Опыт врачебного самоуправления за рубежом


Введение   

Врачебное самоуправление зародилось в Европе еще в начале Х1Х века, а в России с момента развития Пироговского движения и организации Пироговских съездов врачей. После длительного, 75-летнего вынужденного перерыва, Пироговское движение в стране возродилось благодаря творческой группе энтузиастов. Мне довелось участвовать в организации и проведении всех последних съездов и быть свидетелем и в какой-то степени соучастником постепенного становления и развития идей врачебного самоуправления через понимание роли и места врача и медицинской профессии в современном обществе. Это был непростой процесс, в котором было множество мнений, споров и разногласий; одни люди примыкали к движению, другие его покидали, не поняв его существа и перспективы.

В этом процессе кристаллизовались не только идеи и убеждения, но и люди, сплотившиеся под флагом Российской медицинской ассоциации. Если 17 и 18 съезды, в моем представлении, были направлены на поиск перспективных направлений развития врачебного самоуправления и проходили в конфронтации с Минздравом России и другими правительственными инстанциями, которые не чувствовали так остро как врачи с их общественным долгом необходимость установления гражданского общества в стране, то на последующих съездах картина резко изменилась. Фактически в их решениях и, особенно, в принятых при поддержке руководства Минздрава РФ документах фактически были заложены кирпичики для построения гражданского общества в виде соглашения между обществом и врачебным сословием.

Последние документы и действия, принятые после ХХ Всероссийского Пироговского съезда врачей не только подтверждают целесообразность выбранного вектора действий, но и развивают идеи Пироговского движения, способствуют консолидации всех здоровых сил общества, так или иначе связанных с системой охраны здоровья, т.е. не менее 6 млн человек.   

Раздел 1. Некоторые предпосылки становления врачебного самоуправления.   

Правильность выбранного пути подтверждается всей общественно-политической и экономической ситуацией, складывающейся в стране в последнее время.   

Ситуация в состоянии здоровья населения и здравоохранения за 1980-2000 годы достаточно подробно представлена в виде комментариев в майском 2001 г. выпуске Врачебной газеты. За 2001 год произошло дальнейшее снижение младенческой и материнской смертности, т.к. этим проблемам в последнее время уделяется больше внимание, несколько выросла общая смертность и возросла рождаемость за счет вступления в плодовитый период большего числа молодых женщин и связанного с этим роста числа первых родов. Соответственно численность населения за счет естественного прироста продолжала уменьшаться. Иначе говоря, положение имеет склонность к стабилизации, но на уровнях, весьма далеких от желаемых и даже возможных. Реформы же здравоохранения пока идут чрезвычайно вяло, слабо развивается первичная медицинская помощь и общеврачебная практика, крайне медленно внедряются системы обеспечения качества медицинской помощи, основанные на принципах Доказательной медицины и на стандартах ИСО серии 9000:2000, по-прежнему недостаточное внимание уделяется профилактике заболеваний и их раннему выявлению.

Все преобразования сводятся, в основном, к сокращению числа пустующих коек и к переоснащению высокотехнологических центров, предназначенных для малой группы пациентов. Увеличение финансирования здравоохранения практически полностью поглощается инфляционными процессами. Различные альтернативы развития здравоохранения могут рассматриваться только с учетом объемов его финансирования. Поэтому прежде всего необходимо оценить возможности государства по выделению финансовых средств на здравоохранение.

Наш анализ показывает, что при нынешнем состоянии экономики и существующей экономической в том числе налоговой политике значительного роста финансирования социальной сферы не предвидится. Поясним это на примерах. Консолидированный бюджет страны в 2001 году и в последние годы также на 85-87% формируется за счет налоговых поступлений, в том числе за счет НДС-22%, налога на прибыль предприятий-20%,акцизов-10%.На эти 3 вида налогов сейчас приходится более половины всего консолидированного бюджета и 60% от всех налогов в предыдущие годы - свыше двух третей . Налог на доходы физических лиц составляет всего 9%. Кроме того, доходная часть бюджета формируется из неналоговых поступлений, в том числе от имущества в государственной и муниципальной собственности-4-5%, от внешнеэкономической деятельности-1,5% и т.д.

Следует отметить, что в консолидированном бюджете наибольшая часть приходится на федеральный бюджет-58-59%, а бюджеты субъектов Федерации составляют 41-42%, причем оба эти бюджета формируются за счет разных источников. Так, сборы от НДС полностью уходят в федеральный бюджет, куда также поступает большая часть 85% от акцизов, меньшая от налога с прибыли предприятий-43% и совсем небольшая доля-1% -от налога с физических лиц.

Остальная часть собираемых налогов остаётся в бюджете субъектов федерации. В структуре федерального бюджета 37-38% приходится на НДС, 15%-на прибыль предприятий и 14%-на акцизы, причем наибольшая доля всех налогов поступают от Москвы и Московской области, С-Петербурга и Ханты-Мансийского АО. Все приведенные данные становятся понятными лишь при соответствующем сравнительном анализе. Например, в США федеральный бюджет, превышающий наш более, чем на два порядка, формируется на 46% за счет индивидуального подоходного налога. Остальные поступления приходятся на налоги социального страхования-34%, налоги с доходов предприятий-11%, акцизы-4%. Однако основным источником, как показано, является налог с физических лиц, главным образом занятых в малом бизнесе, а не в среднем или крупном. В малом бизнесе в США трудится 76% занятого населения и на него приходится 40% ВВП страны.

В Германии в малом бизнесе работает 57% занятого населения, которые привносят 50% в ВВП страны. Это говорит о том, что основу экономики должен составлять малый бизнес и что государству выгодно его инвестировать, т.к. чем больше инвестиций, тем активнее он работает и тем больше средств поступает в бюджет. В нашей же стране акцент делается на крупных монополиях, которые отчисляют в бюджет значительные суммы, а малый бизнес развит крайне недостаточно, да к тому же большая его часть вынуждена находиться "в тени"; вынуждена потому, что вследствие существующей налоговой политики фактически любое доходное предприятие будет убыточным, и поэтому предприятиям невыгодно показывать свою прибыль в полном объеме. Вот почему сейчас так много внимания уделяется в нашей стране экономической реформе, Если она не произойдет, то никаких дополнительных средств на здравоохранение не предвидится, просто неоткуда их взять.   

