Первичная медико-санитарная помощь: Системные и организационные аспекты

Вступление:


Среди проблем здравоохранения  в последние десятилетия (с 1970-х годов) особенно большое внимание  привлекают  вопросы первичной медико-санитарной помощи. Им посвя-щаются международные  конференции,  межгосударственные проекты,  выпускаются книги и доклады,  расходуются большие средства.   

На первый взгляд, это не совсем понятно, т.к. термином «первичная медико-санитарная помощь» (ПМСП) охватываются не сложнейшие проблемы медицинской науки и практики,  не чудеса медицинских методологий (технологий), а то, что происходит между заболевшим (или еще не заболевшим) человеком  и врачом (или даже не врачом, а фельдшером, медицинской се-строй или другим «целителем»), к которому этот человек обращается, причем чаще всего по поводу очень обычных и заурядных недомоганий и заболеваний.   

Вопрос, одновременно,  простой и исключительно сложный. Простой потому, что он привычно повторялся и повторяется бесчисленное число раз. И сложный  потому, что акт вза-имодействия  пациента  и врача – основа всей медицины и здравоохранения,  зависит от со-стояния пациента (характера и тяжести заболевания, возраста и пола пациента, его образа жизни и  экономического благосостояния,  уровня образования,  да и от места и обстоятельств встречи), а также от уровня знаний и опыта врача, его  подготовки и  оснащения,  его гума-низма и милосердия,  от  традиционных  взаимоотношений между  пациентом и врачом.  Никто кроме врача не имеет достаточных  знаний, а также признанного  юридического и морального права  заниматься диагностикой и лечением заболеваний.   


Сложный еще и потому, что самый факт многократного повторения (миллионы раз) делает  контакт между пациентом и врачом  явлением иного порядка – проявлением одной из важнейших объективных  потребностей  общества – обеспечить для  самого своего выживания   защиту (охрану) жизни и здоровья каждого человека и всего населения.  Для этого создается система здравоохранения, регулирующая, в частности,  взаимоотношения между пациентами и врачами (которые для общества и государства одинаково важны),  условия и правила их взаимодействия, которые далеко не во всем доступны  контролю со стороны «внешних ре-визоров». (Ибо  не случайно говорят, что между пациентом и врачом стоит  болезнь, а над ними только бог).  

Эффективность  системы здравоохранения зависит от того, сможет ли она обеспечить условия для успешного контакта и взаимодействия  между пациентами и врачами, защитить обе стороны.  В этом и состоит коренной вопрос всего  прогресса медицинской науки и практики, всего развития и реформирования здравоохранения.  

К сожалению, нередко эти вопросы обсуждаются (рассматриваются)  в формальных деталях (кто, что и как  регулировал, какими приказами, инструкциями  и т.п.),   при этом те-ряется  и основная суть, и историческая  логика развития здравоохранения и ПМСП, которые мы легко называем системами, не задумываясь о смысле и значимости этого термина.   Видимо, необходимы  некоторые исторические справки  и уточнение (разъяснение) этих и ряда других медико-социальных, организационных, научно-теоретических и практических  понятий и опре-делений.  


Попробуем это сделать сегодня, когда прошло 30 лет после важнейшего исторического события - Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате,  когда подводятся  итоги сотрудничества по одному из интересных проектов, осуществ-лявшихся Министерством здравоохранения и социального развития  России совместно с Ев-ропейским  Союзом, и когда остро встают вопросы о преодолении всемирного экономического и финансового кризиса,  холодное дыхание которого затронуло и здравоохранение во многих странах.   

О терминах – медицина, здравоохранение, ПМСП.

Начнем с уточнения понятий  «медицина» и «здравоохранение», которые настолько привычны, что мы произносим их,  называем «системами»  и даже «реформируем», не заду-мываясь. А надо бы задумываться, тем более профессионалам.   

Эти понятия близки  и часто применяются как синонимы,  хотя они не тождественны. И разница между ними  – как между разными гранями (размер и вес, цвет и суть, фото и рент-генограмма) одного и того же явления или объекта.   

Медицина – это  наука и искусство (наука и практика)  врачевания (распознава-ния и лечения болезней), облегчения страданий, что издревле ассоциировалось (связы-валось) с деятельностью особых людей (знахари, колдуны, шаманы, лекари, потом врачи), к которым человек обращался при травмах, болезнях, укусах диких зверей,  ранениях  при  насилиях и  военных конфликтах.  


Эти люди выделились по многим (разным) причинам – хотя бы в связи с особыми чертами характера (например, со склонностью к состраданию или умением утешить и об-надежить страдающего человека).  Эта стало  (и, в значительной степени,  остается)   сферой взаимодействия  двух людей – врача (целителя) и пациента (пострадавшего). Человек обраща-ется к врачу или в медицинское учреждение при недомогании, травме или болезни, а врач выслушивает, расспрашивает  и осматривает пациента, ставит диагноз, назначает лекарства и проводит лечение,  по возможности облегчая страдания,  вплоть до полного выздоровления или (увы, нередкой) смерти пациента.   

Каждый раз это был (и есть) единичный случай, но  поскольку  они  (такие ситуации)  повторялись  бесчисленное  множество раз, то  постепенно (уже очень давно) болезни и травмы  осознавались  людьми как постоянная и реальная угроза, а их распознавание и лечение – как общественная потребность, для удовлетворения которой  необходимо  (как и во всех  других  сферах  человеческой деятельности) определенное   упорядочение. И  поскольку для удовлетворения любой своей потребности живые организмы и их сообщества создают комплексы действий (системы), то и медицинская  деятельность по распознаванию характера и лечению болезней (а затем и по их предупреждению)  и восстановлению здоровья  сформиро-валась и стала такой системой.  

А поскольку выяснилось, что одной лишь медицинской деятельности (или «системы медицинской помощи») недостаточно, что необходимы еще  наука и профилактика, ресурсы и управление, то представление о системе еще расширилось и для ее обозначения в нашей стране наряду с «медициной» было предложено понятие  «здравоохранение».  


Иными словами, «здравоохранение»  – это социальная  динамическая система,  направленная (имеющая целью, целенаправленная)  на сохранение и улучшение  здо-ровья человека (каждого индивида и всего населения), обеспечивающая  возможность медицинской деятельности. Но если медицина была признана и уважаема очень давно, то здравоохранение, также существовавшее  всегда,  было осознано и признано только в  ХХ веке.  

Здравоохранение отличается от медицины и большей широтой, калибром постановки проблемы. Если медицина, в конечном счете, ориентирована на болезнь (именно с жалобами на болезнь обращается к целителю пациент за диагностикой и лечением), то здравоохранение в качестве главной цели выдвигает здоровье, т.е. начинает действовать, когда болезни еще нет.   

Это один из краеугольных камней общей теории здравоохранения. При этом системе (человеку – врачу – мыслителю – ученому - организатору)  нужно вначале назвать изучаемое явление («здоровье»), потом дать ему развернутое определение, представить себе механизмы поддержания этого состояния, изучить его качественно, а в конце концов, научиться измерять его (параметры) количественно, определить его оптимальные (или максимальные) параметры и сделать все необходимое (управляя этим процессом) для достижения этих параметров.  

Все это человечество (в лице ученых и врачей) проделало. Назвали здоровье даром небес или гармонией древние мыслители, предположили его механизмы (гармония стихий или жидкостей – по Сигеристу) выдающиеся врачи, уточнили определение основатели ВОЗ в Уставе, нашли единство и различия в здоровье индивида и популяции ученые, искали и нашли методы количественного измерения здоровья врачи и системщики, поставили цель (обеспечение права на максимально достижимый уровень здоровья страны-члены ВОЗ и т.д.  И этот процесс продолжается, он бесконечен.  

