качество, как знание, где вовремя остановиться. Вчера мы слушали два доклада, где предлагались такие сложнейшие схемы стандартизации, что у меня возникла мысль, что мы ведь это уже проходили. Помните, в одни руки два рулона туалетной бумаги или две бутылки. Или когда хочешь купить банку шпрот, а надо покупать какой-то непонятный набор с чем-то, что сразу выбрасывается в корзину. Избыточная стандартизация и была основой всей деятельности советской системы.
 
Мне бы очень хотелось, чтобы тема сегодняшней конференции, которая касается всех вопросов стандартизации, была встречена очень вдумчиво, чтобы мы здесь сформировали такую точку зрения, которая бы отражала интересы врачебной среды, и чтобы нам потом не пришлось собираться на конференции, на которых бы мы ставили вопросы о необходимости ассоциации оградить профессиональную деятельность медицинских работников от избыточной стандартизации. Благодарю за внимание.
 
ВОПРОС:
 
"Как Вы видите использование этого принципа па территории сельского района "
 
ОТВЕТ:
 
Там, где существует моносеть, нет конкуренции, все технологии представлены в одном экземпляре, там скорее надо думать о правильной интеграции этого этапа или этой части в окружающую среду.
 
ВОПРОС:
 
"В некоторых регионах лицензионно-аккредитационные комиссии созданы как хозрасчетный орган при областном здравотделе. Когда экономический механизм включается, они берут большие взносы даже у практических учреждений, государственных ".
 
ОТВЕТ:
 
Проблема не в том: брать деньги одной государственной бюджетной структуре с другой или сделать финансирование централизованным. Вопрос в том, что процедура лицензирования не должна влиять и отражаться на экономической деятельности лечебного учреждения, подлежащего лицензированию.  То, что эта деятельность требует больших затрат и серьезной аналитической работы говорит о том, что она должна быть откуда-то профинансирована.  Лицензирование коммерческих структур или зарабатывающих структур должно быть поставлено на коммерческой основе. Госбюджетным учреждениям, которые лицензируются бюджетно и все это проходит через один орган управления, легче решить финансирование этой деятельности напрямую. Можно действовать на основе стимулов, чтобы учреждение серьезно готовилось к этой процедуре. Этот вопрос тоже можно решать разными путями. Я бы в связи с Вашим вопросом обратил внимание па другую проблему. В 1988 году Министерство здравоохранения провело огромную и очень важную работу. Помните, была паспортизация лечебных учреждений на всей территории Российской Федерации. Это уникальный материал, который, по-моему, остался невостребованным, хотя были затрачены огромные деньги. Но сегодня, когда мы говорим о разных подходах, разных лицензионных условиях на разных территориях, вместо того, чтобы давать единые стандарты, нам было бы очень хорошо посмотреть (база почти не изменилась за прошедшие девять лет) и помочь территориям правильно распределить силы на региональном уровне с учетом того, что служба представлена в одной области лучше, чем в другой.
 
ВОПРОС:
 
"Насколько я знаю, сейчас в Российской Федерации огромное количество лечебно-профилактических учреждений, являющихся монополистами в своих регионах. Исходя из Вашего принципа, целесообразно ли работать и проводить лицензионную работу с этими учреждениями, если они, по сути, обречены на успех, они в любом случае получат государственное разрешение на медицинскую практику, так как больным податься некуда? "
 
ОТВЕТ:
 
Очень хороший вопрос. Я сам в течение последних семи лет руководил здравоохранением очень сложной территории - Кемеровской области, где 96 % городского населения. Когда санэпидемстанция вешает замок на пищеблок или на операционный блок, ставит там печать, все равно приходится все это снимать, так как больные не могут ждать, их необходимо лечить, поэтому приходится идти на нарушение.
 
Когда у нас есть монополист, многопрофильная суперогромная больница - мы привыкли, что от самого начала до самого конца больные лежат в этих высокоспециализированных центрах, хотя с технологической точки зрения больной должен находиться там ровно столько, сколько ему нужно проводить какие-то процедуры, корректировать состояние жизненно важных функций или проводить какие-то мероприятия, которые за стенами этого учреждения провести невозможно. С точки зрения технологии оказывается, а мы такую экспертизу проводили многие годы, что в стационаре среднего уровня весь объем диагностических процедур укладывается в 51 минуту, а 75 % составляют расходы на гостиничное обслуживание. Тогда можно гораздо дешевле оказать такую же полноценную помощь, изменив только способ ее предоставления.
 
В этом случае лицензирование как раз и дает право разместить или заказать в этом лечебном учреждении те же самые виды медицинской деятельности, но в значительно меньших объемах. Например, мы можем определить, что для кардиологических больных нам нужно использовать в больнице только интенсивную практику и вместо 20 дней на курс лечения взять только 8 или 10 (такой вывод можно получить в результате длительных наблюдений). Таким образом, монополист и обреченность на успех не играют основной роли. Здесь нормальный экономический и социальный подход с точки зрения потребностей обслуживания населения.
 
* * *
Н.П. КУЛИКОВА - председатель лицензионной комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
 
РОЛЬ И МЕСТО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ И АККРЕДИТАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
 
1 октября 1997 года исполнилось пять лет со дня создания распоряжением Мэра медицинской лицензионно-аккредитационной комиссии Санкт-Петербурга. Созданию комиссии предшествовал ряд законодательных актов: закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 26.06.91 года с дополнением от 02.04.93 года (статья 21), Постановление Правительства № 41 от 23.01.92 года О мерах по выполнению закона РСФСР о медицинском страховании граждан (пункт 6), приказ Минздрава РФ № 93 от 20.03.92 года "О мерах по выполнению закона РСФСР о медицинском страховании граждан в РФ". В настоящее время по состоянию на 01.11.97 года нормативная база лицензирования и аккредитации значительно пополнилась и имеет сегодня более 20 документов разного уровня, из них шесть приказов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Еще во время подготовительного периода лицензионно-аккредитационная комиссия разработала четыре этана деятельности, которые реализуются в жизнь по конкретным программам. Необходимость такого этапного подхода связана с тем, что система здравоохранения нашего города имеет свои особенности: отличается большим количеством лечебно-профилактических учреждений, многообразием видов подчиненности и форм собственности этих учреждений, наличием большого количества учреждений, расположенных в зданиях старой дореволюционной постройки, наличием ярких контрастов в уровне обеспеченности квалифицированными кадрами, медицинской техникой, санитарно-гигиеническими и бытовыми условиями пребывания больных, особенно в стационарах. Итогом работы по программе первого этапа явилось составление территориального реестра медицинских учреждений, который уже через год с начала работы позволил оценить: сколько учреждений может функционировать в каждом районе города, какова их материальная база, какие виды медицинской помощи они оказывают, каков уровень их оснащения, какие медицинские кадры трудятся в них, какой оптимальный объем медицинской помощи они могут оказать.
 
При лицензировании на первом этапе около 120 учреждений, юридических лиц, обратившихся в комиссию, не получили лицензию по следующим причинам:
 
-  занимаемые здания, помещения требуют капитального ремонта, нарушаются правила противопожарной и санитарной безопасности;
 
-  отсутствует необходимое оборудование или его нельзя эксплуатировать по техническому состоянию;
 
-  не решены вопросы кадрового обеспечения;
 
-  объем деятельности не соответствует занимаемым площадям.
 
Второй этап работы комиссии - аккредитация видов медицинской деятельности начат в ноябре 1993 года. Активная работа по созданию территориальных стандартов для оценки профессионального уровня медицинской деятельности была развернута почти одновременно с началом первого этапа. В начале 1993 года, после длительных консультаций с профессорско-преподавательским составом Военно-медицинской академии, Академии последипломного образования были подготовлены обоснования и единая технология аккредитации. При аккредитации оцениваются возможности оказания медицинской помощи по степени сложности лечебно-диагностического процесса. Кроме того, оценивается профессиональный уровень кадров, сервисный уровень пребывания пациента и работы персонала, управленческий уровень, в том числе система внутреннего контроля качества, материально-техническая база, техническое оснащение. Проводилась экспертная оценка качества лечения по медицинской документации, а в необходимых случаях экспертиза пациента. Таким образом, при аккредитации эксперты оценивают возможности для оказания медицинской услуги.
 