До этого речь шла о доходах страны. Теперь есть смысл провести некоторые параллели и по расходам. Например, в США расходы на здравоохранение составляют 22% от федерального бюджета у нас - менее 2% и 14.7% от ВВП у нас менее 3%, что в три с лишним раза превышает расходы на оборону и в итоге на охрану здоровья каждого жителя США приходится свыше 4000 долларов в год. Европейские страны не столь богаты, более рациональны и в них эти затраты в 1,5-2,5 раза меньше. Интересно отметить, что в структуре расходов на здравоохранение в США на оплату труда приходится не более 15%, а значительная доля отводится на обновление технологий.   

Вместе с тем недостаточность финансовых ресурсов в здравоохранении нашей страны, напротив, должна бы подстегнуть необходимые преобразования в системе и определить наличие мобилизационных внутренних резервов.  

К их числу относятся:   

- повышение эффективности программ и мероприятий, что вызывает необходимость проведения расчетов различных вариантов с использованием моделей по типу "затраты-результаты". Классический пример таких расчетов относится к одной из стран в конце 50-х годов прошлого столетия, когда там возникла вспышка коревой краснухи, а у правительства было мало средств для её купирования.

Сами они не смогли выбрать обоснованный вариант действий, и потому пригласили компетентных специалистов из-за рубежа. Те построили модели "cost-benefit", провели расчеты вариантов и доказали, что за имеющиеся средства самые лучшие результаты можно получить, если провакцинировать девочек в возрасте 14-15 лет. Требования современного проектно-программного анализа таковы, что такие расчеты необходимы не только перед началом каких-либо действий, но и в их процессе, и в конце. К сожалению, в нашем здравоохранении эти методы пока ещё не нашли широкого применения, хотя всем известно, что чем меньше средств, тем их нужно тщательней пересчитывать.   

- приоритетное развитие профилактики и первичной медико-санитарной помощи, что позволяет предупредить многие болезни, выявить их на ранних стадиях и фактически решить большинство до 70% всех проблем здоровья на уровне ПМСП.   

- частичное замещение уникальных и дорогостоящих видов медицинской помощи более массовыми и дешевыми, т.к. многие высокие технологии будут неэффективными, если заболевания выявляются не активным путем, а при обращениях в учреждения здравоохранения, да ещё на стадиях, не поддающихся или с трудом поддающихся лечению. Иначе говоря, здравоохранение должно работать как целостная эшелонированная система с разработанными маршрутами движения пациентов с различными состояниями. А пока сейчас больных с пневмонией, например, можно встретить во всех типах учреждений - от сельской участковой до республиканской больницы. Сюда же можно отнести и развитие стационарозамещающих технологий с учетом показаний для их использования.   

- значительное упрощение системы здравоохранения, которая по своей структуре является самой сложной и громоздкой в мире.

Во-первых это относится к ведомственной структуре здравоохранения, т.к. почти 20 ведомств её имеют.

Во-вторых, это связано с необоснованным в настоящее время многообразием типов учреждений здравоохранения; сейчас их у нас согласно утвержденной номенклатуре 113 типов и для каждого нужны свои штаты, нормативы, положения, инструкции, пособия и т.д. , в то время как в других странах их всего насчитывается от 4 до 12.

В третьих, это относится к врачебным специальностям, которые утверждены в количестве 83 в других странах от 20 до 30, т.к. у нас перепутаны понятия "специальность" и "специализация".   

В четвертых, это относится ко всей медицинской статистике, которую необходимо делать международно сопоставимой по дефинициям, критериям, методам расчета и анализа.   

- акцентирование внимания на обеспечении качества медицинской помощи, применении научно обоснованных и адекватных каждому пациенту клинико-организационных технологий с их оптимизацией на каждом этапе.   

- стимулирование труда и высокого качества медицинской помощи, создание для медицинских работников достойных условий жизни.   

Весьма характерно, что примерно такие же проблемы вырисовываются и при грамотно проведенных опросах населения, которые четко указывают на необходимость преобразований в системе. Так репрезентативный опрос москвичей в 2001 году показал, что 90% опрошенных имеют хотя бы одно хроническое заболевание и 53% оценивают свое здоровье как плохое. Люди жалуются на крупные недостатки в организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений, в результате которых попасть им на прием к специалистам затруднительно, на недостаточное время и внимание на приеме, на равнодушие медперсонала половина опрошенных , на неудовлетворительную работу участковой службы-71%.Отношение части медперсонала к пациентам таково, что они не доверяют своему врачу и в 59% случаев полагают, что врач не заинтересован в здоровье своих пациентов. Выявлены и большие очереди на госпитализацию, которой 17% пациентов ожидали свыше месяца. При невысокой оценке качества диспансеризации подавляющее большинство опрошенных -80% склоняются к мнению о необходимости ежегодной диспансеризации, а 70% опрошенных полагают, что должен быть введен свободный выбор врача и даже учреждения здравоохранения.   

Это все имеет отношение к целесообразности более активного развития общеврачебной практики и семейной медицины. Что касается отношения опрошенных к дневным формам стационаров, то в своем большинстве до 60% они затруднились ответить на эти вопросы. И здесь очевидна недоработка служб здравоохранения, слабо проводящих разъяснительную работу среди населения. Что касается возможностей оплаты медицинской помощи населением, то две трети отнеслись к этой идее резко негативно и только 9% выразили готовность оплачивать медицинскую помощь, да и то не в полном объёме.   


Раздел второй. Становление врачебного самоуправления за рубежом.   

Осознание необходимости участия общественности в решении целого ряда вопросов здравоохранения привело к возникновению в начале 19 столетия в Европе к возникновению медицинских объединений, первоначально в виде научных медицинских обществ. Основными задачами на первом этапе своего становления эти общества считали необходимость развития медицинского искусства и науки. И это было оправданным, т.к. медицина во все времена представляет собой триаду - медицина как наука, медицина как искусство и медицина как ремесло. Именно поэтому представляется глубоко ошибочной    существующая в воспаленных умах сегодняшних теоретиков идея всё стандартизовать в медицине, т.е. в той сфере деятельности, в которой существует множество гипотез и в которой ещё столько всего неизвестного, связанного с природой главного объекта приложения медицины.   