О здоровьи и болезнях:


Здоровье  - сложное понятие.  В Уставе ВОЗ  здоровье определяется как  «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие бо-лезней или физических дефектов». Здоровье  – это залог и условие человеческого счастья, его творческого труда и самоутверждения, и, говоря современным языком, основа человеческого потенциала (пусть даже  - капитала). Это  величайшее  достояние (ценность)  любого государ-ства и основа его безопасности. Поэтому охрана здоровья каждого человека и  всего населения  -  не только право человека, но и обязанность общества и государства (как наиболее устойчивой формы организации общества), которое на любом этапе своего развития создает для этого социальную функциональную систему – здравоохранение.      

О системности и системном подходе:

И еще важное понятие -  «система». Термин  появился  давно («организованное множество» и пр.) для обозначения некоей совокупности взаимосвязанных элементов, методов, действий и пр. Но в ХХ веке к этому было привлечено вновь большое внимание в связи с созданием сложных технических систем и необходимостью управлять сложными и опасными процессами (в химии, ядерной физике, военном деле и пр.).   Возникла новая теория систем, которую связывают с именами А.А.Богданова, Л.Берталанфи, Н.Винера и многих других. Появились такие термины как системный подход и составляющие его компоненты (представление о системности мира, системный анализ, моделирование, прогнозирование, управление виртуальными и реальными моделями сложных объектов, конструирование систем, системное управление реальными системами, др.).  

Screen Shot 2012-01-26 at 4.01.18 PM



Было показано, что мир (неживая и живая природа,  человек и общество) представляют собой (построены из, складываются из) иерархических рядов системных образований. Системы бывают целостными (относительно изолированными) и функциональными (П.К.Анохин), т.е. обеспечивающими не все, а лишь некоторые потребности более крупной целостной системы.    

Всем системам свойственны важные свойства  – они всегда больше или выше суммы составляющих их частей, они неразрывно связаны с окружающим миром и обмениваются с ним и между собой веществом, энергией и информацией, они всегда управляются, важнейшими законами для них являются требования, условия или цели систем более высоких уровней, и т.д.   

В принципе системы бывают неживыми и биологическими, социальными, техническими  и т.п.  Ключевым является положение о системообразующем факторе, который для всех живых систем первоначально может означать самосохранение и воспроизведение, это обозначается как цель системы. Для понимания  любой системы и ее границ, поэтому,  нужно, прежде всего, уяснить ее задачу, предназначение, цель. А затем определить, что нужно для достижения этой цели.   Что же нужно для защиты жизни и охраны и  укрепления (улучшения) здоровья каждого человека и всего населения в целом?  Очевидно, что для этого нужно  «знать», что такое здоровье и болезни, каковы причины и механизмы болезней, что и как можно и нужно делать при их  появлении,  как можно «предупредить», устранить  эти причины или избежать их, а при их появлении – распознать заболевание и вылечить его.  Для этого нужны специально подготовленные люди, лекарственные  и  иные средства, и  способы обеспечить, чтобы нужные люди с нужными знаниями и умениями, с нужными средствами и оснащением всегда оказывались там и тогда, когда возникала угроза для жизни и здоровья человека и делали все, что нужно в данной ситуации.   


И именно для решения этих неразрывных задач (познать организм человека и его воз-можные заболевания, предупредить эти заболевания, а в случае их возникновения — вылечить боль¬ного и восстановить его трудоспособность)   человеческое общество на любом этапе своего развития  создает здравоохранение как одну из важнейших функциональных систем жизнеобеспечения.  Система здравоохранения призвана (должна, имеет целью)  изучать состояние здоровья населения и принимать меры к его охране и улучшению, как воздействуя на все секторы и сферы общественной жизни с целью улучшения условий природной и социальной среды, так и обеспечивая в своих учреждениях  проведение конкретных мероприятий с использованием  необходимых  кадров, технических, финансовых  и других ресурсов, выделяемых  через различ-ные общественные каналы, причем способность системы использовать эти ресурсы наиболее целесообразным (оптимальным) способом и определяет эффективность управления и адекватность системы здравоохранения потребностям общества в целом и потребностям каждого человека в отдельности.     

Ниже представлена общая  схема функций здравоохранения.  

Screen Shot 2012-01-26 at 4.02.29 PM



 Разумеется, что на каждом уровне общественного развития система здравоохранения формируется с уче¬том социального, экономического и политического строя общества, имеющихся ресурсов, уровня медицинской науки и, как показывает исторический и международный опыт, нередко вначале направляется на заботу о здоровье привилегированных слоев или классов населения,  и лишь постепенно осознается необходимость охраны здоровья всего населения (народа).  

При этом степень организованности или централизации здравоохранения либо, наоборот, его стихийности и раздробленности не отменяет самой общенациональной сущности этой социальной системы, поскольку все общесистемные функции и элементы реально присущи и так называемым «несистемам» здравоохранения в тех странах, где связи между отдельными медико-санитарными функциями и многочисленными учреждениями не упорядочены, про-тиворечивы, многоступенчаты и прослеживаются с трудом.   

Здравоохранение  обладает всеми признаками и свойствами больших динамических систем, в т.ч. и свойством (потребностью, необходимостью) управления (самоуправления). Система здравоохранения открыта, в ней встречаются и переплетаются интересы отдельных людей, семей и всего общества  и зона в которой они встречаются и согласовываются  получила название  первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) или  зоны  первого контакта между человеком (семьей, общиной) и общенациональной единой системой здравоохранения. ПМСП  – важнейшая функция (задача) системы, без которой она просто не может существовать.   

Формы ПМСП (как и формы здравоохранения) – могут быть  самыми различными в зависимости от условий и уровня развития государства, но есть общие закономерности (принципы, теория) , которые изучены и/или выработаны многолетним опытом всех государств и которые должны правильно учитываться и применяться.   


Система здравоохранения и ее функции (системообразующие цели):

Здравоохранение как система имеет три неразрывные функции (задачи) – знать (познавать, изучать, исследовать), что такое здоровье и болезни (знания, наука);  предупредить болезни и другие угрозы для здоровья (профилактика),  а если это не удается, вылечить  заболевшего или пострадавшего человека  (лечение и реабилитация). Для этого в обществе выделяются соответствующие силы,  кадры и средства (ресурсы), определяются (законодательно и иными способами) определенные обычаи и порядок осуществления этих функций.  

Остановимся чуть полнее на этих системных функциях здравоохранения.   

В принципе основной целью функции «Наука (знание}» является непрерывное пополнение объективных ме¬дико-биологических и медико-социальных знаний (ин¬формации), а затем их распространение среди специали¬стов и практических работников здравоохранения, а также среди населения и административных органов, с тем чтобы эти знания могли быть реально положены в основу всех  государственных, общественных и индивидуальных мероприятий, направленных па охрану и укрепление здоровья человека, на профилактику и лечение его заболеваний.   


Функция «Профилактика» означает необходимость заблаговременно увидеть опасно-сти, которые возникают во внешней среде для здоровья человека, принять меры к устранению этих опасностей и, используя все благоприятные факторы внешней среды и самого организма, поднять уровень сопротивляемости организма человека, укрепить его здоровье всеми имеющимися способами.  Функция «лечение (реабилитация)» может быть охарактеризована как задача возможно раньше распознать заболевание, как можно быстрее с использованием   эффективных и лучших (с точки зрения науки и практики) методов вылечить больного человека и восстановить его трудоспособность и творческую активность.  