Унификация вышеперечисленных критериев (медицинские требования, кадровое обеспечение, организационный, сервисный уровень) и порядка проведения экспертизы позволила в достаточно короткий срок подготовить и опробовать ряд программ аккредитации. При разработке данных стандартов (структурно-организационных, структурное качество) использован    опыт   ряда    государств,    рекомендации ВОЗ, отечественных и зарубежных исследователей, занимающихся проблемами качества медицинской помощи. В качестве показателей деятельности использовались общепринятые показатели оценки состояния здоровья населения. Все стандарты согласовывались главными специалистами города, утверждались председателем Комитета по здравоохранению. К настоящему времени подготовлено более 110 стандартов по видам медицинской деятельности. Некоторые программы прошли по 3-4 ступени доработки, большинство из программ объединено с технологией аккредитации. В ноябре 1993 года разработан и утвержден первый вариант "Порядка проведения аккредитации и лицензирования медицинской деятельности в Санкт-Петербурге". В дальнейшем данный порядок дважды пересмотрен, в том числе с учетом требований Постановлений Правительства № 1418 и № 350, внесены изменения в процедуры лицензирования и аккредитации, определено использование заявления-декларации, требования для выполнения платных услуг.
 
Результатом второго этапа работы Комиссии по аккредитации медицинской деятельности было создание территориального реестра медицинских служб, оценка возможности оказания безопасной, качественной помощи пациенту по каждому виду деятельности.
 
Со второго полугодия 1994 года предпринят рад шагов по созданию, подготовке, обучению банка экспертов. Сегодня такой банк по различным видам медицинской деятельности насчитывает более 250 экспертов. Приказом Комитета по здравоохранению от 7 июля 1994 года № 277 утвержден банк экспертов и утверждены правила лицензирования врачей-экспертов,
 
В 1994 году получил развитие третий этап нашей деятельности - аккредитация медицинских кадров по специально разработанным программам. К разработке кадровых программ были привлечены специалисты МАПО и Санкт-Петербургской санитарно - гигиенической академии. Были подготовлены тестовые задания по большинству врачебных специальностей, собран ряд зарубежных изданий на данную тему, подготовлен и издан сборник по аккредитации среднего медицинского персонала. По состоянию на 1 сентября 1997 года проведена аккредитация около 4 тысяч специалистов с высшим и средним образованием по 57 специальностям, изъявившим желание работать в частной системе здравоохранения.
 
Четвертый этап деятельности Комиссии обозначен как создание системы контроля и управления качеством медицинской помощи. С января 1995 года Комиссия активно занимается сбором и обобщением информации о факторах качества медицинской помощи, ведет собственные научные разработки совместно с кафедрой организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, На эту тему защищены две кандидатские диссертации. Цель этой работы - создать систему контроля качества на основании тех стандартов, которые разработаны на предыдущих этапах деятельности комиссии. Спустя полгода после начала работы было подготовлено обоснование системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. В сентябре 1995 года вышел приказ Комитета по здравоохранению № 484 "О введении региональной системы управления качеством медицинской помощи на территории Санкт-Петербурга".
 
Создание системы управления качеством медицинской помощи потребует длительного времени и позволит оградить потребителей от тех производителей услуг, которые не обеспечивают минимальных гарантий качества. Управление качеством медицинской помощи одна из основных составляющих общей функции управления.
 
Система управления качеством медицинской помощи - совокупность организационно-управленческих структур и действий, устанавливающих, реализующих, оценивающих, анализирующих, корректирующих условия, процесс оказания и результат медицинской услуги для обеспечения пациенту гарантированного объема медицинской помощи.
 
Качество, по определению международных (ISO 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов - это совокупность свойств и характеристик услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные или предъявленные требования.
 
Согласование определения ВОЗ с терминологией, применяемой в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступностью, безопасностью, оптимальностью, удовлетворенностью пациента.
 
Основными задачами управления качеством медицинской помощи являются:
 
-   выбор рационального направления развития здравоохранения (медицинской помощи)
региона;
 
-    удовлетворение потребителя медицинской услуги в соответствии с требованиями
территориальных стандартов;
 
-    профилактические действия и меры контроля для избежания неудовлетворенности потребителя, нарушений требований к качеству медицинской услуги;
 
-    постоянный анализ условий процесса оказания услуги и ее результата для выявления возможности повышения качества услуги.
 
Основы функционирования системы управления качеством заключаются в следующем: создание и развитие системы стандартов, устанавливающих научно обоснованные требования к медицинской услуге, в том числе к ее содержанию, организации, технологии проведения.
 
Следующее основополагающее в системе - создание системы экспертиз. Внешняя независимая экспертиза проводится в настоящее время Центром по контролю качества медицинской и фармацевтической деятельности и лицензионной комиссией. Внешняя независимая экспертиза используется на первом этапе для аккредитации и лицензирования медицинских услуг, в дальнейшем планировалось использование ее для создания системы сертификации медицинских услуг.
 
Внешняя ведомственная экспертиза, проводится внешними контролирующими организациями в меру своей компетенции: Комитет по здравоохранению, фонды, страховые компании, органы Госсанэпиднадзора и так далее.
 
Внутренняя экспертиза качества проводится руководством и уполномоченным персоналом лечебного заведения.
 
Разработка по результатам внешнего и внутреннего контроля качества программ повышения качества медицинской помощи, их реализация, то есть сочетание систем внутреннего и внешнего контроля качества, а также оперативное проведение оптимальных корректирующих воздействий обеспечит эффективную систему управления качеством медицинской деятельности, направленную на непрерывное повышение и поддержание на требуемом уровне качества медицинской услуги, а также гарантированную стабильность качества оказываемой услуги.
 
В начале 1996 года в соответствии с законами Российской Федерации "О защите нрав потребителей", "О стандартизации", "О сертификации продукции и услуг", с Основами законодательства об охране здоровья граждан и с учетом Постановлений Правительства Российской Федерации "Об организации работ по стандартизации" и "О лицензировании отдельных видов деятельности" разработаны нормативные документы по системе сертификации медицинских и фармацевтических услуг и созданию органа по сертификации. Этот документ предполагает преобразование существующего Центра по контролю качества медицинской и фармацевтической деятельности, который организован и работает в Санкт-Петербурге с 1995 года, в орган по сертификации медицинских и фармацевтических услуг. В качестве методических центров предусматривались ведущие институты нашего города.
 
Во всех развитых странах сертификация воспринимается как форма гарантии стабильности качества, завоевания доверия и уверенности потребителя в полном соответствии деятельности требованиям нормативных документов. Это предопределило широкое распространение сертификации и включение ее в систему обеспечения качества, как одну из специальных функций управления качеством. Сертификация представляет собой комплекс мероприятий, проводимых с целью подтверждения посредством сертификата соответствия, что производимая продукция или услуга отвечает требованиям определенных стандартов.
 
Общепризнанны следующие классификации систем сертификации:
 
-    международные, национальные, региональные;
 
-    обязательные и добровольные;
 
-    самостоятельно или третьим лицом.
 
В соответствии с законом "О сертификации" обязательная система сертификации создается для продукции или услуг, на которую в нормативной документации должны содержаться требования по охране окружающей среды, обеспечению безопасности жизни и здоровью людей. В этом случае производитель услуги без соответствующего сертификата не имеет права не только реализовывать, но и производить их. Система сертификации третьим лицом (в отличие от сертификации самим производителем) создается и управляется сторонней организацией, которая проверяет, оценивает и подтверждает соответствие услуг и проводимых мероприятий требованиям нормативных документов. По согласованию с органом, проводящим сертификацию, на территории могут быть приняты другие модификации системы, используемые в зарубежной практике, соответствующие рекомендациям ГОСТ, ИСО и прогрессивным тенденциям. Перспективой развития системы обеспечения качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге является   создание   регионального   органа   (сертификации   третьим   лицом)   по   обязательной сертификации медицинских услуг.
 
Теперь несколько слов о результатах работы Комиссии за прошедшие пять лет. По итогам работы комиссии по лицензированию и аккредитации на 1 ноября 1997 года всего в Комиссию обратилось 3396 юридических лиц, из них государственная форма собственности у 739 (22% от общего количества обратившихся), негосударственная форма собственности - у 2102, предприниматели - 555. Предприниматели и юридические лица частной формы собственности составляют 78% от обратившихся.
 
Итоги лицензирования по видам деятельности. Мы регистрируем три вида деятельности. Сегодня на территории действует 1338 медицинских лицензий, не действует 385, из них было отказано при первичном обращении 110 и отозвано в результате нарушения условий лицензирования 272 лицензии.
 
По фармацевтической деятельности действующими на территории являются 844 лицензии, недействующими - 299, из них в первичном лицензировании отказано в 25 случаях, отозвано 274 лицензии.
 
По медико-технической деятельности действует 487 лицензий, не действует - 35.
 