Затем в рамках существующих обществ сфера их деятельности постепенно расширялась и постепенно распространилась на врачебное регулирование и удовлетворение нужд врачей. С этого момента врачебные сообщества приобрели корпоративный характер, а расширенные общества стали именоваться врачебными ассоциациями. Во второй половине 19 столетия в Европе стали создаваться профессиональные организации медицинских работников, однако они никогда и нигде не играли ведущую роль в общественном медицинском движении, поскольку в этом движении лидерами являлись медицинские ассоциации, как единственные организации, отстаивающие профессиональные потребности и интересы. Параллельно, существуя то самостоятельно, то сливаясь с ассоциациями, стали возникать медицинские палаты и медицинские советы, т. е. общественные организации, которые обеспечивали юридическую защиту лицам, занимающимся официальной медицинской практикой.

В отдельных странах эти организации существовали независимо от ассоциаций, а в других- сочетали правовые и дисциплинарные функции с другими задачами и функциями, осуществляемыми независимыми медицинскими ассоциациями. Но к началу 20 столетия практически во всех странах Европы произошло объединение разных общественных медицинских организаций врачебных палат, советов и других в национальные медицинские ассоциации, Естественно, их роль значительно отличалась от государственных регуляторных органов и относилась к сфере общественных интересов.

Подобные организации создавались и в странах других мировых регионов, но до середины ХХ века они существовали изолированно друг от друга. И только в 1947 году по инициативе 42 медицинских ассоциаций, в том числе 20-и из европейского региона была учреждена Всемирная медицинская ассоциация ВМА, которая в настоящее время объединяет почти 70 национальных медицинских ассоциаций. Пользуясь широкими возможностями и являясь авторитетным международным органом, ВМА разрабатывает и распространяет руководства, рекомендации и методические материалы по чрезвычайно широкому кругу вопросов: по медицинской этике и участию человека в качестве субъекта научных медицинских исследований, по правам пациентов, по уходу за ранеными и больными в ходе военных конфликтов,    по содержанию заключенных и применению к ним пыток, по неправильному использованию лекарственных препаратов, по планированию семьи, по загрязнениям окружающей среды и т.д.   

В 1984 году образовавшиеся практически во всех европейских странах общественные медицинские ассоциации провели первое совещание Европейского форума медицинских ассоциаций ЕФМА и ВОЗ, однако официально эта организация была создана позднее- в 1991 году. Задачами создания такого форума явились:    - установление диалога и сотрудничества между медицинскими ассоциациями и ВОЗ то есть между медицинской общественностью и полномочным органом правительственных организаций в деле улучшения уровня здоровья и развития здравоохранения в Европе;   

- улучшение обмена информацией и идеями между национальными медицинскими ассоциациями, между ассоциациями и ВОЗ;   

- интеграция основных аспектов политики "Здоровье для всех" в базисное, последипломное и непрерывное медицинское образование;   

- достижение соглашений по основным стратегическим вопросам развития здравоохранения в регионе.    Важно отметить, что Российская медицинская ассоциация в 2001 году стала членом ЕФМА.    ЕФМА ежегодно публикует материалы по важнейшим проблемам здоровья и здравоохранения, которые рассматривает на своих собраниях, издает специальный справочник о европейских медицинских ассоциациях, создает рабочие группы по реализации решений, принятых форумом.   

Как правило, на заседаниях форума обсуждаются общие проблемы, которые входят в компетенцию большинства европейских медицинских ассоциаций. К их числу относятся вопросы непрерывного медицинского образования, улучшения качества медицинской помощи, влияния курения на здоровье и т.д. На 2002 год запланирована тематика "молодежь и алкоголь".   

В качестве примера результата обсуждения на форуме отдельных важных и общих проблем приведем рекомендации ЕФМА всем национальным медицинским ассоциациям в отношении обеспечения качества медицинской помощи, выпущенные в виде Заявления в Утрехте 28-29 января 1993 года. Однако перед этим дадим некоторые пояснения.   

1.В Европейском региональном бюро ВОЗ в то время существовала специальная программа по качеству медицинской помощи, отработка которой велась на примере отдельных заболеваний, в том числе диабета.    Эта программа основывалась на принципах оценки технологий- Health technology assessment.   

2.К этому моменту в Европе помимо ассоциаций вопросами качества медицинской помощи занимались различные специально созданные организации: Европейский совет по качеству медицинской помощи во главе с    Ричардом Гролом и Чарльзом Шоу, Французская ассоциация по качеству во главе с Александрой Жиро, Общество Донабедиана Аветис Донабедиан впервые предложил подход к управлению качеством на основе знаменитой триады: ресурсы или структура-процесс или технологии -результат в Испании во главе с Розой Суньйол и другие. Но наиболее активно работало    

СВО -Нидерландское бюро по качеству во главе с Ником Клазингой и Стразимиром Цуцичем. Это бюро вело активную объединительную работу в Европе, организовало серию общеевропейских проектов, в которых участвовала и наша страна, и располагалось в Утрехте. Вот почему там и состоялся форум.    3.В то время только-только отмечалось становление Доказательной медицины, хотя её научная основа- Клиническая эпидемиология- зародилась еще в начале 70-х годов, и фактически еще не были выработаны стандарты ИСО серии 9000:2000. Поэтому хотя эти вопросы на форуме не рассматривались, тем не менее приведенное ниже заявление дает представление о направленности работы ассоциаций по данной проблеме и выдвигает некоторые универсальные требования к деятельности НМА.   

ЗАЯВЛЕНИЕ   

Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ   

Утрехт, 28-29 января 1993 г.   

Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ настаивают на том, чтобы НМА выполняли лидирующую роль в развитии качества медицинской помощи, что позволит обеспечить каждому пациенту качественную помощь. Обеспечение качественной медицинской помощи является первейшей обязанностью врачей и строится на этических, образовательных и профессиональных стандартах и принципах, что непосредственно связано с автономностью врачебной профессии.   

С этой целью НМА должны:   

- развивать профессиональную ответственность за качество и определять структуры для внутренней, среди своих членов, экспертизы и оценки качества   

- развивать перспективные индикаторы качества, включая оценку мнений пациентов, по каждой специальности   

- внешняя оценка качества, проводимая специальными институтами, должна предусматривать механизмы защиты баз данных, что обеспечивает конфиденциальность для врачей и пациентов   

- распространять информацию о самых лучших и результативных демонстрационных проектах обеспечения качества и содействовать их внедрению   

- способствовать описанию лучшего опыта на конференциях и других мероприятиях, а при подготовке регламентирующих документов и заявлений акцент делать на оценочных механизмах   

- повышать знания посредством семинаров и обучения, проводить исследования по качеству медицинской помощи.   Следует подчеркнуть, что врачебное общественное движение не ограничивается в Европе только отмеченными ранее организациями.   