Подобным же образом могут быть охарактеризованы и три остальные функции здравоохранения — «Кадры» - подготовка и рациональное использование специалистов разных уровней и профилей,  «Ресурсы» - обеспечение необходимых для здравоохранения финансовых и материально-технических и других средств и оснащения, а также «Управление»  (обязательно сочетание профессионального и территориального управления)  - важнейшая для здравоохранения, как и для любой другой социальной системы, функция обеспечения того, чтобы нужные кадры с необходимыми знаниями и оснащением оказывались в нужное время и в нужном месте для решения постоянно возникающих вопросов охраны и укрепления здоровья человека, спасения его жизни и здоровья.   

В отличие от первых трех функций, являющихся специфичными для медицины и здравоохранения (определяющими их сущность),  вторая триада объединяет общесоциальные функции, т.е. присущие всем создаваемым в человеческом обществе системам.  


Здравоохранение – это функциональная подсистема в более крупной системе жизнеобеспечения общества. Она определяет важнейшую сторону (грань) общественного бытия – качество жизни или «человеческого капитала»,  она динамична, потому что непрерывно ме-няются сами люди и условия (физические, биологические, социальные и психологические) их жизни. Система здравоохранения имеет два принципиальных уровня – профессиональный или отраслевой (СВЗ) и общенациональный (СОЗН), за которые отвечают Минздрав или Президент страны.  

Система здравоохранения создается людьми и для людей,  она осуществляется  людьми и, следовательно, и всегда, повсюду и по всем направлениям контактирует с людьми (населением)  – по функциям, по месту проживания и работы, по другим направлениям.  Ведь если система направлена на охрану и укрепление здоровья каждого и всех, она где-то должна впервые встречаться с населением. И поскольку это стало не стихийным рыночным делом, а сферой ответственности государства, то потребовалось государственное  упорядочение (обеспечение) этих  контактов.   Это обозначается крайне популярным сейчас термином  – «первичная медико-санитарная помощь» (ПМСП) -  который неразрывно связан  с понятием  «система здраво-охранения»  и вне этой системы немыслим  (ПМСП не надо путать с более узким понятием «первичная (первая) медицинская помощь», означающим  другую грань – незамедлительную во времени профессиональную помощь врача, медицинской сестры и даже само- и взаимопомощь человека при травме, заболевании или другом неотложном угрожающем состоянии).   


Первичная  медико-санитарная помощь» (ПМСП) -  важнейшая функция национальной системы здравоохранения. Это не просто «первая (доврачебная) медицинская помощь» и не совокупность тех или иных учреждений (от поликлиник и амбулаторий, до частнопрактикующих или "семейных врачей", фельдшеров,  “босоногогих врачей” и т.п.), а сфера, область, зона «первого контакта между человеком (семьей, общиной) и системой здравоохранения» при их взаимной заинтересованности и активном участии населения в поддержании здорового образа жизни и проведении оздоровительных и медико-санитарных мероприятий.   

По определению ВОЗ ПМСП – это «главная функция и сердцевинное звено» здравоохранения. Она «включает основные медико-санитарные мероприятия, повсеместно доступные отдельным лицам и семьям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологии и при затратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целом на каждом этапе их развития в соответствии с принципом самообеспечения и самоопределения. Первичная помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества. Она является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медико-санитар¬ную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа».  

Иными словами, ПМСП отражает все виды и формы взаимоотношения и взаимодействия между человеком (семьей, общиной и т. д.) и системой здравоохранения (как и другими социальными системами), вытекающие из сочетания и переплетения интересов и потребностей каждого индивидуума и всего общества в целом.  


Без эффективного функционирования всех элементов здравоохранения именно в этой первичной зоне нельзя даже думать об эффективности системы в целом. Именно в зоне первичного контакта с населением система получает и исходную информацию о старых и новых проблемах и опасностях для здоровья, именно здесь она осуществляет свои важнейшие действия, именно здесь убеждается и в эффективности своих заключений и действий. В зоне ПМСП выявляются и устраняются, излечиваются  и наибольшие потери здоровья населения (из тех процентов, которые "записаны за здравоохранением"), ибо неправильную диагностику ранних стадий опасных заболеваний или неверную тактику их лечения в запущенные сроки трудно компенсировать даже в самых квалифицированных учреждениях.  


К истории обсуждения здравоохранения и  ПМСП


Перелистаем страницы истории, хотя бы с конца ХIХ века с его расцветом микробиологии и успехами в борьбе с инфекционными заболеваниями,  международными карантинными конвенциями, все более частыми конгрессами врачей и ученых,  ростом медицинской литературы,  прозрениями по поводу социальной природы туберкулеза и  других массовых за-болеваний, развитием санитарной статистики и социального страхования.   

ХХ век вместил многое. И годы 1-й Мировой войны и социальных потрясений, а также провозглашение в 1918 г. в Советской России права народа на охрану здоровья и создание первой в мире государственной  системы здравоохранения, реальное наполнение (осознание сути и содержания) нового понятия «здравоохранение» прояснялось после Октябрьской революции 1917 г. в условиях гражданской войны и эпидемий, нищеты и разрухи, когда страна встала перед необходимостью сделать все, чтобы «спасти рабочего» … во имя спасения нации и государства.  

Первую систему здравоохранения  на Западе встретили резко отрицательно и лишь постепенно стали признавать и приветствовали  передовые врачи и  ученые.  По сути, весь ХХ век стал веком постепенного, но неизбежного перехода от эры медицины к эпохе здравоохранения , которое как понятие (и даже словосочетание) «здравоохранение» появилось в Советской России стало ее вкладом в сокровищницу общемирового опыта. Крупнейший американский историк и философ медицины Г.Сигерист  в 1937 писал, что «то, что делается в Советском Союзе сегодня, является началом нового периода в  истории медицины. Все то,  что было достигнуто за 5 тысяч лет медицинской истории, представляет лишь  первую эпоху —  период  лечебной медицины. Сейчас в  Советском Союзе началась новая эра — период предупредительной медицины».  


Но еще много воды утекло до невиданных испытаний и разрушений 2-й Мировой войны, затем и до создания национальной службы здравоохранения в Великобритании и других странах. И  только в 1946 году при  формировании  системы ООН,  выдающиеся  “отцы-основатели” записали в  Уставе ВОЗ (вступил в силу 7 апреля 1948 г.), что  "Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов"… "Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения" и, наконец,  "Правительства несут ответственность за здоровье своих народов и эта ответственность требует принятия соответствующих социальных и медико-санитарных мероприятий".   

И далее в Уставе ВОЗ  было сказано, чтот"неравномерное развитие в разных странах мер в области здравоохранения и борьбы с болезнями, особенно с заразными болезнями, является общей опасностью" и что "здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от самого полного сотрудничества отдельных лиц и государств".  

История  термина ПМСП:


И хотя ПМСП – неотъемлемое свойство системы, существовавшее (как и сама система)   объективно всегда, термин появился (был сформулирован) только в 1070-е годы, т.е. почти на полвека позже даже понятия «здравоохранение». Но путь к этому термину начался намного раньше,  хотя и в менее явной форме.  В нашей стране -  это началось еще до Октябрьской ре-волюции 1917 г.  и обычно связывается с земскими реформами 1864 г. , которые вводили «земское хозяйственное самоуправление» только  в  34 (из 89)  центральных губерниях Российской империи, еще в 6 западных губерниях земство было введено в 1911 .    