Итоги аккредитации медицинских видов деятельности. За четыре года работы Комиссии выдано сертификатов на медицинскую деятельность 6153, из них по высшей категории - 2269, по первой категории - 2883, по второй категории - 856, то есть 84% - по первой и высшей категории и 14% - по второй. Аккредитация видов деятельности идет по трем категориям, причем программы разработаны таким образом, что требования по высшей категории соответствуют европейскому уровню, требования первой категории соответствуют уровню бюджетной медицины и обязательного медицинского страхования. Вторая категория - это тот минимальный уровень, когда может быть разрешено оказание услуги, а затем органам управления нужно решать, что же делать с этим видом деятельности дальше: поднимать его до первой категории или его ликвидировать, как-то преобразовывать эту деятельность.
 
Кроме того, выдано сертификатов по заявлению-декларации - 111. Что такое заявление-декларация? Юридические лица, которые заявили на лицензирование достаточную материально-техническую базу, квалификационные требования, сервисный уровень, но еще не имели деятельности для того, чтобы посмотреть качество этой работы. В соответствии с требованиями Госстандарта введен такой документ - заявление-декларация, на основе которого выдается сертификат и лицензия.
 
Несколько слов по тому, как распределяется частная медицина на нашей территории. Преимущественное развитие получили терапевтические виды помощи, по этому поводу выдано 354 сертификата. На втором месте по объему - стоматологическая помощь, на третьем месте педиатрические виды помощи, хирургия, дерматология, косметология, сексология, урология, гинекология, наркология, прочие виды помощи. Вот так распределяется коммерческая медицина на нашей территории.
 
Что касается аккредитации кадров, я уже подчеркнула, что этой деятельностью мы в течение полутора лет активно не занимаемся. Исключение делается только в тех случаях, когда это крайне необходимо для специалиста, заявляющего определенный вид деятельности, а вообще мы ее прекратили как только вошла система сертификации специалистов, как только МАПО и училища стали выдавать сертификат специалистов. Тем не менее, около 4 тысяч специалистов по 57 видам деятельности есть в реестре нашей деятельности. Спасибо.
 
ВОПРОС:
 
"Итоги Вашей деятельности в плане улучшения качества помощи жителям Санкт-Петербурга? Что сделано Вашей Комиссией? Что после вашей деятельности улучшилось? "
 
ОТВЕТ:
 
Я понимаю вопрос так: каким образом повлияла система лицензирования на структурное качество на нашей территории? Должна сказать, что по многим видам деятельности, например стоматология, это наглядно просматривается. Скачок сделал этот вид деятельности, я имею в виду деятельность коммерческую. Создание структурно-организационного стандарта на территории, стандарта, который позволяет каждому оценить свои возможности для оказания соответствующего вида помощи, повысил образовательный уровень руководителей структурных подразделений и руководителей учреждений.
 
Деятельность нашей Комиссии мы анализируем каждые полгода по видам деятельности. Все 6 тысяч   аккредитованных   видов деятельности разложены на соответствующие профили и представляются в Комитет по здравоохранению. Сказать, что это сегодня серьезно востребовано на территории, я не могу.
 
* * *
Г.И. ВОРОБЬЕВ - директор Центра колопроктологии МЗ РФ, президент Ассоциации колопроктологов России
 
Уважаемые коллеги! Я выступаю не докладчиком, а в порядке дискуссии. В отличие от всех   выступавших, я являюсь представителем профессиональной медицинской ассоциации, являюсь узким специалистом - колопроктологом.
 
Несколько слов надо сказать о том, как мы видим этот процесс сертификации в рамках нашей специальности и в рамках нашей ассоциации. Сама специальность колопроктологии недавно образовалась, официальное признание получила в 1988 году, еще нет и 10 лет. В значительной степени непонимание или недостаточное понимание необходимости этой специализации привело к созданию Ассоциации колопроктологов, которая имела главным образом две задачи. Первая задача - это содействие повышению квалификации членов этой Ассоциации, второе - содействие в обеспечении их профессиональной деятельности. Мы насчитываем в наших рядах около 500 членов, которые представлены на 70 территориях нашей страны. Членами нашей Ассоциации являются колопроктологи ряда стран СНГ, Польши, Литвы, Латвии. Надеюсь, что круг наш будет расширяться и дальше.
 
Наша деятельность направлена на содействие образованию, повышению квалификации. Мы являемся членами Всемирного Совета по колопроктологии и членами Европейского Общества колопроктологов, и уровень наших колопроктологов оценивается достаточно высоко, что нашло подтверждение на последнем конгрессе, который состоялся в Эдинбурге, где мы по числу докладов заняли второе место после хозяев этой конференции. Это говорит о достаточно высоком признании нашего уровня.
 
Как мы этого добиваемся? Прежде всего разработаны стандарты лечения и эти стандарты мы считаем едиными для всех колопроктологов, независимо от их места работы. Мы различаем территории и различные больницы по видам деятельности. Но сам вид деятельности должен быть на уровне мировых стандартов и это способствует тому, о чем я только что сказал.
 
Создание нашей Ассоциации не потребовало никаких экономических напряжений, дополнительного финансирования, поскольку мы опираемся на имеющиеся структуры. Это, прежде всего, Государственный Центр колопроктологии, кафедра колопроктологии Российской академии постдипломного образования, на центры в регионах, которых около 17. Могу назвать такие регионы, как Красноярск, Белгород и целый ряд других.
 
Сейчас мы выдаем сертификат, который в своей среде мы достаточно высоко оцениваем, потому что членом Ассоциации может быть только специалист, получивший специальное образование по всем этим специальностям, участвующий непосредственно в работе одного из подразделений. Таким образом, мы оцениваем не только теоретический уровень наших членов, но и их практическую деятельность. Собственно говоря, это сочетается с тем, что говорил доктор Скотти, оценивая три уровня образования наших коллег.
 
Я хотел бы сконцентрировать внимание на следующей ступени нашей деятельности, а именно сертификации специалистов, проводя так называемое тестирование. Первые тесты в рамках Российской медицинской академии постдипломного образования были нами созданы. Мы их оцениваем как первый, начальный вариант оценки. Нам предстоит большая работа, чтобы тестирование было на самом высоком уровне.
 
Сейчас в процессе сертификации мы столкнулись с интересными обстоятельствами. Вопрос сертификации, в рамках нашей узкой специальности, в целом ряде территорий решается без представителей нашей Ассоциации, без какого-либо участия колопроктологов. Я не буду называть регионы, но, по крайней мере, уже в пяти областях оценивали деятельность колопроктологов, их теоретические и практические навыки общие хирурги. Я сам из общих хирургов, я очень уважаю хирургию, но знаю, что узкая специализация имеет свои специфические особенности диагностики, лечения и ряд других моментов, которые не всегда знакомы общим хирургам, поэтому, заканчивая свое выступление, я хотел бы сделать два предложения.
 
Первое. Я прочитал резолюцию и, к сожалению, не увидел здесь слов о профессиональных ассоциациях. Мне кажется, что Российская медицинская ассоциация в своих рамках могла бы нас объединять, потому что мы решаем общие вопросы. Мы ни в коем случае не замахиваемся на большие проблемы организации здравоохранения, но в рамках своей специализации мы могли бы принести несомненную пользу.
Второе предложение. Конечно, в процессе сертификации специалистов, аккредитации тех или иных подразделений необходимо привлекать и наших специалистов. Только тогда мы будем способствовать тому, чтобы отделения, которые получили аккредитацию, действительно соответствовали современному уровню оказания помощи.
 
Если это все будет регулярно делаться, думаю, что роль ассоциаций в реформировании здравоохранения будет более отчетлива, более понятна, поскольку я воспринимаю реформирование здравоохранения, как увеличение качества оказания медицинской помощи. Спасибо за внимание.
 
* * *
 
А.В. ВАСИЛЬЕВ - директор института туберкулеза
 
Глубокоуважаемые коллеги!
 
Первое, что хочется отметить - это то, что у нас получился великолепный форум. Мне думается, что почаще такого рода мероприятия надо проводить. Отрадно, что создана Российская медицинская ассоциация, восстановившая проведение Всероссийских Пироговских съездов врачей и само Пироговское движение врачей. Я хочу своего коллегу - колопроктолога, поддержать. Почему появились и региональные ассоциации, и чисто профессиональные ассоциации местного значения? Потому, что не было у нас Российской медицинской ассоциации.
 
Еще до Пироговского съезда мы в Санкт-Петербурге создали Санкт-Петербургскую лигу борьбы с туберкулезом Северо-Запада. Конечно, за эти годы есть определенный опыт работы и мы уже сегодня готовы более активно решать ряд вопросов в том, что касается подготовки специалистов и качества оказания медицинской помощи населению. Но для этого нужна, как вы понимаете, правовая база. Мне думается, что создание Российской медицинской ассоциации это как раз то, что сегодня самое важное для нас всех, с ее помощью мы можем многого достичь и многие вопросы решить.
 