В Европе помимо традиционных обществ врачей-специалистов существуют также Постоянный комитет европейских врачей, Европейская федерация оплачиваемых врачей, Европейский союз медицинских специалистов, Постоянная рабочая группа молодых врачей Европы, Европейский союз врачей общей практики. Европейская группа исследований в общеврачебной практике, Европейская рабочая группа свободно практикующих врачей, Европейские ассоциации по общественному здравоохранению, по больничной помощи, по семейной медицине и общеврачебной практике, по оценке медицинских технологий, по медицинской информатике, по качеству медицинской помощи и другие. Это свидетельствует о значительной активности общественного движения врачей и его роли в улучшении здоровья и развитии служб здравоохранения.   

После таких общих слов пора перейти к рассмотрению задач и функций врачебного самоуправления в отдельно взятых странах. Начнем с Соединенных Штатов Америки.   

В США профессиональные медицинские ассоциации играют ключевую роль во врачебном самоуправлении. Этих ассоциаций достаточно много и они подразделяются на национальные, региональные, городские, сельские, национальные, по каждой специальности. Есть ассоциация медицинских колледжей, университетская корпорация и другие. Однако самой крупной общественной медицинской организацией является Американская медицинская ассоциация АМА, функционирующая с 1847 года.

Её основными функциями являются:   

- обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине   

- защита прав и интересов врачей- членов АМА   

- защита интересов пациентов при общественных дебатах и в общественных процессах    - влияние на принятие, отзыв и внесение поправок в законы, регулирующие медицинскую деятельность или относящиеся к смежным сферам   

- формирование политики в области медицинского образования на всех уровнях, включая непрерывное медицинское образование   

- подавляющее влияние на процессы лицензирования, регистрации и перерегистрации   

- установление стандартов для врачей в медицинском образовании, в медицинской практике, в медицинской этике   

- формирование этической политики в стране.   

АМА периодически устанавливает и публикует директорию врачебных специальностей, а в США их всего 21, с подробным описанием "портрета" каждой специальности, предъявляемых требований, навыков, умений, стандартов и т.д. АМА издает достаточный объем медицинской информации около 150 изданий ,в том числе всемирно известный и очень престижный еженедельный журнал Американской медицинской ассоциации- JAMA.   

Журнал имеет клинико-эпидемиологическую направленность и отбор публикаций в этот журнал достаточно жесткий и многоуровневый.   

В состав АМА входят Совет по этике и правовым вопросам, Совет по медицинскому образованию, оказывающий влияние на 125 американских и 16 канадских высших медицинских учебных заведений, Комитет по аккредитации медицинских учреждений, работающий в тесном контакте с Объединенной комиссией по аккредитации медицинских учреждений в Чикаго Joint Commission on Health Accreditation и другие.   

Финансирование работы АМА осуществляется за счет сбора членских взносов, доходов от аккредитации и лицензирования, издательской и другой деятельности.   

Британская медицинская ассоциация БМА основана в 1832 году. Она объединяет свыше 118 тысяч врачей, в том числе врачей-пенсионеров, и имеет постоянный персонал как в головной организации, так и в региональных отделениях в количестве 648 человек, в том числе 22 врача.   

Цель деятельности БМА состоит в содействии развития медицинских и смежных наук, защита чести и интересов медицинских профессий..   

Основными направлениями деятельности являются:   

- советы членам БМА и участникам переговорных процессов об объемах, качестве и уровне медицинской помощи   

- советы и рекомендации членам БМА по всем аспектам, связанным с медицинской практикой   

- публикация медицинских изданий около 40 журналов и бюллетеней и доведение их до членов БМА и общества   

- подготовка различных мероприятий и отчетов по проблемам общественного здравоохранения    - обеспечение работы медицинской библиотеки БМА, насчитывающей свыше 50 тысяч книг и 1200 наименований периодических медицинских изданий.   

В структуре БМА выделены комитеты и секции. Комитет по общеврачебной практике собирается ежемесячно, остальные- Комитет консультантов, Комитет по этике, Комитет молодых больничных врачей, Комитет врачей общественного здравоохранения, Комитет медицинских студентов, Комитет ученых-медиков- собираются ежеквартально и ежегодно проводят одно-двух дневные конференции. Кроме этих комитетов выделены секции по политике здоровья и здравоохранения, по стандартам медицинского образования, по связи с Национальной службой здравоохранения, т.е. с Минздравом и другими государственными структурами, по научным и этическим проблемам, по международным отношениям, по общественным связям. Высший орган БМА - её Совет - собирается 5 раз в году, Наблюдательный комитет- 6 раз в году, кроме того ежегодно проводится конференция представителей.   

БМА консультирует Правительство и получает оттуда предложения, заявки и консультации, имеет своих представителей в экспертных комитетах при Правительстве, ведет регулярные диалоги с другими организациями, отстаивая профессиональные интересы, участвует в работе Совета системы медико-социального страхования, участвует в работе наблюдательных и других советах различных организаций.    Особое место в ряду Национальных медицинских ассоциаций занимает Немецкая медицинская ассоциация, поскольку она одновременно является Немецкой врачебной палатой и имеет специфическую структуру, связанную с федеральным устройством Германии.   

Вначале в 1873 году был создан Немецкий врачебный союз, который в 1947 году был преобразован в Немецкую медицинскую ассоциацию или в Немецкую врачебную палату НМА /НВП.. Членство в НМА обязательное и она объединяет почти 358 тысяч врачей, в том числе 54 врачей общей практики, 66 тысяч врачей в стационарах, 151 тысячу врачей-специалистов, 19 тысяч младших больничных врачей. НМА являются рабочим органом врачебных палат федеральных земель, которые являются самоуправляемыми и никак не зависят от правительства, причем, как отмечалось, членство в земельных палатах и соответственно в НМА является обязательным, а членство земельных палат в НМА- добровольным.    Правление земельной врачебной палаты избирается каждые 4 года и состоит из президента, вице-президента, 2 ассистентов и различного числа заседателей. Правление управляет делами палаты, назначает на должность главного управляющего делами палаты, представляет интересы палаты и её членов во внешней среде..   

