«Институциональные ловушки» государственной организации платных медицинских услуг.

Болезни социумов и организаций лишь немного напоминают таковые у людей и животных. Главное отличие – люди не склонны замечать социальные патологии, принимают их за норму, выдают за специфику общества, организации себя лично. А то и гордятся ими.

А.Пригожин


Понятие "институциональные ловушки"

Известно, что в любых законодательных рамках возможно возникновение разных, иногда не предвиденных законодателем,  институтов {Институты - устойчивый комплекс формальных и неформальных правил, принципов, норм, установок, регулирующих различные сферы человеческой деятельности По определению Д. Норта, институты - это правила игры" в обществе, которые организуют взаимоотношения между людьми и структурируют стимулы обмена во всех его сферах - политике, социальной сфере или экономике}


или норм поведения. Такие неэффективные, но стабильные нормы В.М. Полтерович предлагает называть институциональными ловушками». В западной литературе используется термин Lock-in. Данная проблема получила свое детальное развитие в рамках неоэволюционной экономики как зависимость от предшествующего пути (траектории) развития (path dependence)


Неудачные для экономики и общества институты далее закрепляются "эффектом блокировки" (QWERTY-эффект), т.е. доминирующими интересами групп, получающих доходы именно на этой системе правил.

Типичный пример такой «ловушки» в здравоохранении организация платного предоставления медицинских услуг на договорной основе на базе государственных учреждений здравоохранения. Ее следствие размывание функций государства и снижение качества общественных благ, монополизация инфраструктуры здравоохранения и средств производства, существенное неравенство в доступности медицинской помощи, блокирование возможности развития частной системы, снижение ее конкурентоспособности путем создания привилегированных условий для государственных учреждений из-за вопиющих различий в равноудаленности доступа к материальным и административным ресурсам.


Происхождение институтов и власть

Учитывая новизну данного подхода для управления и экономики здравоохранения, кратко представим ключевые элементы биосоциальной составляющей «институциональной ловушки» и роль институтов в жизни социума.

Организмы и общества – это эволюционирующие открытые системы со сходным поведением. Родовой особенностью систем является способность к самоорганизации (саморегуляции) и, что более важно для обсуждаемого вопроса, их  иерархическая структура, в которой характеристики целого несводимы к свойствам составляющих частей. Иерархия – это порядок, упорядочение. Суть упорядочения состоит в ограничении свободы. Чем больше ограничений – тем больше порядка. Высший порядок – это когда нет выбора, есть только одна возможность (ген→фермент→реакция, деталь часового механизма и т.п.). Но человек – не деталь механизма, он обладает свободой воли. Когда порядка становится много, наступает его уменьшение, что в синергетической теории обозначается как «дезорганизация». Именно в отношениях между людьми, носящих неформальный характер, проявляется красота мира и разнообразие жизни во всех ее проявлениях. В реальной жизни нормальному, психологически устойчивому человеку трудно, а иногда и невозможно отделить «служебное» от «личного».

На основе природного мира (Первой природы) человечество выстроило Вторую природу – материальные средства обитания и производства – города, технику, инфраструктуру, предметную среду и т.д. Третья природа – организации разных масштабов – оргцивилизация. В жизни общества огромна роль организаций, институтов, авторитетов и примеров для подражания. А также роль социальной профилактики организационных патологий. Именно их совокупность определяет характер взаимодействия между людьми, в том числе по отношению к объектам Первой и Второй природы в процессе извлечения и обмена ресурсами. Проще говоря, институты - это кто, кому и в каких пределах подчиняется, платит, назначает, увольняет, награждает, наказывает и т.д. Третья природа - вещество созданных людьми организаций. За счет характеристик человеческой личности оно подвержено порче, ломке, коррозии, требует внимания и контроля.

Неформальные отношения («жизненный мир» по терминологии Ю.Хабермаса) более естественны, первичны для природы человеческой личности, чем наличие «системы» - формализованных и выполняемых всеми участниками норм и правил, составляющих основу любой организации. Когда «система» отодвигает «жизненный мир» на периферию, возникает эффективное государство, обеспечивается развитие и прогресс. Если «жизненный мир» поглощает «систему», возникает криминальная, коррумпированная экономика, которая с определенного уровня все больше сливается с политикой, приводя к формированию неэффективного государства.