Я предлагаю, первое: более активно сотрудничать с региональными медицинскими ассоциациями и обязательно их принять или включить в состав Российской медицинской ассоциации, чтобы у нас был централизованный форум, чтобы работа региональных ассоциаций была скоординированной, чтобы у нас была законодательная ветвь и единая политика проведения или решения всех своих профессиональных вопросов. Я уже обращался к Николаю Антоновичу Яицкому - президенту Санкт-Петербургского отделения Российской медицинской ассоциации. Мы провели Правление и в ближайшее время готовы представить документы для рассмотрения вопроса о принятии нашей лиги (а это территории Северо-Запада и Крайнего Севера, это наш крупнейший регион со всеми примечаниями и закономерностями) в состав Российской медицинской ассоциации, ее Санкт-Петербургского отделения.
 
Теперь, что касается вопросов, которые здесь обсуждались. Прекрасно, что вопросами подготовки кадров, вопросами оценки деятельности медицинских учреждений, а не только конкретных лиц начали предметно заниматься. Но опыт еще очень маленький и очень незначительный. Но как всегда, как в старые времена, хочу отметить, что захлестывает бюрократизация. Поэтому обращаюсь в Правление Российской медицинской ассоциации с тем, чтобы она взяла рассматриваемые здесь вопросы под свой контроль. Система должна быть логичной, простой, понятной и управляемой. В каждой территории есть свои особенности, но, тем не менее, здесь должны существовать организационные стандарты, подходы к этой огромной деятельности, которые с одной стороны, проводят Комитеты по здравоохранению, Министерство здравоохранения, Правительство, а с другой стороны - общественные организации, я имею в виду ассоциации.
 
В течение последнего года мы активно работали над стандартизацией качества лечения и качества оказания противотуберкулезной помощи больным. Анатолий Иванович Вялков коснулся нашей специальности в своем докладе. Это, как бы своего рода  законодательство на определенном этапе и оно врачами воспринимается очень хорошо.
 
Я хочу пожелать успехов в работе Российской медицинской ассоциации и еще раз поблагодарить ее за такое прекрасное собрание.
 
* * *
В.Д. ПЕРМЯКОВ – Республика Башкортостан
 
Уважаемый Президиум! Уважаемые члены Российской медицинской ассоциации! Уважаемые гости!
 
Мы считаем, что стандартизация в здравоохранении выступает важнейшим фактором в улучшении качества и повышении эффективности медико-диагностического процесса. В сфере производства медицинских услуг стандартизация служит интересам как потребителей медицинских товаров и услуг - пациентам, так и производителям их - врачам.
 
В Республике Башкортостан в основу формирования медико-экономических стандартов был взят опыт формирования как зарубежный, так и используемый на территории Российской Федерации, например, в Кемеровской области, в Алтайском крае, где впервые на базе республиканской клинической больницы были созданы КСГ, а затем и медико-экономические стандарты. Созданию медико-экономических стандартов предшествовала работа главных специалистов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, которыми были проанализированы основные показатели деятельности лечебно-диагностического процесса с целью формирования технологических стандартов по нозологическим клиникам. Параллельно сотрудниками республиканского фонда проводился экономический анализ работы лечебно-профилактических учреждений с целью обеспечения разработки подходов к формированию тарифов. Разработка велась по трем уровням лечебно-профилактических учреждений: центральные районные больницы, городские больницы и республиканские учреждения. К середине 1994 года, благодаря тесному сотрудничеству органов управления здравоохранения Республики Башкортостан и республиканского фонда, были созданы медико-экономические стандарты по 27 видам. С октября 1994 года в стационарах всех центральных районных больниц Республики перешли на работу по МЭС, а республиканские и городские лечебные учреждения начали работу по МЭС с 1995 года. Параллельно с разработкой МЭС велась работа по информационному обеспечению. В 1995 году была создана программа "Реестры стационаров", которая обеспечивала формирование и прием отчетов лечебно-профилактических учреждений о проделанной работе.
 
Следует отметить, что финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществлялось согласно утвержденным МЭС по законченным случаям и с учетом показателя уровня качества лечения, который был включен в форму реестра пролеченных больных.
 
Каждый разработанный таким образом стандарт несет не себе двойную смысловую нагрузку. С одной стороны, является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики, лечения, оздоровления и реабилитации, с другой - выполняет роль единицы при оплате медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях по законченным случаям. Такой принцип работы лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан позволил в 1995 году рационально использовать более 26 миллиардов рублей, в 1996 - более 46 миллиардов рублей, а за девять месяцев 1997 года - более 40 миллиардов рублей. Это обеспечило стабильное своевременное финансирование лечебных учреждений Республики из средств фонда обязательного медицинского страхования, в том числе и своевременную выплату заработной платы.
 
Республиканской лицензионно-аккредитационной комиссией МЭС применяются для процесса лицензирования и определения соответствующего уровня лечебного учреждения (республиканский, городской, районный). Иногда бывает так, что городские лечебно-профилактические учреждения по некоторым видам медицинской помощи получают районный уровень оказания медицинской помощи. Мы не считаем медико-экономические стандарты некой догмой и в работе они совершенствуются. В течение 1997 года вышло второе издание по всем указанным уровням оказания медицинской помощи.
 
Важным моментом является и то, что наличие медико-экономических стандартов, применение единой методики расчета цен позволяет одномоментно проводить индексацию тарифов в масштабах всей Республики, путем введения соответствующего коэффициента. Таким образом, применение разработанных и внедренных медико-экономических стандартов в Республике Башкортостан позволило улучшить показатели деятельности стационаров и сохранить достаточный уровень качества оказания медицинской помощи, а также обеспечить стабильное финансирование лечебно-профилактических учреждений. По нашему мнению, принятое Министерством здравоохранения России и Федеральным фондом  ОМС решение о необходимости стандартизации здравоохранения Российской Федерации является необходимым для дальнейшего развития здравоохранения. Спасибо за внимание.
 
* * *
 
А.Е. СУХАРЕВ - Астраханская область
 
Глубокоуважаемые коллеги! Я хотел бы сказать несколько слово об опыте работы нашей ассоциации врачей, которая является коллективным членом Российской медицинской ассоциации. Она работает уже более семи лет и можно было бы выделить три этапа ее существования.
 
Первый этап - это этап становления, этап конфронтации с органами управления здравоохранения на местах.
 
Второй этап - устойчивый, равновесный период существования.
 
Сейчас идет этап взаимодействия и сотрудничества со всеми структурами.
 
Сейчас существует трехзвенная система охраны здоровья граждан - государственная часть, муниципальная и частная. А органом управления здравоохранения остается департамент - бывший облздравотдел. Поэтому государственными органами управления здравоохранения зачастую предпринимаются попытки ликвидировать частную систему здравоохранения. Здесь могут выступить в защитной роли ассоциации, в частности, Российская медицинская ассоциация. Мы со своей стороны пытались это сделать и, частично, на местах получила реализацию наша идея - создание Координационного Совета, куда бы вошли все представители - и медицинской академии, и медицинской ассоциации, и органов управления. Элементы этого Координационного Света существуют. Это Правление ассоциации врачей, это советники по здравоохранению при Главе Администрации области. Много звеньев этого Совета. В данный момент Глава Администрации нашей области не подписывает ни одного документа, касающегося здравоохранения без обсуждения его на Правлении ассоциации врачей.
 
В связи с этим предлагаю подумать над тем, чтобы иметь представителя от каждой региональной ассоциации врачей в своем облздравотделе или Совете при Администрации области в качестве советника или эксперта, а представителей Российской медицинской ассоциации в Совете при Правительстве России. Спасибо.
 
* * *
 
А.Г. САРКИСЯН - президент Российской медицинской ассоциации
 
Хочу уточнить, что первый опыт Российской медицинской ассоциации в части создания Общественного Медицинского Совета при Главе субъекта Федерации осуществился в Санкт-Петербурге. Этот Совет действует при Губернаторе города, а возглавляет его Николай Антонович Яицкий, президент Санкт-Петербургского отделения Российской медицинской ассоциации. Российская медицинская ассоциация продолжает эту работу и в других регионах России.
 
* * *
 
Ю.Н.МАТВЕЕВ - Ярославское отделение Российской медицинской ассоциации
 
Уважаемые коллеги!
 
У любого движения существует своя история. В 1886 году была создана медицинская ассоциация Санкт-Петербурга,  медицинская ассоциация Ярославля,  медицинская  ассоциация Москвы. Тогда они назывались обществами врачей. То есть то движение, которое снова возникло в 90-х годах нашего столетия - это продолжение движения наших коллег, живших и объединявшихся 150 лет назад.
 