Становясь обязательным членом земельной палаты, каждый врач обязан соблюдать предписываемое этой земельной палатой профессиональное право. Нарушения профессионального врачебного долга преследуются по закону о подсудности представителей медицинских профессий. И что интересно, профессиональные суды устраиваются при штатных, т.е. административных судах, которыми руководят судьи, а врачи выступают в роли заседателей профессионального суда и экспертов.

Таким образом земельные врачебные палаты осуществляют контроль за профессиональным поведением и соблюдением врачебной этики и проводят расследования врачебных ошибок и должностных преступлений врачей. Надзор за деятельностью земельных врачебных палат находится в компетенции соответствующих земельных министерств. Земельные врачебные палаты учреждают экзаменационные комиссии, комиссии по повышению квалификации, согласительные комиссии для решения спорных вопросов между врачами, между врачами и третьими лицами. Земельные врачебные палаты регулируют подготовку специалистов и для повышения уровня профессиональных знаний врачей направляют их в хорошо зарекомендовавшие себя академии усовершенствования врачей. При всех земельных палатах созданы учреждения социального обеспечения врачей и членов их семей, пенсионного обеспечения врачей, а также учреждения их снабжения. Земельные врачебные палаты организуют медицинское информирование населения, используя для этого средства массовой информации и региональные проекты по укреплению здоровья, осуществляют поддержку общеврачебных практик, служб скорой медицинской помощи и т.д.   

Федеральная врачебная палата в отличие от земельных врачебных палат не является корпорацией общественного права и возникла для обеспечения рабочего содружества земельных врачебных палат,, для систематического обмена опытом между ними, согласования и координации общих целей и действий.   

Задачами НМА являются :   

- укрепление духа товарищества среди врачей и медицинских организаций   

- расширение связей и контактов между палатами земель   

- организация информационного обеспечения по всем аспектам врачебной деятельности   

- координация и упорядочение правил профессионального поведения, достижение по возможности единых принципов регулирования профессиональных обязанностей и профессиональной деятельности   

- содействие повышению уровня профессиональных знаний врачей путем повышения квалификации, усовершенствования, специализации и непрерывного медицинского образования   

- защита прав и интересов врачей в случаях, не противоречащих земельному законодательству или выходящих за пределы компетенции земель   

- проведение конференций и совещаний для широкого общественного обсуждения актуальных проблем здравоохранения   

- поддержание контактов с научными и зарубежными медицинскими ассоциациями.   

Кроме того, НМА обеспечивает поддержание высоких профессиональных и этических стандартов, участвует в развитии инициатив в сфере здравоохранения на местном, федеральном и международном уровнях, в организации конференций по профилактической медицине, влиянию среды на здоровье и другим актуальным вопросам, оказывает помощь и поддержку врачам частного сектора при заключении ими договоров со службам здравоохранения на оплату их труда. НМА консультирует Немецкий парламент и

Правительство по вопросам здравоохранения, социальной политики, образования врачей. Кстати аналогичным образом земельные врачебные палаты консультируют правительства земель. НМА принимает участие в работе правительственных комитетов и комиссий, представительствует в ежегодном национальном консультационном комитете по охране здоровья, принимает участие в работе органов здравоохранения и социального обеспечения. В задачи НМА входят также функции контроля за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств. НМА осуществляет представительство и защиту интересов врачей на национальном и международном уровнях и контролирует исполнение решений Совета НМА. Верховным органом НМАНВП является национальный съезд врачей, который впервые состоялся в Висбадене в 1873 году и с 1955 года созывается ежегодно. Съезд избирает сроком на 4 года президента, 2-х вице-президентов и двух представителей врачей в правление федеральной врачебной палаты, в состав которой также входят президенты всех земельных врачебных палат. При правлении федеральной врачебной палаты функционирует управление делами.   

Президиум немецкого съезда врачей оказывает поддержку правлению федеральной врачебной палаты при подготовке очередного Немецкого съезда врачей и консультирует по важнейшим вопросам в области политики здравоохранения, в социальной и профессиональной сферах. Он состоит из представителей профессиональных врачебных организаций, деятелей медицинской науки и здравоохранения..   

Для осуществления основных задач при федеральной врачебной палате НМА функционируют специальные комитеты, секции, постоянные конференции, а также Немецкий сенат по повышению уровня профессиональных знаний врачей, Немецкая академия общей медицины, Немецкая академия отраслевой медицины и Научный совет.   

В состав НМА палаты входят Этический комитет и комиссия по биоэтике, созданная в 1995 году кстати, соответствующие комитеты имеются при каждой земельной врачебной палате , Комиссия по лекарствам, Комитет по медицинским и юридическим делам, Комитет по развитию здравоохранения и социально-экономической политике, Отдел прессы и внешних сношений, а также следующие секции по:   

- политике и стратегии в области здравоохранения   

- медицинскому образованию и последипломному усовершенствованию   

- медицинской науке   

- профессиональной врачебной деятельности   

- контролю и обеспечению качества медицинской помощи   

- связи с общественностью   

- профессиональной дисциплине -при земельных врачебных палатах   

- развитию общественного здравоохранения   

- поддержанию и укреплению здоровья и профилактике   

- обеспечению зарплаты врачей.   

Немецкая медицинская ассоциация не является профсоюзом, не подменяет его и не призывает к забастовкам. Тем не менее, она вовлечена в переговоры с административными органами о деталях оплаты труда врачей частного сектора, с пенсионными фондами и больничными кассами по вопросам оплаты медицинской экспертизы, а также об оплате гражданским врачам специального лечения военнослужащих и о компенсациях медицинским экспертам и свидетелям в суде.   

НМА еженедельно выпускает Врачебный листок, а земельные врачебные палаты выпускают свои собственные журналы. Ежегодно публикуется доклад о проделанной работе, издаются и другие материалы по различным политическим, социально-экономическим, медицинским, этическим и информационным проблемам. НМА не имеет библиотеки. Финансирование в целом НМА, т.е. федеральной и земельных врачебных палат осуществляется за счет членских взносов.   

Для иллюстрации и представления различных вариантов и форм врачебного самоуправления покажем это на примере ещё двух, более близких к нам стран- Польши и Словении.   