Соотношение «жизненного мира» и «системы» в структуре интегративной модели поведения человека определяется воздействием институтов семьи, лежащих в основе саморазвития экономики и общества и реализуется в конкретных условиях жизни. В основе семьи как протогенетической догосударственной структуры, обеспечивающей репродукцию (воспроизводство) популяции, лежит потребность мужчины и женщины друг в друге. Общество с этой точки зрения является институтом и инструментом смены поколений. Цивилизационная роль семьи куда серьезнее, чем это было принято считать, как в демографическом, так и в генеалогическом, родственном аспекте. В человеческом обществе женщина выполняет важнейшую оценочную функцию, роль которой настолько привычна, что ее приоритетность забывается и уходит на второй план. Женский выбор определяет систему ценностей и статусную групповую и общественную иерархию. Влияние фактора «семьи», «семейных ценностей» представлено в исторической психологии и этнологии.

{Институты - "устойчивый комплекс формальных и неформальных правил, принципов, норм, установок, регулирующих различные сферы человеческой деятельности" По определению Д. Норта, институты - это "правила игры" в обществе, которые организуют взаимоотношения между людьми и структурируют стимулы обмена во всех его сферах - политике, социальной сфере или экономике. }

Пользуясь преимуществами и возможностями междисциплинарного подхода, отметим, что неравенства – ресурс и потенциал автомодельного развития биологических и социальных систем. С точки зрения теории систем социальная история оказывается прямым автомодельным продолжением биологической эволюции. Например, у большинства приматов, включая и человеческий род, на 20% главенствующих самцов приходится 80% копуляций. Принцип 80/20 как мера степенного распределения вероятностей в социальных науках связан с именем Вильфредо Парето (Парето-эффект). В 1897 году им были опубликованы количественные данные о распределении числа граждан и предприятий стран Европы по величине их доходов. {В США в 1980-х годах весь прирост доходов ушел в руки 20% самых богатых людей. Оказалось, что в условиях конкурентного рынка 20% населения владеет 80% материальных ценностей, 20% всех продаваемых товаров дают 80% всей прибыли, 80% открытий делают 20% ученых и т.д. Массированные попытки выравнивания доходов в XX веке в ряде стран, включая Россию, приводили к отрицательным, иногда катастрофическим результатам, а неравенства лишь переходили из одной сферы в другую. Общественные блага снижают степень неравенства, позволяют человеческому сообществу лучше адаптироваться к требованиям прогресса, общечеловеческой солидарности, усложняющейся цивилизации.  }

Находится на втором плане и то, что семья является основным источником трудовых и нетоварных (внутрисемейный труд) инвестиций в человека. Экономическую основу нового общества в Европейском союзе образовал социальный капитал. Его величина многократно превосходит промышленную собственность и обеспечивает новые условия развития самого человека. Оценка социального капитала реализуется в условиях цивилизованного рынка труда и рабочей силы, обесценивание – в условиях институтов самодержавия и крепостничества, исторически являющихся с одной стороны - универсальными институтами присвоения социального капитала, с другой – частными проявлениями системы «власть-собственность».

Институты неотделимы от власти. Именно их наличие обусловливает возможность ее прогнозируемого функционирования. Человеческая личность обретает статус, положение, материальное благополучие в трудовой деятельности. В теории организационного поведения , на основе которой готовятся современные менеджерские кадры, власть в «обнаженном» виде определяется как возможность и способность влиять на других людей. Реализация власти возможна только в отношении другого лица или группы. Объем власти определяется не уровнем формальных полномочий, а степенью зависимости от другого лица. Чем больше зависимость от другого лица, тем больше власть данного лица (контроль жизненных потребностей, шантаж, вознаграждение, подкуп и т.д.). Чем больше формализован процесс деятельности в организации, т.е. больше правил, относящихся к работе, тем меньше реальной власти у руководителя. Выделяют 5 типов межличностной власти: законная, принудительная, поощрительная, экспертная, харизматическая (референтная, эталонная). Отдельно выделяются такие типы власти как ресурсные, информационные, власть для принятия решений, власть связей. При этом, если к личностным типам власти относятся лишь экспертные и референтные (харизматические), то к организационным типам власти, связанным с должностью и полномочиями – все остальные.