Есть устоявшееся мнение многих медицинских ассоциаций о самом главном, что мы должны сделать в ближайшее время - это объединяться в единую стройную систему. По опыту Ярославля могу сказать, что сейчас у нас существует Ярославское отделение Российской медицинской ассоциации и мы в свое время сознательно пошли на то, чтобы перестать быть Ярославской медицинской ассоциацией, а стать региональным отделением Российской медицинской ассоциации. В наше региональное отделение входят профессиональные ассоциации и профессиональные общества врачей. Очень неплохо у нас в Ярославле осуществляется сотрудничество с органами управления, руководители которых являются членами Правления медицинской ассоциации или рядовыми членами медицинской ассоциации. Мы можем на равных обсуждать многие проблемы, а значит и решать их.
 
Мне кажется, что руководители профессиональных и даже других общероссийских ассоциаций должны стать или членами Российской медицинской ассоциации, или сплотиться вокруг нее, так как  в своей работе за последние годы РМА заслужила право быть лидером, организующей структурой для медиков разных профессий. Это выражается и в возрождении Пироговского движения врачей России и проведении двух Пироговских съездов врачей, их решениях, резолюциях и той работе, которую ведет в целях реализации этих решений ассоциация в регионах. Говоря другими словами – необходимо создать Единую Российскую медицинскую ассоциацию, что позволит нам в едином ключе выступить и в законодательных органах власти.
 
Ярославское региональное отделение Российской медицинской ассоциации имеет в своем Правлении члена Государственной Думы - доктора Горюнова Евгения Владимировича и мы через него, еще до вступления в Российскую медицинскую ассоциацию в качестве региональной структуры, поставили вопрос о том, чтобы единая медицинская ассоциация была принята в законодательном порядке как субъект для договорных отношений с государством, с исполнительной властью по вопросам лицензирования, образования и многим другим вопросам, о которых еще, наверное, скажут.
 
Позвольте мне закончить этим призывом быть едиными в рамках одной структуры. Это просто необходимо всем нам и чем скорее мы это осознаем, тем больше пользы сможем принести.
 
* * *
 
Г. Г. Кривошеев - директор социальных программ Российской медицинской ассоциации
 
Уважаемые коллеги!
 
С одной стороны хорошо, что мы сегодня заняты обсуждением таких важных вопросов, а с другой стороны - я чувствую горечь. Мы, по-прежнему, уповаем на огромные возможности Министерства и они действительно очень большие. Наши коллеги, которые служат в Министерстве, к сожалению, имеют некие границы своих профессиональных возможностей. И в этом мы еще раз убедились на Пироговском съезде, услышав от Министра, что у него есть предел возможностей и игры, которые ему зададут в Правительстве. Но у ассоциации, у врачей таких пределов практически нет. Пределом является полный и безусловный наш врачебный долг. И конфронтации тоже не может быть между нами, потому что Министерство прекрасно понимает что то, что не под силу сделать им, можем сделать мы.
 
Когда речь велась о сертификации специалистов, мы ставили две задачи (это было начало 90-х годов): во-первых, охватить все образовательное пространство России и, во-вторых, мы знали, что разрабатывается закон о гражданской ответственности, Гражданский кодекс, который мы теперь имеем. Сегодня же, каждую неделю, каждый день все больше и больше появляется в суде исков пациентов или их родственников против врачей. Как мы защищены от такого рода исков, от такого рода нового явления, которое возникло?
 
Говоря о деятельности, о производстве услуг, мало кто вспомнил о враче, его защищенности. Насколько молодой врач, закончивший институт может выстраивать свою карьеру? В 1990 году я открыто и по-доброму завидовал канадским студентам университета, которые имели перед собой некую программу, выполняя которую они могли достичь того-то и того-то. Мы сегодня не можем предложить молодому коллеге вот таких перспектив, когда он сам определит свой путь.
 
Мне бы хотелось в порядке дискуссии, в порядке обсуждения, чтобы мы не забыли о том человеке, о том враче ради благополучия и профессиональной удачи которого мы собрались здесь. Не забывая о враче, тем самым помним о пациенте. Это очень важное звено. Мы опять перешли на кадровые ресурсы. Кадры, умудренные знаниями, решают все. Давайте перейдем к конкретике: что бы нам хотелось, какая задача считается наиболее актуальной перед нашими медиками, перед нашей медицинской ассоциацией в защите, в профессиональной поддержке врача. Только сообща, все вместе мы можем эту проблему решить.
 
Сегодня аттестацию врачей и выдачу сертификата специалиста поручают тому, кто этот продукт производит. Я что, враг себе? Я что, буду подводить свой институт и своего коллегу? Конечно, я дам сертификат.
 
Нужны иные формы последипломных отношений, которые поддерживают последипломное образование. И необходимо, чтобы выдача какого сертификата не зависела от каких-то иных вопросов, кроме объективных оценок профессиональной принадлежности.
 
В этой связи мне представляется чрезвычайно актуальным поставить вопрос о создании квалификационных коллегий нашей ассоциации, потому что, с одной стороны, многие страховые компании сегодня готовы, имеют программы страхования профессиональной ответственности, но
без нашей поддержки этот вопрос будет решаться совсем не так, как можно предположить или как хотелось. С другой стороны, разбирая эти судебные дела, правовые дела, юристы не могут обойтись без поддержки самых высокочтимых профессионалов, которые могли бы войти в эти коллегии. Прошу вас как-то высказаться и по этому вопросу.
 
* * *
 
А.Г. САРКИСЯН - президент Российской медицинской ассоциации
 
А я хочу напомнить вам, уважаемые коллеги, что следующая конференция, которую готовит Российская медицинская ассоциация совместно с Министерством здравоохранении и другими заинтересованными ведомствами как раз и будет посвящена страхованию профессиональной ответственности врачей. Уже подготовлены все необходимые нормативные документы. В настоящее время они проходят экспертизу в Министерстве финансов РФ и в Департаменте страхового надзора. Поэтому нам очень важно знать ваше мнение по этому вопросу, которое вы можете высказать в рамках нашей дискуссии.
 
* * *
 
Е.М. СТЕПАНОВ - Калининградская область
 
Глубокоуважаемые коллеги! Глубокоуважаемый Президиум!
 
Еще раз благодарю Российскую медицинскую ассоциацию и лично ее президента за то огромное влияние на медицинскую общественность страны, которое сегодня имеет Российская медицинская ассоциация, за то, что сегодня мы собрались в этом зале.
 
Российская медицинская ассоциация сегодня имеет огромный авторитет, она наработала его своим трудом, возродив Пироговское движение врачей России и Пироговские съезды, той теоретической и практической работой, которая сегодня ведется в отношении прав медицинских работников на персональную деятельность, на защиту своего профессионального долга. К сожалению, в состав Российской медицинской ассоциации входят не все регионы, научные общества, в том числе региональные. Мы стоим на пороге выборов. Поэтому мое мнение таково, что в течение ближайшего года Российская медицинская ассоциация должна предпринять ряд практических шагов по объединению всех регионов в единую национальную Российскую медицинскую ассоциацию. Думаю, что Ашот Григорьевич Саркисян справится с этой большой и тяжелой работой, а мы все должны ему в этом помочь. Думаю, что Российская медицинская ассоциация должна выдвинуть своих кандидатов в Государственную Думу, в том числе от Правления РМА и Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей и уже на уровне Государственной Думы отстаивать свои интересы и права. Необходим закон о медицинской деятельности на территории России, куда бы вошли все разделы наших конференций, нашли отражение все вопросы, нами рассматриваемые и где были бы закреплены наши права в законодательном порядке. Тогда у нас будет возможность не только заключать соглашения с Министерством, но и согласно букве закона, отстаивать наши права и интересы. Спасибо.
 
* * *
 
И.Б. БЕЛИН - Ивановская область
 
Я, как заместитель начальника областного управления здравоохранения, являюсь еще председателем аттестационной комиссии, председателем областной лицензионной комиссии, председателем областной комиссии по осуществлению контроля качества и председателем правления территориального фонда медицинского страхования. Хотел бы в своем небольшом выступлении сказать несколько слов по теме конференции.
 
Первое. Опыт Ивановской области по лицензированию. Я считаю, что лицензирование входит в общую систему контроля качества, это должна быть прерогатива органов здравоохранения. Я ни в коей мере не говорю: "Делайте как мы". Есть организационно - экономические расклады, но эту работу целесообразно проводить органам здравоохранения. За лицензирование государственных, муниципальных учреждений ни копейки мы не берем, основную работу проводит оргметодотдел областной клинической больницы, а лицензионная комиссия - это коллегия Управления здравоохранения, куда входят представители общественности. А чтобы проголосовать "за" или "против" - деньги платить не совсем целесообразно. Эксперты - это штатные, нештатные специалисты Управления здравоохранения.
 