Представляет интерес, что в Польше врачи и стоматологи действуют сообща во многих странах мира стоматологи не относятся к врачам и объединены в Польскую палату врачей и стоматологов, которая была создана в 1892 году, затем в 1952 г. была распущена и вновь организована совсем недавно- в 1989 году. Палата имеет постоянный персонал в количестве 50 человек. Членство в палате обязательное и поэтому все 150 тысяч врачей и стоматологов являются членами этой палаты, а точнее- её 23 отделений- региональных палат. Высшим органом является Генеральная ассамблея, проводимая 1 раз в 4 года, а для региональных палат- ежегодные региональные ассамблеи. В период между ассамблеями всю деятельность осуществляет Высший медицинский совет и региональные медицинские советы соответственно. Высший медицинский совет собирается каждые 2 месяца а его президиум -каждые 2 недели. Высший медицинский совет представляет интересы медицинских профессий в парламенте и в правительстве, а региональные медицинские советы- на региональном уровне.   

Польская палата врачей и стоматологов является самоуправляемой по всем аспектам медицинской деятельности общественной организацией и выполняет следующие задачи:   

- обеспечение и поддержка высоких стандартов уровня и качества медицинской помощи и медицинских служб   

- установка этических и деонтологических принципов в медицине, принятие и выполнение этического кодекса врачей и стоматологов   

- обеспечение интегральности во врачебном сообществе, организация информационного взаимодействия   

- представление интересов во внешней среде и защита прав врачей и стоматологов  

- участие в подготовке и обсуждении законодательных актов в области здравоохранения и в смежных сферах   

- разработка руководств, пособий и других методических материалов по качеству медицинской помощи для медицинских школ и служб здравоохранения 

  - повышение уровня знаний врачей и стоматологов, поддержка непрерывного медицинского образования   

- сотрудничество с научными обществами и медицинскими учебными центрами в Польше и за её рубежом.   


Основными направлениями и видами деятельности Польской палаты врачей и стоматологов являются:   

- участие в формировании политики в области здравоохранения, стратегии его развития, в подготовке и реализации реформ здравоохранения   

- внесение предложений и резолюций на Генеральную ассамблею врачей и стоматологов   

- консультирование в процессе подготовки и обсуждения законодательных актов в области здравоохранения и в смежных областях   

- защита интересов и прав польских врачей и стоматологов, особенно востребованная в сложный переходный период   

- оказание материальной помощи врачам и их семьям   

- поддержка самостоятельных медицинских учреждений   

- организация лицензирования врачебной и стоматологической деятельности, выдача и подтверждение лицензий, ведение регистра врачей и стоматологов.   

Всё это осуществляется региональными палатами по единым разработанным на верхнем уровне программам и критериям.   

- влияние на назначение руководителей органов и учреждений здравоохранения и региональных палат посредством открытой конкурсной системы со специальной комиссией   

- участие в экзаменационных комиссиях, присваивающих звание специалиста   

- рассмотрение случаев неверного этического и профессионального поведения врачей и стоматологов и принятие соответствующих решений, т.к. Польская палата врачей и стоматологов имеет право на запрещение медицинской деятельности в стране   

- укрепление связей с зарубежными медицинскими ассоциациями.   

В состав Польской палаты врачей и стоматологов входят 15 комитетов, руководимых членами Высшего медицинского совета, в том числе по законодательству, бюджету и финансам, частной медицинской практике, непрерывному медицинскому образованию, медицинской этике, фармакотерапии, стоматологии, труду, занятости и оплате труда, международным отношениям, врачам-пенсионерам, зарубежным врачам в Польше. Кроме того, имеется Организационный комитет Высшего медицинского совета, Комитет по планированию и организации Генеральной ассамблеи, Комитет президентов региональных палат.

Только один Комитет по международному сотрудничеству насчитывает 35 членов, включая советников, экспертов и др. В состав Польской палаты врачей и стоматологов входит также Национальный центр сотрудничества с польскими медицинскими обществами за рубежом, который организует встречи врачей и их семей в Польше, проводит конференции в Польше и за рубежом, направляет за рубеж медицинское оборудование и медикаменты, оказывает помощь в получении научных, международных и последипломных стипендий.   

Польская палата врачей и стоматологов издаёт ежемесячную Врачебную газету, а региональные палаты издают свои журналы и бюллетени. Все эти издания распространяются среди членов палаты бесплатно.    В Словении Медицинская ассоциация существует в виде Медицинской палаты, которая была организована совсем недавно- в 1992 году- и поэтому представляет определенный интерес для перспектив развития врачебного самоуправления в нашей стране. Членство в Медицинской палате Словении обязательное. Высшим органом является ассамблея, проводимая 1 раз в 2 года, а руководит деятельностью палаты её Совет, который собирается 2 раза в месяц. В палате на постоянной ежедневной основе работают 30 человек персонала.   

Медицинская палата Словении была создана для защиты и представления профессиональных интересов врачей, поддержки их высокого авторитета и репутации, обеспечения высоких стандартов специального образования, непрерывного повышения профессионального уровня и качества медицинской помощи, устранения препятствий для занятия врачами частной медицинской практикой.   

К задачам Медицинской палаты Словении относятся:   

- разработка и выполнение медико-этического и деонтологического кодекса, мониторинг поведения врачей и принятие необходимых мер к нарушителям этого кодекса   

- ведение регистрации членов палаты и составление специальных карт    

-выдача и продление лицензий врачам на самостоятельную работу   

- участие в развитии додипломного медицинского образования   

- планирование, управление и контроль за обязательным последипломным 2-х летним обучением, специализацией и другими видами последипломного профессионального образования и за сдачей соответствующих экзаменов   

- организация профессиональных семинаров, конференций и других мероприятий   

- профессиональный аудит и оценка каждого врача, практикующего в Словении   

- участие в подготовке закон, составлении планов и программ развития здравоохранения   

- определение оплаты труда врачей и участие в соглашении о стоимости медицинских услуг   

- защита интересов врачей при составлении их контрактов с органами медицинского страхования   

- участие в переговорах по заключению коллективных контрактов и соглашений от имени частнопрактикующих врачей и таким образом влияние на их зарплату   

- обеспечение юридической поддержки и консультирования при жалобах пациентов и требованиях компенсации   

- содержание специального социального фонда для помощи членам ассоциации и их семьям   

- слежение за потребностями врачей и оказание помощи им при поиске работы   

- организация замены практикующих врачей -членам ассоциации на период их отсутствия по разным причинам   

- публикация и издание материалов о деятельности ассоциации, выпуск бесплатного для членов ассоциации медицинского журнала, публикация книг и других материалов   

- содействие тесному взаимодействию членов ассоциации и арбитраж в различных спорах и разногласиях    - поощрение и стимулирование культурной и социальной деятельности членов ассоциации, организация спортивных, культурных и других социальных событий и мероприятий   

- слежение за результатами применения альтернативных методов лечения    и препятствие запрещенной и неприемлемой медицинской практике   

- организация постоянной консультативной помощи членам ассоциации   

- решение других задач, не противоречащих законодательным нормам и правилам.   