Согласно «Положению о земских учреждениях» на земства было возложено  в качестве необязательной (!!)  повинности «попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии». Земства обязывались  содержать переданные им учреждения бывших приказов общественного призрения  (519 больниц, 33 приюта для умалишенных, 113 богаделен и домов для неизлечимых, 23 сиротских дома) и принимать меры к организации оспопрививания.   

Точной регламентации обязанностей земств по оказанию врачебной помощи сельскому населению не существовало. Многие земские деятели возражали против приглашения на постоянную службу врачей и считали возможным из соображений экономии привлекать для этих целей священников, учителей или фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения больных («доктор это барский лекарь, фельдшер — му¬жицкий»). Но непрекращающиеся эпидемии холеры, оспы, тифов и другие  заставляли земства  увеличивать ассигнования на медицинские  нужды, приглашать врачей, создавать сначала временные мед-пункты, а затем превращать их в постоянные.  


Первоначальное преобладание в земствах врачей,  перешедших  с государственной службы (бывшие уездные, городские и другие приказы общественного призрения, стал меняться с приездом  в земские губернии  молодых врачей (а также агрономов, статистиков и других представителей  демократически  настроенной разночинной интеллигенции).  

Стал складываться  тип земского врача как  носителя высоких морально-этических норм и общественных принципов, что оказало  влияние на формирование лучших традиций общественной медицины у ряда поколений российских врачей   В первые годы практико¬валась «разъездная»  система: врач, живший в городе или в уезде при амбулатории, должен был время от времени (раз в месяц или реже) объезжать фельдшерские пункты уезда, во главе которых стояли фельдшера с краткосрочной  медподготовкой,   для контроля за деятельностью фельдшеров и оказания врачебной помощи населению.  Земства оправдывали  это сообра¬жениями экономии и необходимостью  уравнительного обслуживания  крестьянского населения, которое уплачивало так называемый  уравнительный земский сбор. Большинство земских врачей отрицательно относилось к разъездной системе («врач всегда в езде, а больные не знают, где найти врача») и выступало за признание необходимости постоянного пребывания  врача в деревне и за введение стационарной системы вместо разъездной (под стационарной понималось не наличие коечных учреждений, а постоянное пребывание врача в определенном месте).    


Постепенно разъездная система, через промежуточную — смешанную форму, стала заменяться стационарной. При смешанной форме уже существовали постоянные врачебные пункты, врачи выезжали из них только в экстренных случаях: при отравлениях, трудных родах, тяжелых травмах, эпидемиях и др. В начале 80-х годов 19 в. более передовые в экономическом отношении земства приступили к постройке сельских лечебниц, стали приглашать в них врачей; в эти годы, по неполным данным, разъездная система существовала в 134 уездах, в 206 была смешанной и только в 19 уездах появилась стационарная система. А к 1900 г., смешанная система была представлена в 219 уездах, разъездная сохранилась только в двух, а 138 уездов перешли на стационарную систему. Обращаемость сельского населения в участковые лечебницы зависила от расстояния: при расстоянии (радиусе) до участковой лечебницы в 5—6 верст обращаемость была близка к 100% (от всех заболевших), при расстоянии в 7 —12 верст — падала до 50% , а при большем расстоянии, учитывая плохое состояние дорог, едва достигала 20% в год.  

Наряду с земскими  врачебными   участками формировались земские уездные и губернские больницы – за счет реорганизации приказов общественного призрения в уездных и губернских центрах. Эти больницы  реконструирова¬лись,  расширялся их  коечный фонд, создавались  операционные  нового  типа, расширялся штат врачей и другого (персонала. В гу-бернских больницах создавались прозектура.  С  1880 –х годов стали формироваться сельские земские врачебные участки, ориентированные прежде всего на лечебную работу, т.е.  земский  врач оказывал обращающимся к нему пациентам медицинскую помощь.  К 1913 г. в России было уже  5,7 тыс. врачебных учреждений,  в основном  в сельской местности; в каждом из них работал, как правило, один врач общей практики, оказывающий внебольничную медицинскую  помощь.    Подобные  врачи общей практики (частной) существовали и в западноевропейских странах но при всем сходстве земская медицина в России имела важные особенности. 


Уже в конце  XIX века из¬вестный гигиенист М. Я. Капустин  подчеркивал: «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде лич¬ного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве не есть лич¬ная услуга за счет больного, не есть также и акт благодеяния, она есть общественная служба... Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжи¬тельности болезней. За-дачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи».   

После Октябрьской революции 1917 г.  путь развития государственной помощи в стране, где было много проблем и очень мало врачей и сестер, мало денег, был трудным и многолетним, с препятствиями и ошибками. Но главное – была поставлена задача быстрого роста врачебных участков (врачебной помощи), а к задачам врачебного участка была логикой революции добавлена профилактика (особенно эпидемических заболеваний) и санитарное просвещение населения, привлечение его к активному участию в проведении ан-тиэпидемических, профилактических оздоровительных мероприятий.   

И второе – учитывая расстояния и плохое состояние дорог и  транспорта в сельской местности в отделенных сельских деревнях стали создавать фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), работающие под контролем участкового врача (главного врача участковой больницы или амбулатории). С большим трудом решался вопрос об оплате труда сельского участкового врача, но все же ему предоставлялась бесплатная квартира, отопление и освещение (льготы, которые были в последние годы отменены)..    


Большое внимание врачебным участкам на селе уделял первый Нарком здравоохранения РСФСР Н.А.Семашко. Уже на 1-м совещании заведующих лечебными  подотделами здравотделов в декабре 1920 г., был предложен план мероприятий по развитию сети внебольничных медицинских  учреждений, а на V Всероссийском съезде  здравотделов в 1924 г., были определены пути дальнейшего развития и со¬вершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению. В 1925 г. состоялся первый Съезд участковых врачей, на котором  в докладе Н.А.Семашко и в принятых решениях были поставлены новые государственные (уже не просто лечебные, а здравоохранные) задачи не только перед ра-ботниками здравоохранения, но и перед секциями здравоохранения исполкомов, санитарными комиссиями сельсоветов, членами Красного креста и пр.  

Сложной была ситуация и в городах, где до революции, хотя и появился по аналогии с земской медициной термин «городская медицина», медицинская помощь оказывалась в основном частными общепрактикующими врачами. Ответ был найден в  участковом принципе организации амбулаторий (потом «поликлиник») как учреждений внебольничной лечебно-профилактической общей и специализированной помощи, хотя и тут лечебные  учреждения для приходящих больных  (типа амбулаторий) были известны как за рубежом, так и в России. Теперь же особое вни¬мание было уделено более тесному сочетанию лечебных и профилактических функций  в работе амбулаторно-поликлинических учреждений. И опять таки через широкое санитарное просвещение населения, в первую очередь – промышленных рабочих.  Реализация на практике нескольких важных принципов здравоохранения (тогда их  называли  ленинскими, ныне просто системными)  и, в частности принципа общедоступности медпомощи для широких слоев населения, способствовала быстрому и широкому развитию сети амбулаторно-поликлинических учреждений в СССР. Уже к 1928 г. по сравнению с 1913 г. численность амбулаторно-поликлинических учреждений увеличилась почти в 5 раз.  


Для разработки мер по дальнейшему совершенствованию деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, изучению, обобщению и распространению пе¬редового опыта при Наркомздраве РСФСР в 1935 г. был создан поликлинический совет. Он сыграл положительную роль в развитии сети амбулаторно-поликлинических учреждений, в расширении их профилактических функ¬ций, существенном расширении применения  диспансерного метода, в повышении уровня лечебно-диагностической работы во внебольничных условиях.   Исторический опыт  подтвердил важность  огромной, проведенной  в труднейших условиях, созидательной  работы  земских медработников и творческого использования их опыта после Октябрьской революции.   