Первая проблема по лицензированию государственных, муниципальных учреждении здравоохранения. В 350 Постановлении Правительства 1996 года есть пункт 4ж - организационно-материально-техническое обеспечение медицинской деятельности. Потом пришло письмо из Минздрава от Стародубова Владимира Ивановича о том, что сюда включать. Если мы эти справки соберем (у нас образуется довольно приличная хозрасчетная структура), может чисто формальный подход к делу быть таким - 50 % медицинских учреждений не выдадим лицензии. Сельское звено и так далее.
Вторая проблема - лицензирование частного здравоохранения. Есть 9-ая статья «Основ законодательства об охране здоровья граждан» от 1993 года. Смотрите, что получается. Когда мы сталкиваемся и отказываем в выдаче лицензии индивидуалам и юридическим лицам, во многом мы ориентируемся на приказы Министерства здравоохранения РФ. Большинство приказов, в том числе и 286 о допуске к медицинской деятельности, не прошли регистрацию в Минюсте и в судебных инстанциях они не рассматриваются как нормативные акты. А когда мы запросили разъяснение по этому поводу через Минздрав в Управлении по законодательству, нам ответили, что не обязательно проходить регистрацию в Минюсте документам, которые касаются работников Министерства здравоохранения. Там даже не система здравоохранения, а работники. Частным предпринимателям задают вопрос: является ли он сотрудником Министерства? Нет. Тогда, извините, причем приказы Минздрава.
 
Есть приказы о психо-терапевтической помощи по 295 приказу Минздрава от 1995 года - психотерапевту и психиатру мы не выдали лицензию, а сказали, что есть на это 295 приказ. Однако нам разъяснили, что в этом плане этот приказ не имеет юридической силы. Мы можем дойти до абсурда и частная система здравоохранения, извините меня, может подальше послать все положения о стерилизации медицинского инструментария и так далее, которые не зарегистрированы в Минюсте.
 
Мы занимаемся лицензированием фармацевтической деятельности, там тоже есть Положения, которые не зарегистрированы в Минюсте. Там есть определенные недоработки, которые бьют по тем, кто занимается конкретной работой по выдаче лицензий.
 
Проблема сертификации. Есть 286 приказ 1994 года, но он тоже не зарегистрирован в Минюсте, его можно было бы положить под скатерть, но ни высшая школа, ни практическое здравоохранение с финансовой точки зрения не готовы эти сертификаты выдавать, а мы загоняем в угол практическое здравоохранение. И медиков загнали этой сертификацией, и работодателей, которые увольняют медицинских работников. У нас, в России, имеющие высшую квалификационную категорию зачастую не имеют такого сертификата - допуска к медицинской деятельности.
 
Предложение к Российской медицинской ассоциации (а это возможно через Основы законодательства и 93 приказ) - чтобы именно Ассоциация, ее региональные отделения, имели право выдать сертификат, причем путем сдачи экзамена на компьютере, очно и так далее.
 
Что такое сертификационный цикл? Даже имея медицинскую академию в Иванове, два месяца и несколько миллионов рублей, когда идет задержка заработной платы! Непонятно, как это дело осуществить. А зачастую эти сертификационные циклы хозрасчетные, получается выворачивание рук высшей школе и практическому здравоохранению.
 
В отношении стандартов Анатолий Иванович Вялков правильно сказал. Мне кажется, во главу угла надо ставить результаты. Результат - излечение от острого и компенсация хронического заболевания. Мы не можем врача поставить в военно-полевые условия работы. Мы должны разработать алгоритм, результаты, а чем будет этот результат достигаться? То ли нетрадиционными методами лечения, то ли набором каких-то процедур. Я считаю, что во главу угла надо ставить конечный результат.
 
Спасибо за внимание. Спасибо Оргкомитету за хорошую конференцию.
 
 
ЗАКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ
 
А.Г. САРКИСЯН - президент Российской медицинской ассоциации
 
Глубокоуважаемые коллеги! Друзья!
 
Подходит к концу Конференции, посвященной вопросам стандартизации в здравоохранении, сертификации специалистов и лицензированию видов их деятельности. В течение двух дней мы с вами серьезно работали, делились опытом и мнениями и старались достичь таких решений, благодаря которым работа нашей отрасли в сегодняшних нелегких условиях стала бы более эффективной, что в конечном итоге обернется несомненным благом для наших пациентов и нас всех.
 
Я хотел бы от души поблагодарить всех, кто принял участие в подготовке и проведении этой конференции: Министерство здравоохранения РФ и лично В.И. Стародубова, являющегося сопредседателем конференции, Российскую академию медицинских наук, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, Комитет по здравоохранению Администрации г. Санкт-Петербурга, Комитет по науке и высшей школе  Администрации г. Санкт-Петербурга, а также Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика Павлова, который так гостеприимно встретил нас и создал все условия для успешной работы нашей конференции.
 
Особые слова благодарности Правлению Российской медицинской ассоциации и Санкт-Петербургскому региональному отделению РМА и ее руководителю Н.А. Яицкому.
 
Отдельные слова благодарности от имени Российской медицинской ассоциации, Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей и от всех участников этой Конференции я хотел бы адресовать Американской медицинской ассоциации. Бесспорно, большое значение для работы нашей Конференции имело участие в ней в вице-президента АМА господина М. Скотти (сопредседателя Конференции), вице-президента госпожи Р. Менес и члена Попечительского Совета АМА господина Т. Флаерти, Доклады, с которыми выступили наши коллеги были очень интересны и полезны для нас.
 
И, самое главное, я хотел бы поблагодарить всех вас, уважаемые коллеги, представителей многих регионов, принимающих участие в этой Конференции, представителей профессиональных медицинских ассоциаций и обществ, всех заинтересованных людей, которые собрались здесь с единой целью - приложить все свои усилия, знания, опыт для выполнения решений II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей во имя развития российского здравоохранения.
 
Огромное вам спасибо.
 
Хотелось бы обратить Ваше внимание на следующее: по решению делегатов I (XVII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (23-25 ноября 1995 г.) во время работы  прошедшего съезда  нами было проведено исследование, результаты которого предлагаем вашему вниманию:
 
I.  “Должна ли быть в России единая медицинская ассоциация?“ - положительный ответ дали 86,08 % делегатов, отрицательный - 6,2 % делегатов, воздержались - 7,72 %  делегатов.
 
II.  “Должны ли профессиональные ассоциации (терапевтов, хирургов и др.) входить в единую Российскую медицинскую ассоциацию на правах коллективных членов?“ - положительный ответ дали 85,36% делегатов, отрицательный -  6,75% делегатов, воздержались - 7, 89% делегатов.
 
III. “Правомерно ли считать члена профессиональной ассоциации автоматически членом Российской медицинской ассоциации?“ - положительный ответ дали 62,77% делегатов, отрицательный - 27,83% делегатов, воздержались - 9,4 % делегатов.
 
IV. “Необходимо ли сохранить Исполнительный комитет Всероссийского Пироговского съезда врачей в качестве постоянно действующего органа Российской медицинской ассоциации?“ - положительный ответ дали 83,73% делегатов, отрицательный - 8,8% делегатов, воздержались - 7,47% делегатов.
 
Следовательно, большинство делегатов - врачей и организаторов здравоохранения, считают необходимым иметь единую Российскую медицинскую ассоциацию, в которую должны входить на правах коллективных членов профессиональные ассоциации и научно-практические общества и, наконец, считают необходимым сохранить Исполнительный комитет Всероссийского Пироговского съезда врачей в качестве постоянно действующего органа Российской медицинской ассоциации.
 
Руководствуясь решениями I (XVII) и II (XVIII) Всероссийских Пироговских съездов врачей, Правление Российской медицинской ассоциации разработало Положение об Исполнительном комитете Всероссийского Пироговского съезда врачей, внесло изменения в свой Устав, включив Исполком в состав Российской медицинской ассоциации, и утвердило его на Правлении РМА.  
 
Представляем вашему вниманию Положение об Исполнительном комитете Всероссийского Пироговского съезда врачей.
Таким образом, отрадно отметить, что все вопросы, поднятые и обсужденные на II (XVIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей, нашли положительный отклик и на прошедшей Конференции.
 