Хозяйственная власть (по сравнению с политической, религиозной, родительской и пр.) относится к числу повседневных, обеспечивающих жизненные потребности, является наиболее сильной и влиятельной в отношении реального поведения людей. Восприпятствование служебному покровительству, кумовству, фаворитизму, «блату» и прочим проявлениям непотизма и протекционизма «как сугубо опасным для экономики и разрушительным для государства» является условием нормальной работы институтов публичной власти.


Социокультурный фон модернизации здравоохранения.


Феномен (институт, система) «власти-собственности» относится к числу фундаментальных понятий, обсуждаемых сегодня в экономике, социологии, истории.

Экономика и экономические связи в истории человечества бывают лишь двух основных типов. Исторически первый из них, наиболее примитивный и в чем-то восходящий к первобытности {Тесная связь власти и собственности является биологической нормой. Например, для самок удода привлекателен самец, контролирующий более плодородный участок территории  } - это веками складывавшаяся структура «власти-собственности» и централизованной редистрибуции. Другой тип – античная структура, возрожденная после эпохи Ренессанса в предбуржуазной Европе и ныне почти господствующая в мире. Это рыночно-частнособственнические отношения, ставшие «новой нормой», сопровождаемые системой свобод, прав и гарантий граждан, которые к тому же, пусть не всегда, имеют право выбирать своих правителей. «Новая норма» реализуется в открытых экономиках и условиях для роста. Если в закрытую систему вводятся рыночные механизмы, она разрушается, и на ее обломках начинается новый хозяйственный цикл.

Пирамида советской власти-собственности, полуразрушенная рынком, стала основой новой, под лозунгами «порядка и стабильности», институциализации «власти-собственности», обоснованно представляясь правящей номенклатуре оптимальным вариантом и матрицей управленческих решений. Вплетение же в нее рыночных институтов открывает широкие возможности для конвертации властных позиций в частные имущественные либо финансовые активы. Ее спецификой является уже не монополия единого собственника (партия-государство), а господство конфликтующих групп бюрократии, не уверенных в своем завтрашнем положении, стабильность которого ограничена хотя бы сроками выборов. Именно эта черта нашей экономики «находится в вопиющем противоречии с общепринятой практикой конституционных государств». Выбор модели корпоративистского государства сегодня, в начале ХХ века не что иное, как сознательный выбор в пользу общественной модели третьего мира, ведущей в исторический тупик.

В России подмена публично-правовых отношений на частно-правовые закреплена законодательно, когда полномочия публичных должностных лиц исполняются ими так, как будто это их собственные правомочия в отношении частной собственности (цивилистская деформация права по М.Ориу). {Эта ситуация в России утвердилась к концу XIX века, когда Николай II, борясь с революционными процессами, дал право главам департаментов усмотрительно увольнять подчиненных чиновников, лишив при этом уволенных права обжаловать такое увольнение в суде, которое прежде имелось. Он этим самым разрушил российскую государствнную службу как правовой институт и упразднил, по сущности, чиновничество  }