Перечисленные задачи никак не пересекаются с теми функциями, которые в Словении выполняет профсоюз.   

В состав Медицинской ассоциации Словении или Медицинской палаты входят ряд комитетов и других подразделений. Среди комитетов можно выделить следующие:   

- наблюдательный комитет   

- комитет первичной медицинской помощи и общеврачебной практики   

- комитет стационарной медицинской помощи   

- комитет стоматологической помощи   

- комитет по этике и законодательству   

- социально-экономический комитет   

- комитет по частной медицинской практике   

- комитет по общественным связям.   

Кроме того в Медицинской палате имеется комиссия по поддержке врачей, совет по образования, арбитражный суд, адвокатура.   

Ассоциация консультируется правительством и консультирует правительство, участвует в работе соответствующих правительственных комитетов и комиссий, ведет регулярный диалог с другими организациями, участвует в работе совета национальной системы медицинского страхования, представительствует в советах и руководящих органах других организаций.   

Ассоциация издает ежемесячный медицинский журнал, имеет библиотеку для членов ассоциации, располагает всеми современными техническими возможностями.   

Медицинская палата Словении медицинская ассоциация работает в тесном содружестве с медицинской наукой и, прежде всего, с Национальным институтом здравоохранения, особенно по развитию инициатив в области совершенствования здравоохранения в стране.   

Как мы уже отмечали, Европейские медицинские ассоциации или врачебные палаты периодически встречаются и обсуждают общие для всех стран вопросы. В этой связи представляет интерес Меморандум 7-го симпозиума медицинских палат стран Центральной и Восточной Европы, прошедшего в чешском городке Крумлов 27 мая 2000 года, поскольку там речь шла об общественных функциях и профессиональной деятельности палат врачей и, в ряде случаев, стоматологов . В принятом меморандуме отмечалось, что задачи врачебных палат являются двусторонними. С одной стороны, они гарантируют обществу высокие медицинские и этические стандарты оказания медицинской помощи, а с другой- они обеспечивают врачебному сообществу его демократическое представительство в администрации, общественной и политической жизни страны. Врачебные палаты являются узаконенными органами, что обеспечивает им в определенных пределах суверенные права, а также содействует регионализации и децентрализации государственной власти и административных функций.

Медицинские ассоциации или врачебные палаты выполняют, главным образом, общественные функции и членство в них является обязательным. Законы о врачебных палатах определяют их задачи, демократическую структуру, их рабочие органы и основные процедуры.

В соответствии с этими законами или правовыми нормами парламенты и правительства стран делегируют следующие основные общественные функции для врачебного самоуправления:   

- разработка профессионального кодекса и надзор за его выполнением. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы профессиональные кодексы медицинских ассоциаций врачебных палат основывается на клятве Гиппократа и Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Врачебные палаты принимают дисциплинарные меры к тем членам, которые не выполняют требований кодекса   

- регулирование и надзор за последипломным образованием. При этом обязательно учитываются потребности пациентов, интересы врачей и имеющиеся для этого возможности. Экзамены на специалиста принимаются медицинскими ассоциациями врачебными палатами и они же проводят сертификацию преподавателей. По результатам экзаменов медицинские ассоциации выдают сертификаты врачам о завершении последипломного обучения   

- организация непрерывного медицинского образования. При этом медицинские ассоциации предлагают свои курсы на своих базах и оценивают курсы в других организациях. Для этого медицинские ассоциации врачебные палаты имеют свои институты и обычно издают специальный журнал с информацией о возможных курсах   

- обеспечение качества медицинской помощи. Непременными инструментами, способствующими этой работе, являются специализация, непрерывное повышение свое квалификации, информационное обеспечение и сотрудничество. Врачебные палаты осуществляют оценку, измерение и контроль качества.   

- амбулаторная неотложная помощь организуется врачебными палатами так, чтобы врач всегда был доступным, даже в нерабочее время. Эта помощь в городах и на селе организуется по разному путем либо выделения специальных помещений и пунктов, либо путем посещений на дому.   

- проведение арбитража. Для этого врачебные палаты создают комитеты или советы из врачей и юристов, которые анализируют жалобы пациентов и дают соответствующие рекомендации. Но вот, что интересно- посещение этих комитетов и участие в слушаниях являются добровольными и для пациентов, и для врачей.. Арбитраж проводится и при врачебных конфликтах.   

- лицензирование врачей для практической деятельности, их регист-    рация и обновление лицензий. Лицензирование проводится только    палатами, которые также регистрируют врачей. В особых случаях, и это чрезвычайно важно, грубые ошибки, криминальные случаи, психические или физические расстройства, не позволяющие осуществлять профессиональную деятельность палаты имеют право отозвать лицензию.    - защита экономических интересов врачей. Палаты являются партнерами больниц и других учреждений, где работают врачи, фондов медицинского и социального страхования, союзов и правительств по вопросам зарплаты, тарифов и условий труда.   

- сотрудничество со службами общественного здравоохранения. В случаях, когда каким-то службам необходима кооперация с другими врачами, палата обеспечивает соответствующую поддержку. Особенно это касается службы медицинской статистики и ее анализа. Иначе говоря, взаимодействие службы медицинской статистики с практическими врачами осуществляется при посредничестве и участии медицинских ассоциаций.   

Палаты не зависят от правительств и руководствуются только действующим законодательством. Все медицинские и профессиональные вопросы решаются на уровне самоуправления.    В политике роль палат внешне более заметна в силу их представительских функций:   

- представительство в политических и информационных органах. Специально отобранные палатами руководители делегированы представлять в них мнение всех врачей.   

- заключения, комментарии и критика по проектам законов и других актов.   

- экспертные заключения. Палаты делегируют своих специалистов для различных экспертных заключений, в том числе в судах и на парламентских слушаниях.   