Уважаемые коллеги, завершая Конференцию, мы с вами принимаем Резолюцию. Все ваши предложения, пожелания и замечания, прозвучавшие здесь во время ее обсуждения, будут учтены редакционной комиссией и внесены в проект Резолюции. С вашего одобрения, Российская медицинская ассоциация и Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей будут продолжать работу совместно с Министерством здравоохранения, всеми заинтересованными ведомствами и организациями по претворению в жизнь решений II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей и этой Конференции. Нам всем предстоит большая и кропотливая работа, но самое главное, на мой взгляд, это то, что представители и Министерства здравоохранения, и профессиональных медицинских ассоциаций осознают крайнюю необходимость в этой совместной работе и подтверждают свое стремление к ней.
 
С этого момента для нас начинается следующий этап - подготовка и проведение Конференции, посвященной страхованию профессиональной деятельности врачей-специалистов. Как мы предполагаем, она будет проводиться в г. Иркутске и должна стать следующим шагом, логическим продолжением нашего сегодняшнего разговора о стандартизации в здравоохранении, сертификации и лицензировании. Я приглашаю всех вас к активному участию и сотрудничеству.
 
Еще раз всем большое спасибо и до встречи на следующих конференциях!
 
 
 
РЕЗОЛЮЦИЯ   МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
 
«СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, СЕРТИФИКАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ВИДОВ ИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»
 
 
 
Состояние здравоохранения Российской Федерации в 90-х годах характеризуется нарастанием кризисных явлений в отрасли, ростом социальной напряженности в среде медицинских работников, ухудшением показателей здоровья нации, ростом неудовлетворенности населения системой медицинского обслуживания, невозможностью во многих случаях реально обеспечить конституционные права граждан.
 
Проводимая в последние годы реформа здравоохранения пока не привела к существенным положительным результатам, а происходящие изменения в системе управления и финансирования учреждений здравоохранения получили далеко не однозначную оценку в среде организаторов здравоохранения и медицинской общественности.
 
Приходится констатировать, что отсутствие продуманной государственной политики в области развития здравоохранения во многом было связано с недостаточным влиянием и участием широкой медицинской общественности и медицинских ассоциаций на процессы формирования программы реформ и принятия наиболее важных и ответственных решений.
 
Закономерным результатом подобной практики реформ явилась консолидация медицинской общественности с объединением ее в Российскую медицинскую ассоциацию, возродившую Пироговское движение врачей России и восстановившую Всероссийские Пироговские съезды врачей - высшие профессиональные медицинские форумы страны.
 
В настоящее время эффективное развитие отрасли уже невозможно без обеспечения активной роли медицинских ассоциаций в реформировании здравоохранения.
 
Подобный опыт совместного принятия решений и совместной ответственности за результаты реформ подтверждается эффективной практикой взаимодействия медицинских ассоциаций и органов государственного управления, существующей во многих демократически развитых странах мира.
 
Выполняя Решения II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (Москва, 5-7 июня 1997 г.), Правление Российской медицинской ассоциации совместно с Министерством здравоохранения РФ, Российской академией медицинских наук, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования наметило проведение ряда мероприятий в контексте общей проблемы "Роль медицинских ассоциаций в реформировании здравоохранения".
 
Первая Конференция проведена на базе Санкт-Петербургского Медицинского Университета и Санкт-Петербургского регионального отделения Российской медицинской ассоциации и посвящена проблеме правового регулирования профессиональной деятельности медицинских работников, включающей вопросы стандартизации в здравоохранении, сертификации специалистов и лицензированию их деятельности.
 
Правомерность проведения Конференции с указанной тематикой под эгидой Российской медицинской ассоциации оправдана рядом основополагающих документов, установленных в России на государственном уровне. Среди них "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Указанный Федеральный Закон предусматривает участие медицинских ассоциаций в разработке стандартов качества медицинской помощи, присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий, лицензировании медицинской деятельности. Предусматривается также право ассоциаций проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников и выдавать им соответствующий сертификат специалиста. В этом контексте можно говорить также о Законе о медицинском страховании граждан в Российской Федерации и других нормативных документах.
 
В Конференции, по приглашению Российской медицинской ассоциации, приняла участие делегация Американской медицинской ассоциации, представившая вниманию участников опыт работы по рассматриваемым вопросам старейшего врачебного сообщества.
 
Участники конференции отмечают следующее:
 
Принципиально важно, что Конференция организована совместно с Министерством здравоохранения РФ, поскольку выработка решений и их последующая реализация требуют консолидации медицинской общественности и органов управления здравоохранением. Это важное положение, к сожалению, недооценивается, в результате чего налицо упущенные возможности, в том числе и в части вопросов, рассматриваемых на Конференции.
 
Создание полноценной правовой базы, обеспечивающей возможность реального проведения реформы, гарантирующей гражданам конституционное право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи, и всесторонне регулирующей отношения в связи с исполнением медицинскими работниками своего профессионального долга, является одним из основополагающих направлений сотрудничества органов здравоохранения в лице Министерства здравоохранения Российской Федерации и широкой медицинской общественности в лице Российской медицинской ассоциации и профессиональных медицинских ассоциаций и обществ. Существенным шагом вперед в решении этой задачи могла бы стать подготовка, принятие и поэтапная реализация государственной программы регулирования профессиональной деятельности врачей. Ключевыми вопросами этого документа должны стать вопросы стандартизации в здравоохранении, сертификация специалистов и лицензирование видов их деятельности. Учитывая научный и практический потенциал Российской медицинской ассоциации и профессиональных медицинских ассоциаций и обществ по вопросам стандартизации, сертификации и лицензирования, участники Конференции отмечают возможность сотрудничества Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской медицинской ассоциации и принятие первичных рабочих документов уже в начале  1998 года.
 
Выступающие отметили, что негативная ситуация сложилась не только в силу ряда объективных причин, обусловленных глубоким социально-экономическим кризисом, но и отсутствием слаженного взаимодействия государственных органов управления здравоохранением и социальной сферы, в целом, с медицинской общественностью. Примером тому может служить ряд нормативных документов, выпущенных Министерством здравоохранения РФ.
 
Участники Конференции настаивают на неукоснительном исполнении решений Пироговских съездов врачей и призывают органы управления к продуктивному сотрудничеству.
 
Именно с этой точки зрения и, учитывая вышеизложенное, рассмотрены предложения Правления Российской медицинской ассоциации о необходимости конкретизации взаимоотношений медицинской общественности в лице Российской   медицинской   ассоциации   и   Министерства   здравоохранения   РФ.
 
Реализацией   подобных   взаимоотношений   является   подготовка   и   подписание следующих документов:
 
•  Договора о сотрудничестве по вопросам регулирования профессиональной деятельности врачей;
 
•  Соглашения о разграничении полномочий Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской медицинской ассоциации по вопросам регулирования профессиональной деятельности врачей;
 
•  Программы регулирования профессиональной деятельности врачей, включающей вопросы стандартизации, сертификации и лицензирования.
 
УЧАСТНИКИ КОНФЕРЕНЦИИ ПОСТАНОВЛЯЮТ:
 
1. Поручить Правлению Российской медицинской ассоциации приложить все усилия для поиска эффективных форм взаимодействия с органами управления здравоохранения с целью повышения роли медицинской общественности в реформировании здравоохранения, в том числе и по вопросам стандартизации, сертификации и лицензирования.
 
2. Поручить Правлению Российской медицинской ассоциации:
 
•  подготовить и заключить Договор о сотрудничестве между Российской медицинской ассоциацией и Министерством здравоохранения Российской Федерации по вопросу регулирования профессиональной деятельности врачей;
 
•  подготовить и заключить Соглашение о разграничении полномочий Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской медицинской ассоциаций по вопросу регулирования профессиональной деятельности врачей;
 
•  определить совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации порядок подготовки, сроки принятия, этапы реализации государственной Программы регулирования профессиональной деятельности врачей, обеспечивающей нормативную базу по вопросам стандартизации, сертификации и лицензирования;
 
3. Одобрить предложение Правления Российской медицинской ассоциации провести совместно с Министерством здравоохранения РФ, Российской академией медицинских наук, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ряд Конференций с обсуждением ключевых вопросов реформы здравоохранения:
 
•  управление качеством медицинской помощи населению;
 
•  о состоянии медицинского страхования в России;
 
•  страхование профессиональной ответственности врачей;
 
•  экономика в здравоохранении;
 
•  врач общей практики в России;
 
•  этические проблемы в здравоохранении.
 
4. Министерству здравоохранения РФ, Российской медицинской ассоциации и другим заинтересованным ведомствам разработать и реализовать на базе одного из регионов Российской Федерации пилотный проект по рассматриваемым проблемам с дальнейшим обсуждением результатов на Коллегии Министерства РФ.
 