Особенностью «институциональных ловушек» является их действие на всех уровнях иерархии социума. Частно-правовой характер государственного управления делает любого   служащего уязвимым и зависимым, что в целом соответствует неопределенности обязательств государства, отношений собственности, привилегий, является условием функционирования и родовым признаком института «власти-собственности». Сохранение экономико-юридической неопределенности отношений собственности, противоречащей самой сути данных отношений, в условиях меркантилистской экономики (экономики властных групп) является стратегией выживания, направленной на сохранение доступа к финансовым и административным ресурсам любым путем, условием и важнейшим источником извлечения доходов. Следствием размытости отношений собственности является неопределенность обязательств государства в социальной сфере, обусловливающая как различия в доступности медицинской помощи, так и рост расходов личных средств населения на приобретение медицинских услуг Особенностью России, как и других государств СНГ, является масштабный разрыв между декларируемыми гарантиями и реальными условиями оказания медицинской помощи населению. Из частно-правового характера распределения полномочий естественным образом вырастает феномен неопределенности привилегий. Его инструментами можно регулировать, например, уровень формальных и неформальных доходов специалиста, служащего, таким образом, что люди примерно одного уровня подготовки, аттестации и стажа, от замглавврача до замминистра могут иметь доходы, различающиеся на порядок. Это вызывает естественное раздражение, способствует проявлению отрицательных свойств человеческого характера. Именно размытые привилегии стягивают госслужащих и должностных лиц, по отдельности добропорядочных и образованных, в «социальную разумную систему» (СРС), работающую прежде всего на себя и, в силу своего высшего положения в стране, подминающую под себя государство, бизнес и вообще все живое. Как разум человека гнездиться в структуре связей нейронов мозга друг с другом, так и «разум» СРС гнездится в структуре взаимосвязей индивидов.

Патрон-клиентские отношения – социальное явление, в целом характерное для российского этноса, отличающееся отношениями доминирования, господства и подчинения. В идеале - государство получает от населения мандат легитимности на практически необъятные властные и имущественные полномочия в обмен на делегирование ему ответственности за положение граждан. Проще говоря – я не вмешиваюсь в дела государства, а оно меня обеспечивает гарантированным минимумом (в диапазоне от «достойной жизни» до «равенства в бедности») и не лезет в мои дела с налогами, с проверками и т.д. В случае чего - всегда есть возможность «договориться». Значимые социальные блага у нас по прежнему распределяются по дефицитной схеме и в пользу «сильного», бытовая коррупция - лишь элемент конкуренции, выравнивания шансов. Отсюда вытекает внеправовой и неэкономический характер сознания россиян. Наш человек завидует богатым, а когда разбогатеет сам, любит роскошь и не любит бедных.

Неравенство в доступе к медицинской помощи расценивается людьми болезненнее, чем другие виды неравенств (жилье, транспорт, образование, доходы и т.п.). Согласно опросам здоровье россияне воспринимают как безусловную ценность. Любые факторы дифференциации доступности воспринимаются как несправедливые. Большинство россиян хотят видеть сосуществование государственного и частного сектора в отдельных отраслях при доминирующей роли государственного сектора и наделяют деятельность врача сакральным, «подклятвенным» смыслом, ждут «чуда», «исцеления», расценивая его право лечить не только как обязанность, но и как «благодать». В русской культуре врач имеет огромное влияние и доступ к душам людей, ему делегируется огромное социальное доверие в обмен на соответствующий уровень социальной ответственности, независимо от экономико-политической конъюктуры. В любом случае больной хочет видеть врача, а не «коммерсанта», контактировать с ним на комфортном для себя неформальном уровне. Качественные различия между россиянами разных возрастов касаются всего двух пунктов – больниц и учреждений культуры. Более молодые существенно чаще готовы признавать целесообразность частной организации их деятельности. Эволюция отношений собственности в России не привела к формированию абсолютного права собственности в его европейском понимании, когда преступление против собственности является синонимом преступления против личности, ее прав и свобод. В российском законодательстве права личности формально стоят выше прав собственности, но в итоге беззащитными оказываются и те и другие. Крупная собственность в России сегодня, несмотря на все усилия по ее легализации, остается нелегитимной, что проистекает из ее эмбриологии и итогов приватизации конца 80-х начала 90-х годов. Этакратическая модель развития с характерной для нее сращенностью власти и собственности и верой в государство по-прежнему остается в России нормой общественного сознания.

Согласно универсальной модели агентских отношений - агент-клиентские связи по отношению к ресурсам Принципала (государства, доверителя) - человек, в силу архетипических, глубинных ментально-когнитивных свойств стремится перевести отношения из менее комфортных в более комфортные: «услуга→обмен→дарение» с целью уйти от их формализации.