Естественно, что первичная медико-санитарная помощь  на уровне врача общей практики не могла и не может решить все проблемы диагностики и лечения особенно при тяжелых и сложных заболеваниях, травмах и других патологических состояниях. Поэтому еще в Земские времена тяжелых больных везли в город, в больницу, к знаменитым целителям и опытным врачам, но это было нелегко в сельской местности при больших расстояниях и   бездорожьи. И можно, пожалуй, сказать, что  эшелонированность (этапность) медицинской помощи вначале возникла под влиянием географических факторов - тяжелого больного везли в  город, потом во все более крупные города в зависимости от его состояния, течения болезни, да и от достатка семьи.   

До революции нельзя было и помыслить о лечении крестьян и рабочих в дорогих больницах и клиниках (кроме, разве  как с учебными целями  - об этом писал В.В.Вересаев в «Записках врача» 1901 г.). А вот при советской власти (даже в условиях бедности страны) это стало возможным и повседневным – лечение стало бесплатным – и фактором ограничения ос-тались прежде всего дороги, расстояния, транспорт.   А врачебный участок, явившийся основной организационной формой земской меди-цины и крупнейшей ее заслугой, был рекомендован в 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций другим странам для организации медпомощи сельскому населению . По этому поводу Н. А. Семашко писал: «Таким образом, участковый принцип, впервые примененный в нашей стране земской медициной, еще в до¬революционное время должен был получить междуна-родную апробацию. Заслуга применения этого принципа принадлежит нашей стране».

Опыт второй мировой войны:   

Тяжелым испытанием для здравоохранения стала Великая Отечественная  война, в ходе которой важнейшим шагом вперед стала выработка военно-медицинской доктрины советской армии (Н.Н.Бурденко, Е.И.Смирнов, Г.А.Митерев и многие другие). В условиях небывалой «травматической эпидемии»  была выработана система эвакуация раненых с поля боя (по принципу «на себя») в медико-санитарные подразделения все большей сложности вплоть до армейских, фронтовых и неразрывно связанных с гражданским здравоохранением тыловых эвакогоспиталей, с тем, чтобы им была как можно быстрее оказана квалифицированная (адек-ватная тяжести ранения) и специализированная помощь.  При этом на всех этапах эвакуации внимание должно было быть сосредоточено на раненом и все уровни помощи согласованы между собой.   Небывалая эффективность военно-медицинской доктрины побудила к тому, чтобы ее принципы были использованы в гражданском  здравоохранении и после войны  в системе этапной и специализированной медицинской  помощи   (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов, Б.В.Петровский  и др.). Способствовало этому и то, что к этому времени Н.А.Семашко  была осмыслена и общая  теория организации советского здравоохранения.    После Великой Отечественной войны встал вопрос  о дальнейшем развитии амбула-торно-поликлинической  и стационарной медико-санитарной помощи, в   1947 —1949 гг. была проведена реформа по объединению поликлиник  с больницами в единые лечебно-профилактические  учрежде¬ния  (ЛПУ). Это мероприя¬тие было направлено на обеспечение максимальной преемственности в обследовании и лечении больных, повышение качества  и систематическое совершенствование врачей поликлиник путем их периодической работы в стационаре. Однако реформа оказалась более сложной и не дала ожидаемых результатов. На проведенных в  1960 и 1974 гг. Всесоюзных совещаниях   по амбулаторно-поликлинической  помощи населению  выявились  тенденции к сохранению и даже  развитию сети самостоятельных поликлиник, особенно в крупных городах. Принятыми в 1968 и 1977 г. Постановлениями  Правительства СССР  по вопросам  амбулаторно-поликлинической помощи был дан важный толчок к строительству новых крупных поликлинических учреждений.  И тем не менее, на 26-м  съезде КПСС  в 1981 г. была вновь отмечена необходимость существенно улучшить работу поликлиник, диспансеров, амбулаторий, где лечится 80% всех больных,  и которые, к сожалению, в ряде мест  отстали от возможностей медицины, не хватает кадров, особенно среднего и младшего персонала, устарело оборудование, недостает современных лекарств» .    

Международное сотрудничество в  здравоохранении   

Важнейшей  вехой (этапом)  в развитии здравоохранения  стали  1946-1948  годы,   когда в рамках системы  ООН была создана Всемирная Организация здравоохранения, в  Уставе которой  были записаны  важнейшие положения  и о сущности здоровья, и о праве человека на "обладание его наивысшим достижимым уровнем, и об ответственности правительств за здоровье своих народов. Однако в полуразрушенной послевоенной Европе вопросы здравоохранения решались трудно, тем более что  в годы холодной войны СССР  и его союзники  в работе ВОЗ не участвовали и числились “неактивными членами”  (1949-1957 гг.). В  результате деятельность ВОЗ с самого начала оказалась не столь сбалансированной, как это виделось при ее основании.

  Однако постепенно, по мере того как к ВОЗ стали присоединяться многие бывшие ко-лонии (переименованные впоследствии в  “развивающиеся страны”), а  мир разделился на две противостоящие военно-политические группировки и быстро растущий "третий мир",  Вернувшиеся   в ВОЗ, представители СССР и его союзники стали  активно поднимать вопросы о системах здравоохранения. Представители Западных стран вопрос о системности  понимали плохо, рассматривая его как «политическую пропаганду», но против самого термина особенно не возражали.

  С годами  накапливался опыт как конфронтаций, так и взаимодействия государств в    ВОЗ  и  Детском Фонде ООН (ЮНИСЕФ). На их сессиях министры и дипломаты, но прежде всего врачи и эксперты, стали перебирать одну за другой важнейшие медико-санитарные и со-циальные проблемы.  И если  вначале  доминирующую роль играли представители Западной Европы и Северной Америки, то  затем все громче зазвучали голоса  СССР и других (называвших себя социалистическими)  стран.  И наряду со спорами о том,  где здравоохранение лучше, все сильнее зазвучали голоса о нуждах развивающихся стран, хотя вопросы о путях выхода из порочного круга нищеты, голода и болезней нередко повисали без ответа.  

Это было последствием того, что бывшие колонии, которые стали приобретать политическую независимость, стали все активнее требовать возмещения нанесенного им колонизаторами ущерба, которые эксплуатируя природные ресурсы колоний, не заботились о местном населении. Западные страны не хотели это признавать и лишь много позднее в одном из докладов ВОЗ было сказано: «Колониальные державы, создавая системы здравоохранения, фактически исключали из них коренное население. Помощь сельскому населению, особенно в развивающихся странах была и оставалась примитивной» .

Становилось все более очевидным, что, как сказано  же Уставе ВОЗ, «неравномерное развитие в разных странах мер в области здравоохране¬ния и борьбы с болезнями, особенно с заразными болезнями, является об¬щей опасностью» и все более острыми становились вопро¬сы об эффективности службы и систем здравоохранения во всех странах и об их взаимодействия между собой. Чем привлечь внимание народов и правительств  к проблемам здравоохранения? Как помочь раз¬вивающимся странам?

Постепенно стали проявляться и тенденции к взаимопониманию. В этот период в разных странах появилось много публикаций о трех  мирах и трех системах здравоохранения, о «меди-цине за железным и золотым занавесами», поначалу резко критические и конфронтационные, потом более спокойные и переходящие в объективные аналитические со¬поставления.  