5. Одобрить и поддержать предложенный Российской медицинской ассоциацией и Исполкомом Всероссийского Пироговского съезда врачей план проведения в 1998г. ряда региональных Конференций Российской медицинской ассоциации при участии Министерства здравоохранения РФ и других заинтересованных ведомств, тематика которых определяется постановляющимипунктами Резолюции II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (Москва, 5-7 июня 1997г.).
 
6. Считать целесообразным Конференцию, посвященную вопросу управления качеством медицинской помощи, провести в г. Ярославле в апреле 1998 г. Ответственным за организацию Конференции определить Правление Российской медицинской ассоциации, Министерство здравоохранения РФ,Департамент здравоохранения Правительства Ярославской области, Ярославское региональное отделение Российской медицинской ассоциации и Институт социально-экономических проблем здравоохранения.
 
7. Одобрить предложение Правления Российской медицинской ассоциации, Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей и Министерства здравоохранения РФ провести в 1998г. Конференцию, посвященную ходу выполнения решений II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (Москва, 5-7 июня 1997 г.).
 
8. Информировать широкую медицинскую общественность о результатах проделанной работы.
 
                                             
 
Принято на пленарном заседании Конференции. . Г. Санкт-Петербург, 28 ноября 1997 года.
 
 
 
ПРИЛОЖЕНИЕ:
 
ПОЛОЖЕНИЕ
 
об Исполнительном Комитете Всероссийского Пироговского съезда врачей
 
РАЗРАБОТАНО: в соответствии с решениями  I (XVII) и II (XVIII) Всероссийских Пироговских съездов врачей.
УТВЕРЖДЕНО: Правлением Российской медицинской ассоциации, Протокол № 17 от 3 ноября 1997 г.
На протяжении последних двух десятилетий в Российской Федерации продолжается кризис общественного здоровья и здравоохранения. Врачи, профессионально оценивая опасность ситуации и наблюдая непоследовательные и ошибочные попытки реформирования здравоохранения, приняли ответственное решение – в 1993 г. объединились в общероссийскую общественную организацию «Российская медицинская ассоциация», возродив в 1995 г. запрещенное в 1918 г. Пироговское движение врачей России и восстановили спустя 77 лет традицию проведения Всероссийских Пироговских съездов врачей как высших про­фес­сиональных меди­цинс­ких форумов страны.
 
С целью участия широкой медицинской общественности в развитии Пироговского движения врачей России и в организации и проведении Всероссийских Пироговских съездов врачей по решению делегатов I (XVII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (23-25 ноября 1995 г. – 657 делегатов из 86 субъектов РФ) и II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (5-7 июня 1997 г. – 1739 делегатов из 89 субъектов РФ) при Правлении Российской медицинской ассоциации учреждается постоянно действующий Исполнительный Комитет Всероссийского Пироговского съезда врачей (далее Исполком ВПСВ).
 
Основной обязанностью Исполкома ВПСВ является обеспечение общественной гарантии проведения независимых Всероссийских Пироговских съездов врачей, целью которых является содействие защите прав и интересов врачей, других категорий медицинских работников и пациентов.
 
В своей работе Исполком ВПСВ руководствуется настоящим Положением и Уставом Российской медицинской ассоциации.
 
 1.  Цель и задачи
 
Основной целью деятельности Исполкома ВПСВ является развитие Пироговского движения врачей России, организация и проведение независимых демократических Всероссийских Пироговских съездов врачей для рассмотрения на них актуальных проблем профессиональной и общественной медицинской деятельности.
 
В задачи Исполкома ВПСВ входят:
 
1.    Консолидация российской медицинской общественности в рамках Пироговского движения врачей России для защиты прав и интересов врачей, медицинских работников в целях обеспечения эффективной работы по сохранению здоровья населения страны;
 
2.    Разработка целенаправленных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи населению, развитие сотрудничества и содействие обеспечению координации усилий широкой медицинской общественности, государства, исполнительных и законодательных органов власти и управления для сохранения здоровья населения России;
 
3.    Содействие в проведении и выполнении решений, принимаемых Всероссийскими Пироговскими съездами врачей;
 
4.    Формирование общественного отношения к здоровью граждан как к высшей ценности общества и государства.
 
 2.  Функции Исполкома ВПСВ
 
1.    Разрабатывает и реализует программы по выполнению решений Всероссийских Пироговских съездов врачей;
 
2.    В межсъездовский период сотрудничает и взаимодействует со всеми заинтересованными государственными и общественными организациями, ведомствами и объединениями в целях реализации решений Всероссийских Пироговских съездов врачей;
 
3.    Информирует медицинскую общественность о ходе и итогах работы Всероссийских Пироговских съездов врачей, о межсъездовском периоде работы Исполкома ВПСВ;
 
4.    Совместно с Правлением Российской медицинской ассоциации определяет и назначает сроки проведения очередных съездов, формирует их Оргкомитет и представляет на очередном съезде отчетный доклад;
 
5.    Участвует в просветительской работе путем распространения достоверной информации о целях и задачах Пироговского движения врачей России, Исполкома ВПСВ и их роли в защите прав и интересов медицинских работников;
 
6.    От имени медицинской общественности страны взаимодействует с институтами и органами законодательной и исполнительной власти в целях обеспечения должного уровня охраны здоровья населения страны, развития медицинской науки и здравоохранения. 
 
3.  Структура Исполкома ВПСВ
 
Персональный состав Исполкома ВПСВ утверждается съездом по представлению Президента Российской медицинской ассоциации.
 
Исполком ВПСВ избирает председателя и секретаря из членов Правления Российской медицинской ассоциации, принимающих активное участие в деятельности РМА и Всероссийских Пироговских съездов врачей не менее 5 лет. Для ведения текущей деятельности избирает из своего состава Президиум Исполкома ВПСВ.
 
Исполком ВПСВ имеет право привлекать экспертов для работы над вопросами в специальных областях.
 
Для обеспечения деятельности Исполкома ВПСВ в его структуре могут создаваться секретариат и специальные комиссии.
 
4.  Порядок работы Исполкома ВПСВ
 
По решению I (XVII) Всероссийского Пироговского съезда врачей периодичность проведения съездов составляет, как правило, 1 раз в два года, но не реже 1 раза в 4 года. Дата проведения очередного Всероссийского Пироговского съезда врачей определяется совместным решением Президиумов Правления Российской медицинской ассоциации и Исполкома ВПСВ.
 
Заседания Исполкома ВПСВ проводятся ежегодно. Между заседаниями Исполкома ВПСВ действует Президиум Исполкома ВПСВ.
 
Все заседания считаются правомочными при наличии кворума, определенного как две трети от списочного состава Исполкома и/или Президиума Исполкома ВПСВ.
 
По итогам работы Исполком ВПСВ отчитывается перед Всероссийскими Пироговскими съездами врачей и Правлением Российской медицинской ассоциации.
 
 5.  Полномочия Исполкома ВПСВ
 
Исполком ВПСВ может принимать решения и постановления по всем вопросам своей деятельности в соответствии с целями и задачами, а также совместные документы с Российской медицинской ассоциацией. При этом Исполком ВПСВ обеспечивает информирование широкой медицинской общественности страны о времени созыва съездов, о представительской квоте, месте проведения и программе съездов.
 
Исполком ВПСВ совместно с Российской медицинской ассоциацией вправе принимать решение о созыве внеочередных и чрезвычайных ВПСВ, а также определять их повестку дня.
 
Исполком ВПСВ совместно с Российской медицинской ассоциацией осуществляет международную деятельность и вправе приглашать на очередные и внеочередные Всероссийские Пироговские съезды врачей иностранных представителей и делегации.
 
Исполком ВПСВ в период между съездами вправе принимать решения об обращении к высшим должностным лицам государства, органов власти и управления на федеральном и региональном уровнях.
 
Исполком ВПСВ совместно с Российской медицинской ассоциаций в соответствии с задачами Пироговского движения и Всероссийских Пироговских съездов врачей принимает решения об издании и тиражировании информационных бюллетеней, книг, плакатов и иной полиграфической продукции, а также учреждении средств массовой информации.
 
В период между съездами Президиум Исполкома ВПСВ вправе привлекать в состав Исполкома ВПСВ членов, активно содействующих развитию Пироговского движения врачей России и Всероссийских Пироговских съездов врачей, либо исключать из своего состава членов, не осуществляющих работы или действующих в ущерб Пироговскому движению врачей России и Всероссийским Пироговским съездам врачей. Данные действия регламентируются Правлением Российской медицинской ассоциации. 
 
Президент Российской медицинской ассоциации профессор Саркисян А.Г., 3 ноября 1997 года, г. Москва.