{В упомянутой статье предлагается идея «редукции отношений», рассматриваются три их типа: дарение, обычное для традиционных общностей: обмена (вроде торговых сделок); услуги – имеется ввиду оказание услуги гражданину чиновником от имени государства. Коррупционные действия в отсутствие клиента часто называют злоупотреблением служебным положением, растратой, присвоением и т.п. Коррупционные действия агента при участии клиента обычно называют взяточничеством.} Совокупность этих обстоятельств и особенностей «тепла душевных отношений» внешне определяет лицо сегодняшней социальной сферы для потребителя – избыточно охраняемой, грубой, информационно закрытой, жадной, сплетенной в плотный клубок неформальных отношений. Сегодня в государственных учреждениях, непосредственно работающих с людьми, будь то больницы, поликлиники, санатории, интернаты, ДЭЗы, учреждения образования, суды, тюрьмы,  правоохранительные органы, армия или организация жизни и труда гастарбайтеров господствуют неформальные отношения как между руководителями государственных социальных служб и учреждений и их сотрудниками, так и в отношениях с «получателями услуг». Федеральное законодательство: трудовое, налоговое, административное гражданское за стенами учреждений практически не действует. При застойном рынке труда устройство на более-менее пристойную работу осуществляется почти исключительно «по знакомству». Увольнение или его угроза является основным «управленческим» приемом и хорошо укладывается в неосознанный страх, унаследованный от сталинизма. Страх «остаться без куска хлеба и умереть под забором» - основное самооправдание. Институциональная система «развитого социализма» была построена как заповедник иерархического патернализма и административного своячества, возвеличивания пожизненно несменяемой, услужливой директории, имевшей право на безраздельное властвование и манипулирование сотрудниками.


В этом нет ничего удивительного. В природе и социуме выживают не сильные, как иногда думают, а приспособленные. В результате жесткого социально-генетического отбора в современных популяциях, с небольшими отклонениями, лишь несколько процентов людей, при возможности безраздельного господства над себе подобными в условиях анонимности, группового давления, рассеивания личной ответственности, способны сохранять самокритичность. Противостоять же обстоятельствам в условиях принудительных типов индокринации могут еще меньше - 1-2% людей («эффект Люцифера», у нас более известный как «эффект Зимбардо»). Госслужащие и должностные лица, которые не готовы или неспособны подчиняться этим «нормам», как правило, системой отторгаются.


Институты – вещи, которые делают люди. В отличие от животного мира, для человека характерно прямое столкновение институтов: групп, организаций, этносов, государств. При этом психологическим сырьем для возникновения и поддержания конфликтов, особенно вооруженных, часто являются самые лучшие человеческие качества.


Рост платных услуг государственного здравоохранения.


Как известно, основной проблемой советского здравоохранения был остаточный характер финансирования. «Косметические» мероприятия, проходившие под знаком реформ, очень быстро утративших популярность, в основном касались изменения потоков финансовых средств и каналов финансирования. Всегда, и это отмечают большинство авторов, находился повод для отсрочки структурных реформ в здравоохранении. В зависимости от политической конъюктуры эти намерения терминологически обозначались как приватизация, реформирование, реструктуризация, реорганизация, модернизация. В итоге удовлетворялись тем, что человек, его здоровье – это самое ценное. Это не нефть, газ, лес или другие сырьевые ресурсы. Поэтому здесь нельзя допускать ошибок, нужна дополнительная проработка, сейчас не время и т.п. От романтических социалистических взглядов 1950-60-х, через авторитарно-номенклатурные реалии коммерциализации 1970-80-х к изменению системы ценностей и ориентиров в сторону «общества потребления», «дегуманизации», «атомизации личности» 1990-2000-х годов необратимо трансформировалась экономико-политическая среда, а с нею и социальная сфера переходных экономик не только России, но и других стран, отражая фазы институционального роста.


Отсутствие адекватного реформирования системы здравоохранения, ее парадоксальная задержка в условиях нарастающего имущественного расслоения как вне, так и внутри медицинского сообщества, оставила врача лишь ее «винтиком». За это время изменились общественный строй, экономические отношения, структура и характер заболеваемости, демографическая структура общества и уровень его потребления. Все пореформенные годы озвучивалась привлекательная для большинства людей тема «идеализации» советского здравоохранения, первичное звено которого в 1976 году было признано оптимальным для развивающихся стран (алма-атинская конференция) вкупе с требованиями роста доли ВВП для нужд здравоохранения. В настоящее время эта позиция поддерживается комиссией Общественной палаты по вопросам здравоохранения.