Так, Дж. Фрай, сравнивая системы здравоохранения в Великобритании, США и СССР, пришел к заключению, что с точки зрения удовлетворенности потребителей наилучшей системой является здравоохранение Великобри¬тании, затем СССР и наихудшей - США. Сами врачи больше всего довольны здравоохранением в США, затем СССР и меньше всего - в Великобрита¬нии. С точки зрения организации непосредственно медицинской помощи, особенно экстренной, Фрай выше всего оценил здравоохранение в СССР, затем - в Великобритании и на последнее место поставил здравоохране¬ние США.

Были публикации и книги: В. Гобсона,  Дж. Годбера,  Г. Хайда, К. Кэхилла,   Г. Вайтцкина, М. Кэйзера и других авторов, Посте¬пенно в публикациях и на заседаниях экспертных комитетов стали выявляться и терминологические проблемы. Так, М. Террис, анализируя здравоохранение в США, отмечал как «серьез¬ную и, к сожалению, частую ошибку - смешение понятий системы медицин¬ской помощи и национальной системы здравоохранения», которые «хотя и близки, но не являются синонимами», поскольку важными компонентами последней должны быть научные исследования, без которых невозможно разработать новые эффективные методы профилактики и лечения болезней, а также широкие профилактические мероприятия.  

Корни разногласий уходили в то, что, несмотря на издревле очевидное единство медицинской науки, лечения и профилактики заболеваний, в большинстве западных стран на практике эти функции длительное время были, а в ряде случаев остаются и до сих пор оторванными друг от друга, оставаясь (особенно лечение) в значительной мере «личным делом» боль¬ного и сферой «свободной продажи услуг» частнопрактикующего врача. Этот разрыв проявлялся как в разной подчиненности и несогласованности ком¬понентов системы здравоохранения (например, «автономные» медицин¬ские факультеты, раздробленный муниципальный санитарный контроль, частные аптеки и научные лаборатории, межнациональные фармацевтиче¬ские корпорации и т.д.), так и в непропорциональном расходовании финан¬совых, кадровых и других ресурсов на медико-санитарные нужды и, прежде всего, в недопустимом пренебрежении широкой общественной профилак¬тикой заболеваний.  

В этот период западные социологи, экономисты и медицинские эксперты всячески укло-нялись от признания прямой связи успехов здравоохранения с политическими и социально-экономическими преобразованиями и (раз уж капиталистический опыт оказался непригодным) предостерегали пред¬ставителей развивающихся стран против «увлечения» опытом социализма и упрекали СССР в попытках навязать другим странам «единственную модель»  здра-воохранения. 

Но факты – упрямая вещь, и в  ряде книг  отмечалось, что соответственно трем «лаге-рям» или  политическим системам сложились и три типа систем здравоохранения –  в западных  промышленно-развитых странах, в развивающихся странах (бывших колониях) и в соци-алистических государствах.  И что во всех странах здравоохранение имело как преимущества (сильные стороны), так и существенные недостатки и нерешенные проблемы. А провозгла-шенное право на здоровье оставалось далеким от реальности.  

В развивающихся странах  - по причине чрезвычайной бедности и низкого уровня жизни населения, недостатка врачебных и других медико-санитарных кадров, отсутствия инфраструк-туры здравоохранения. В промышленно развитых  капиталистических странах из-за различий в уровнях жизни разных социальных слоев населения и трудностей оплаты быстро дорожающей медицинской помощи, технически все более совершенной, с растущим арсеналом лекарств, диа-гностического и лечебного оборудования, но уже никак не вмещавшейся в узкие рамки частной медицинской практики.  Даже в самой богатой стране мира - в США об этом говорилось в Пре-зидентских посланиях (Р.Никсона и др.), а сенатор Э.Кеннеди, "для писал, что миллионов аме-риканцев хорошее здоровье остается недостижимой привилегией, а совсем не неотъемлемым правом"). На этом фоне ярким контрастом выглядела ситуация  в Великобритании, где после коренной реформы  здравоохранения  в 1948 г. традиционная фигура «общепрактикующего врача»  была очень удачно и остроумно инкорпорирована  в государственную Национальную службу здравоохранения.    

В СССР и других социалистических странах до 1960-70-х годов  при энтузиазме  по по-воду действительно эффективных основ и принципов государственных систем здравоохранения,  испытыва¬лись все большие трудности в связи с недостаточностью бюджетных ассигнований, отставанием в обеспечении лекарствами и современным техническим оснащением , недостаточным строительством и реконструкцией больниц, низкой оплатой труда врачей и других работников здравоохранения, задержками в освоении достижений медицинской науки и т.п. И хотя в ведущих медицинских центрах помощь оказывалась на достаточно высоком уровне, растущие ножницы между потребностями здравоохранения и его техническими возможностями, особенно на периферии, стали ощущаться все более остро. Развертывание новых, но технически слабо обеспеченных больничных коек в приспособленных помещениях, а также ускоренная подготовка все большего  числа врачей и медицинских сестер лишь частично компенсировали недостатки, но не устраняли их полностью.  

Накапливалось все больше данных, что к 1960-м гг. внутренние резервы здравоохране-ния СССР  быстро истощаются, материальная и техническая база  все больше отстают от мирового уровня, тогда как на Западе в это время началось распространение научно-технической революции на биологию и медицину, техническое переоснащение медицинских учрежде¬ний, появились новые синтетические лекарственные средства, ЭВМ, ком¬пьютерные томографы, развивалась информационная база, были осуществлены значительные финансовые вливания  в медицинскую науку и в «скупку мозгов» по всему миру.

Министерство здравоохранения СССР под руководством Б.В. Петровско¬го (с 1965 по 1979 гг.) пыталось осуществить необходимые и назревшие в здравоохранении реформы, сочетая отечественный и международный опыт и сотрудничество. Было подготовлено и в 1968 г. принято Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 517 (строительство больниц, рефор¬ма высшего образования, подключение оборонной промышленности к про-изводству медицинского оборудования и лекарств), а в 1973 г. еще одно постановление - № 780, - развивающее и усиливающее эти направления. В 1969 г. были приняты «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении». Было создано Министерство медицинской промышленности СССР. 


Однако все эти начинания затруднялись недостаточным финансировани¬ем здравоохране-ния, не полностью обеспечивавшим даже утвержденные постановлениями задачи. Продолжалась навязанная нашей стране гонка вооружений и диспропорциональное развитие промышленности, финансовая ишемия здравоохранения и всей социальной сферы постепенно переходила в необратимую фазу. Недофинансирование здравоохранения («остаточный принцип») постепенно усиливало износ материальной и техни¬ческой базы, отставание научных медицинских исследований, фармацевтической и медицинской промышленности. Начинала деградировать  и подготовка медицинских кадров, не получавших адекватной оплаты за свой нелегкий и самоотверженный труд, не имевших возможностей освоения новых ме¬тодов диагностики, профилактики и лечения заболеваний. Подмывались и этические устои работников медицинских профессий.  

Сопоставление опыта систем здравоохранения в разных странах и  начавшиеся к этому времени системные исследования показали, что хотя во всех странах имеются особые админи-стративноструктурные формы, традиции и методы медицинской практики, весьма различные по источникам и уровню финансирования, по технической оснащенности и пр. все службы здравоохранения имеют и общие исторически сложившиеся задачи и функции, а отсюда и принципиально сходные (общесистемные)  черты и характеристики, структурные элементы и функции.  