- издательская и публицистическая деятельность. Все палаты имеют свои газеты и или журналы, публикуемые регулярно.   

- пенсионное обеспечение. Врачи должны иметь более высокое обеспечение, чем по обычной схеме в соответствии с потребностями медицинской профессии.   

- социальная поддержка. Палаты ее обеспечивают нуждающимся членам и их семьям.   


Часть последняя. Как можно использовать международный опыт.   

Становится очевидным, что Российская медицинская ассоциация может опираться на богатейший многолетний международный опыт врачебного самоуправления, на дореволюционный опыт Пироговского движения врачей, действующее законодательство и с учетом современных условий и требований планировать свое дальнейшее развитие. В статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, руководителем группы разработчиков которых по приказу Министра здравоохранения довелось быть мне, содержатся сведения не только об имеющемся праве на создание профессиональных медицинских ассоциаций,    но и о некоторых их возможных функциях, напрямую относящихся к проблемам врачебного самоуправления. Фактически этой статьёй ассоциациям дано право участвовать разработке этических норм и контроле за их выполнением, в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, в их аттестации, специализации и присвоении им квалификационной категории, в лицензировании медицинской деятельности, в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и деятельности фондов ОМС.  

 Таким образом, в развитие идей врачебного самоуправления к Российской медицинской ассоциации постепенно по мере её готовности могут перейти следующие 4 группы функции:   

1.Участие в общественно-политической жизни страны в обсуждении государственных вопросов в области здравоохранения и смежных областях, в работе президентских, парламентских и правительственных комитетов и комиссий, в подготовке, принятии, отзыве и внесении поправок в законы, имеющие отношение к проблемам охраны здоровья и смежных областей, в федеральных программах, международных проектах, экспертных заключениях, создании в стране гражданского общества, в разработке Национальной программы "Здоровье для всех россиян", отражающей межведомственный и межсекторальный подход к охране здоровья народа, и т.д.   

2Участие в становлении и развитии государственно-общественной системы здравоохранения разработка соответствующих концепции, принципов и программы, участие в политике и стратегии реформирования здравоохранения, развитии общественного здравоохранения, составлении и реализации федеральных медицинских и отраслевых программ, участие в работе органов здравоохранения разных уровней и их коллегий и советов, контроль за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств, участие в их экспертизе, участие в международных проектах и мероприятиях медицинского характера, участие в широкой разъяснительной работе, подготовке руководящих и других медицинских кадров, информационном обеспечении и др.   

3.Становление врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью участие в формировании политики в области медицинского образования на всех уровнях, формирование политики в области повышения профессиональных знаний и последипломных образовательных стандартов,    формирование этической и деонтологической политики в стране, обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине и высокого уровня качества медицинской помощи, вначале участие, а затем и организация процессов лицензирования, аккредитации, сертификации, регистрации и перерегистрации. аттестации с выдачей соответствующих документов, координация и упорядочение правил профессионального поведения и контроль за ним и за врачебными ошибками, поддержание профессиональной дисциплины, участие в разработке закона о правах пациентов, создание собственного Национального института здравоохранения с амбулаторными, клиническими и оздоровительными базами для разработки и апробации современных технологий и методик по качеству и по другим вопросам, а также соответствующих учебных баз, создание собственной издательской базы и межкомпьютерных сетей для обеспечения медицинских работников необходимой информацией и обмена опытом, проведение конференций, съездов, выставок, выпуск еженедельной газеты и ежемесячного журнала, бесплатных для членов РМА и РМС, создание библиотеки и читального зала, участие в создании музея Н.И.Пирогова, развитии Пироговского движения стране, проведении Пироговских чтений, учреждение ряда профессиональных наград, организация экономической и правовой поддержки профессиональной медицинской деятельности и т.п.   

4.Защита прав и интересов медицинских работников участие в разработке соответствующего закона, защита прав и интересов при общении с пациентами, третьими лицами и в суде, создание пенсионного фонда и обеспечение врачей-пенсионеров, создание медицинского банка и фонда поддержки врачей и их семей, молодых врачей, а также страховой организации для страхования врачебного риска и ответственности, создание    собственных профилактических и клинических баз для оздоровления членов РМА и РМС, отстаивание интересов медицинских работников при составлении тарифных соглашений, определении стоимости медицинских услуг, порядка и размеров оплаты труда, помощь в трудоустройстве, участие в назначениях на должность руководящих кадров здравоохранения и освобождении от неё и т. д. .    У врачебного самоуправления могут быть и другие функции, но все они    будут реализовываться постепенно и, как отмечалось, поэтапно по мере готовности медицинской общественности их осуществлять, но в тесном содружестве и диалоге с руководящими органами страны, Минздравом РФ, Профсоюзом медицинских работников, Российским Красным Крестом и другими общественными и административными организациями. Хотелось бы также подчеркнуть, что предлагаемый перечень возможных функций у врачебного самоуправления не является окончательным и может подвергаться любой коррекции. Однако, как бы там ни было, врачебное самоуправление, являясь главной составляющей деятельности РМА и её региональных отделений, входит в качестве подсистемы в систему РМС, который в свою очередь будет полноправным членом гражданского общества страны.   

Безусловно, есть опасения, что прекрасную идею нашего Президента о построении в стране гражданского общества можно исказить до неузнаваемости и превратить её в источник оттока средств, как это неоднократно практиковалось в последние годы. За примерами далеко ходить не нужно- здесь и развитие т.н. кооперативного движения, которое "должно было вывести страну из кризиса", и приватизация, и создание сети коммерческих банков, и кредиты внешние и внутренние, и финансовые пирамиды и многое другое, что заставляет разводить руками и оправдываться словами одного из премьеров, дескать хотели как лучше, а получилось как всегда.   

Дело в том, что эта идея ещё не стала общенациональной, она особенно хрупка и ранима на фоне известной гражданской пассивности в стране, несовместимости многих общественных организаций, часть из которых создана для прикрытия иной деятельности, и потому её легко дискредитировать или утилизировать. Именно поэтому опережающее объединение всех общественных организаций, имеющих прямое или косвенное отношение к охране здоровья в Российский медицинский союз, способный охватить почти 5% всех взрослых жителей страны, может послужить кристаллизующим примером для всего общества. 

post-3-13041530009119

1079
 0.00