Экономический рост, начавшийся в 1999-2001 гг. и связанный с конъюктурой цен на энергоносители, вкупе с предпринятыми властью мерами по «укреплению государства» в виде эволюции от «олигархического» к «государственному капитализму», сопровождался соответствующим ростом деловой коррупции. Общая сумма взяток в период 2001-2005 гг. выросла в 9 раз, и далее рост продолжился. Наряду с теневой составляющей экономики, по разным отраслям оцениваемой от 30-до 90% и составляющей второй федеральный бюджет, возникла теневая социальная сфера, развившаяся в самостоятельный комплекс устойчивых, дееспособных неформальных отношений, представлявшихся единственно приемлемыми для исполнителей, оказавшихся в агрессивной рыночной среде. Несмотря на то, что с 2000 г. государственное финансирование здравоохранения в реальном выражении увеличивается: рост в 2005 году по сравнению с 1999г. составил 40%, расходы населения на медицинские услуги росли более быстрыми темпами. В 2005г. они превысили уровень 1999г. в 2,2 раза (120%). В итоге доля средств населения в финансировании здравоохранения, составлявшая в 1994г. 11% достигла в 2005г. 34%. При слабой, около 1% стационарной и 8-9% амбулаторной представленности частных медицинских организаций, объем платной помощи за счет средств населения, затем превысил 42% и приблизился к 50% совокупных расходов на здравоохранение, и сегодня продолжает расти, по состоянию на 2006 г. вдвое превысив аналогичный показатель в странах Европы. Реформаторские посылы, касающиеся уменьшения размера коечного фонда, изменения организационно-правовых форм медицинских организаций уже к 2005 году сошли практически на нет. Многочисленные совещания организаторов здравоохранения по автономным некоммерческим организациям и учреждениям здравоохранения так ни к чему и не привели. Из соответствующего законопроекта (достаточно умеренного) «Об автономных учреждениях» лечебно-профилактические учреждения в последний момент были выведены, несмотря на ранее принятые программные заявления. За прошедший период деклараций, обсуждений, намерений не было решено ни одной актуальной из заявленных задач: изменения пропорций оказания стационарной и амбулаторной помощи; введения федеральных медико-экономических стандартов; изменений организационно-правовых форм учреждений; поддержки развития частной медицины путем предоставления в аренду избытка площадей государственного здравоохранения, сокращения коечного фонда, разделения стационаров по интенсивности и т.п.

До давно и многократно обещанных и необходимых изменений отраслевой структуры дело так и не дошло. Решения принимались, но не исполнялись. Хотя об этом заявлялось, и об этом нельзя не сказать, в большом количестве официальных документов: в Программе приватизации 1994г., и в Программе реструктуризации сети лечебных учреждений 2003г., и в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ 1997г., не говоря уже о многочисленных правительственных Программах и Концепциях социально-экономического развития на разные временные перспективы, обращениях Президента В.Путина к Федеральному собранию РФ.

Происходит то, что противоречит самому смыслу существования и содержания структуры так называемого государственного здравоохранения в ее нынешнем виде – система все больше работает «вхолостую», т.к. исчезает массовый потребитель социальных услуг, оплаченных из общественных фондов. Подобная ситуация – следствие институциональных проблем в организации функционирования отрасли, сама по себе причина для давно назревшей модернизации {В момонографии в соавторстве с Ю.П.Лисициным (1998г.) по данным контент-анализа отмечена «почти астрономическая» цифра: уже в период 1987-1997 гг. вопросам организации здравоохранения было посвящено более 1000 руководств, пособий, монографий, диссертаций, статей в специализированных журналах, не говоря уже о более  5-ти тысяч их публикаций в СМИ. За прошедшее десятилетие (1998-2008 гг.) интерес научного сообщества к этой теме только нарастал. При этом отрасль, как и 10 лет назад осталась закрытой для реформирования }.


42-23149744

Андрей Акопян1 февраля 2012
1611
 0.00