Важнейшим шагом стала принятая XXIII сессией Всемирной ассамблеей здравоохране-ния резолюция «Об основных принципах развития национального здравоохранения» (ВАЗ 23.61), отмечавшая важность развития эффективных национальных систем здра-воохранения во всех странах   как  составной   части  общенациональных планов социального и экономического развития, необходимость использования обобщенного опыта раз¬вития здравоохранения во всех странах мира. Формулировались «наиболее эффектив¬ные и прове-ренные на опыте ряда стран» принципы построения и развития систем здравоохра¬нения: провозглашение ответственности государства и общества за охрану здоровья населения на основе общенациональных систем здравоохранения, общенационального и местных планов, а также путем целесо¬образного и эффективного использования для нужд здравоохранения необходимых сил и средств; подготовка национальных кадров здравоохранения; сочетание лечебной и профилактической работы в деятельности всех медико-санитарных учреждений, первоочередная  охрана здоровья женщин и детей, установление эффективного контроля за санитарным со¬стоянием внешней среды; обеспечение всему населению страны наивысшего возможного уровня квалифициро¬ванной, общедоступной лечебно-профилактической помощи без финансовых и других огра¬ничений; широкое использование достижений медицинской науки и практики, санитарное просвещение граждан и привлечение широких кругов населения  к участию в проведении всех про-грамм здравоохранения.   

Принятие резолюции обострило интерес к повышению эффективности служб и систем здравоохранения  и  к сотрудничеству в этой области между странами и регионами. Ибо становилось все более очевидным, что эпидемии и болезни не останавливаются на границах между государствами. Как привлечь внимание народов и правительств к проблемам здраво-охранения?  Что посоветовать развивающимся странам? 

Активную роль в постановке этих вопросов играли Генеральные директоры ВОЗ М.Кандау, а затем и сменивший его  Хафдан Малер, отличавшийся чувством социальной и международной ответственности, большим личным опытом работы в развивающихся странах, личной гражданской и профессиональной смелостью.  

Именно Х.Малер выдвинул идею о “Здоровье для всех к 2000 году”, а в Рабочей группе Исполкома под председательством Э.Аммундсен (Дания)

{ Э.Аммундсен возглавляла в 1971-1973 гг. Рабочую группу Исполкома ВОЗ по «Методам, способствующим развитию основных служб здравоохранения». Группа отметила неудовлетворенность широких слоев населения службами здравоохранения как в развивающихся, так и в экономически развитых капита¬листических странах, обу-словленная неспособностью этих служб обеспечить надлежащий охват населения медицинской помощью, значительным разрывом в уров¬не состояния здоровья населения как в различных стра¬нах, так и между отдельны-ми группами населения внут¬ри одной страны, быстрым ростом стоимости медицин¬ского обслуживания.

Было отмечено также отсутствие ясности в терминологии, относящейся к «службам и системам здраво-охранения», которые назывались то основными, общественными или коммунальными,  то «базовыми»(«basic»),  то интегрированными,  всеобъемлющими  («comprehensive») или еще  иначе,  без каких либо попыток уточнить смысл этих понятий. Большой заслугой  группы стало то, что она предложила функциональный подход к анализу служб и систем здравоохранения  и  предложила разделить  медико-санитарную помощь по уровням, на которых она должна оказываться населению. Группа впервые пред¬ложила и свое определение понятия служб первичной медико-санитарной помощи как «общих здравоохранения, с которыми сталкивается население при первом обращении за медицинской по¬мощью. Первичный контакт между населением и служ¬бами здравоохранения происходит именно здесь. Пер¬вичные службы занимаются обслуживанием отдельных людей, а также здоровьем общества. Они являются от¬ветственными не только за лечебные, но и за профилактические виды деятельности по отношению к отдельным личностям и обществу в целом» . Исполком ВОЗ на своей 51-я сессии , а затем и  XXVI сессия Всемирной ассамблеи здра¬воохранения в мае 1973 г одобрили  основные положения доклада группы Э.Аммундсен, правда, отметив, что это лишь первая попытка реше¬ния очень сложной проблемы, так как «в докладе нет ответа на ряд вопросов, касающихся организации и раз¬вития  служб  здравоохранения». }   была сформулирована идея о "первичной медико-санитарной помощи", которую, правда, вначале многие рассматривали как примитивную медицинскую помощь (на уровне народных целителей, колдунов, "босоногих врачей" и т.п.) лишь для слаборазвитых стран. По этому поводу разгорелись  острые дискуссии между экспертами и специалистами по здравоохранению, а затем и между социологами, экономистами и политическими деятелями. Как же можно во второй половине ХХ века рекомендовать даже развивающимся странам примитивное знахарство и отказываться от современного уровня научной медицины и здравоохранения!  В конце концов в документах ВОЗ появилось определение ПМСП  как “зоны первого контакта человека (населения) с общенациональной системой здравоохранения”.      Это уже  было понятнее, ибо такой контакт может осуществляться в разных местах - от поликлиники до кабинета частного врача или первичного здравпункта в деревне.  Нахождению взаимопонимания в определенной степени способствовали кризис частнопрактической медицины в Западных странах, безуспешный поиск "общенациональных целей в здравоох¬ранении" в самой богатой стране мира - в США ,  а также  разочарование в исключительной опоре на "босоногих врачей" в здравоохранении Китая, а также итоги дискуссий в разных странах и регионах ВОЗ.     Для глубокого обсуждения проблемы делегация СССР  (Б.В.Петровский) уже в 1972 г. предложила провести специальную международную конференцию по системам здравоохране-ния, эта идея, хотя и не сразу, была поддержана другими странами. После принятия решения о конференции (1976 г.) появились и приглашения провести конференцию в Колумбии, Египте или других странах, но по разным причинам эти приглашения отпадали  и,  в конце концов,  не осталось ничего иного, как пригласить конференцию по здравоохранению в СССР. И это,  в сочетании с растущим интересом развивающихся стран прибавило огня к дискуссиям по этой проблеме на Исполкоме ВОЗ, на конференциях в регионах, в частности в Африке,  Юго-Восточной Азии и Восточном Средиземноморье. В результате на XXIX сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1976) проблема укрепления  национальных служб здравоохране-ния в связи с обеспечением первичной медико-санитар¬ной помощи и развитием сельских районов  была охарактеризована Гендиректором  ВОЗ как самая острая и ключевая  проблема современного здравоохранения. Ассамблея однозначно решила провести Международную конференцию по ПМСП в ближайшее время.   В январе 1977 г. Исполком ВОЗ предложил провести конференцию в Алма-Ате (СССР) 6-12 сентября 1978 г., а в мае 1977 г.  Х.Малер представил  XXX сессии Всемирной ассамблеи здравоохране¬ния доклад о ходе подготовки к  Международной конференции по первичной ме-дико-санитарной помощи и предложил считать «главной социальной задачей  правительств и ВОЗ в предстоя¬щие десятилетия достижение к 2000 г. всеми жителями земли такого уровня здоровья, который позволит им жить продуктивно в социальном и экономическом плане». Эта мысль получила поддержку в  резолюциях Ассамблеи (ВАЗ 30.48 о роли сестринско-акушерского персонала в развитии служб первичной медико-санитарной помощи, ВАЗ 30.49 о значимости изучения и рационального использования методов традиционной и народной медицины, ВАЗ.30.43 о техническом сотрудничестве и др.).  

После этого подготовка к конференции  приняло всемирный размах. Африканское региональное бюро ВОЗ провело целый ряд заседаний, симпозиумов, конференций и семинаров по проблемам первичной медико-санитарной помощи (в  Анголе, Бурунди, ,на Островах Зеленого Мыса, в Центрально-африканской Республике, Конго, Гане, Гвинее-Бисау, Верхней Вольте, Кении, Мадагаскаре, Мали, Нигере, Мавритании, Сенегале , Гамбии, Мали, Чаде, Верхней Вольте, Нигере, Ботсване и Лесото. Региональное заседание  экспертов по первичной медико-санитарной помощи состоялось в Браззавиле 7—11 марта 1977 г.  Региональное бюро для стран Восточного Среди¬земноморья также провело симпозиум и семинары, в которых участвовали представители стран, для обсужде¬ния концепции первичной медико-санитарной помощи и реализации ее на практике. 2—28 ноября 1976 г. в Теге-ране (Иран) была проведена конференция с участием 14 стран этого региона. Вслед за этой конференцией от Эфиопии, ИАР, НДРЙ  поступили просьбы о проведении дополнительных национальных семинаров. В октябре 1977 г. состоялись  консультации по первичной медико-санитарной помощи с участием представителей ВОЗ, ЮНИСЕФ, ПРООН, МБРР, Всемирной Федерации ассоциаций общественного здравоохранения, а в январе 1978 г. -  региональный семинар.  

Региональное бюро Юго-Восточной Азии оказало содействие в подготовке национальных обзоров таким странам, как Бангладеш, Бирма, Индонезия, Непал, Шри Ланка, Таиланд, Индия. 21—26 ноября 1977 г. в Дели проведено совместно с ЮНИСЕФ региональное за¬седание по первичной медико-санитарной помощи, кото¬рое рассмотрело подготовленные национальные доклады и организовало обмен опытом по первичной медико-санитарной помощи странах региона.   

В марте — ноябре 1977 г. в ряде стран Западной части Тихого океана (Фиджи, Папуа — Новая Гвинея, Фи¬липпины, Малайзия и др.) проводились национальные семинары по вопросам организации ПМСП,  21—24 ноября 1977 г. в Маниле (Филиппины) состоялась региональная конференция, где представители стран имели возможность обсудить общие проблемы, с которыми они сталкиваются в организации подобной помощи.  

Европейское региональное бюро организовало изучение консультантами роли медицинских сестер в оказании первичной медико-санитарной помощи и обсудило обзо¬ры ее состояния в отдельных странах. В марте 1977 г. состоялось заседание Программного комитета регио¬на, где рассматривались подготовленные документы.   Панамериканская организация здравоохранения про¬вела три тематические дискуссии в Мексике, Коста-Рике и США, организовала составление национальных обзо¬ров и IV Специальное совещание министров здравоохранения стран Америки в сентябре 1977 г. с целью рас¬смотрения позиции стран по первичной медико-санитарной помощи и определения политической платформы для стран этого континента.

  А  12-14 декабря  1977 г. в Нью-Йоркской академии наук состоялась Конференция по проблеме «Первичная медико-санитарная помощь в индустриализированных  странах» , на которой помимо представителей ВОЗ (К.Ньюэлл, Д.Техада-де-Риверо, Л.Каприо и др.)  выступили представители Великобритании, Канады, США, Швеции, Финляндии, Австралии,  СССР и других стран. Были 27 докладов, несколько острых дискуссий, в которых многие «высокоразвитые» страны «вдруг» обнаружили, что проблемы ПМСП  очень важны и остры и для них.   

На конференции было уделено много внимания различным определениям понятия ПМСП,  необходимости  совместной и скоординированной работы разных специалистов с различными уровнями подготовки, включая  т.н. «помощников врачей»,  а также  «потребителей» медицинской  помощи (пациентов).  Особо отмечалась потребность в реорганизации первичной помощи в США, где нет четкой системы  здравоохранения,  даже по сравнению с европейскими промышленными странами.  И ставился коренной вопрос, каким образом опыт современной медицины мог бы быть использован в развивающихся странах.    

Подводя итоги со-председатель конференции  д-р Сесил  Г.Шепс  поднял  вопрос о причинах,  собравших многих специалистов собраться для обсуждения вопроса о первичной помощи, поскольку хотя термин  ПМСП является сравнительно новым, по существу он означает то же самое, чем врачи занимались на протяжении веков. И ответил себе, что  современная медицина не полностью реализует свой  научный потенциал из-за  ее плохой организации,  что нельзя дальше игнорировать  растущие, настойчивые  и обоснованные требования людей в отношении их нужд в сфере здоровья. Экономисты, социологи,  чиновники от здравоохранения,  врачи, медицинские сестры  могут по-разному рассматривать стоящие проблемы, но способы применения достижений медицинской науки в медицинской практике стали догмой, которая до последнего времени не подвергалась сомнению.   Это касается не только развивающихся и бедных стран, но и промышленных стран. «Системы здравоохранения в индустриализированном мире   достигли непереносимого уровня  вычурности  и несоответствия, который не может не вызвать реакцию как со стороны правительства, так и населения. В целом,  в промышленном мире налицо кризис здравоохранения. Его проявления: растущие расходы, низкая  эффективность,  доминирование со стороны медицинского «истеблишмента» и медленное осознание, что решения в этой сфере  не могут долее приниматься  на  патерналистической,  технической или авторитарной  основе, и что последствия различных решений должны изучаться очень тщательно».    

Организация и проведение перечисленных выше конференций, симпозиумов, конгрессов в разных странах и регионах мира безусловно свидетельствовали об огромном интересе медицинской общественности к идее первичной медико-санитарной помощи. Однако нельзя не отметить, что на некоторых из этих совещаний делались попытки неправильного, упрощенного ее толкования. Высказывались по-прежнему мысли о «самостоятельности» данной службы и о ее «автономии» в рам¬ках национальных систем здравоохранения. Более того, некоторые «радетели о здоровье бедных» до последнего момента не оставляли надежды на срыв конференции в Алма-Ате. В частности,  на конгрессе по общественному здравоохранению в Галифаксе (Канада, май 1978 г.), прозвучали даже призывы к бойкоту (!) конференции в Алма-Ате, но большинство делегатов Конгресса высказались за необходимость конференции и участие в ней неправительственных организаций. 


В отчете о работе ВОЗ в 1976—1977 гг. на XXXI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (май 1978 г.) , Генеральный директор отмечал принятие во многих странах концепции  первичной медико-санитарной помощи  как инструмента развития здравоохранения. 17 стран Африки, 8 — в Юго-Восточной Азии, 7—в Восточном Средиземноморье разработали проекты первичной медико-санитарной помощи как составной части деятельности основных служб здравоохранения; в Западно-Тихоокеанском регионе государства-члены приступили к осуществлению программ этой помощи с упором на развитие кадров здравоохранения, намечены соответствующие мероприятия в европейских странах и на Американском континенте.  

Участникам XXXI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения уже был представлен проект Совместного доклада  ВОЗ и ЮНИСЕФ «Первичная медико-санитарная помощь», в котором  излагалась концепция ВОЗ и ЮНИСЕФ по проблемам первичной медико-санитарной помощи, ее роль и место в общем социально-экономическом развитии общества, ряд вопросов практического осуществления этих программ в странах с различными системами здравоохранения и роль международного сотрудничества в  достижении  необходимого уровня «здо¬ровья для всех к 2000 г.».  

Таким образом, к середине 1978 года в большинстве государств — членов ВОЗ в той или иной форме был проведен  анализ состояния служб и систем здравоохранения, форм и методов оказания первичной и специализированной медико-санитарной помощи населению. В опубликованных монографиях, журнальных статьях и документах рассказывалось об опыте организации здравоохранения в различных странах, показывались сильные стороны и недостатки систем здравоохранения в решении конкретных проблем. В целом отразилась довольно пестрая и разноречивая картина многообразных типов медицинских учреждений, форм организации медико-санитарной помощи населению, категорий медицинских работников и методов их подготовки.    

продолжение следует..

11146
 5.89