Какой должна быть Концепция здравоохранения? Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ



Komarov2

Комаров Ю.М.

Ключевые слова: здравоохранение, охрана здоровья и медицинская помощь, концепция, программа, законопроект, требования к концепции.

Аннотация: в работе дано представление о   концепции, доктрине, стратегии, программе и проекте в сфере здравоохранения, в состав которой входит и медицинская помощь, анализируются причины неудач предыдущих концепций, показано, что без Концепции работа над законопроектом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» теряет свой смысл и предложены некие варианты создания и обсуждения Концепции охраны здоровья граждан.  
                 

Вначале нужно определиться с терминологией, поскольку без этого возникает диссонанс в используемых терминах и понятиях. В разных отечественных и зарубежных словарях термин «концепция» определяется хотя и разными словами, но весьма близкими по своему смыслу. Концепция (conception) в разных словарях означает понимание, представление, систему представлений, трактовки объекта внимания, основную точку зрения, ведущий замысел, методологические принципы, набор идей, общих понятий, определенный способ понимания какого-либо предмета, явления или процесса, руководящую  идею, систему, с помощью которой мы получаем ключ   к   познанию. Подводя итог всем этим определениям, можно утверждать, что концепция представляет собой упорядоченный (системный) набор взглядов, ориентиров, принципов и положений применительно к предмету (объекту) рассмотрения. Она может содержать в себе основные положения, краеугольным камнем ложащихся в последующие действия.   Порядок работ при этом должен быть таким: вначале создается концепция, поскольку, как говорится, без царя в голове, куда двигаться и чего нужно достичь, непонятно. Затем после ее широкого обсуждения с последующим утверждением   составляется программа действий по реализации концепции с ее правовой, финансовой, морально-этической и др. поддержкой. Программа может состоять из отдельных проектов.

В данном случае речь идет о  системе здравоохранения и ее перспективно   модели, отвечающей общественным ожиданиям и устремлениям. Модель - это условный образ исследуемого или планируемого объекта. Сразу же необходимо определиться и с понятием «здравоохранение», которое довольно часто трактуют неверно, понимая под этим медицинскую помощь. Между тем, здравоохранение для удобства превратили в одно сложное слово вместо двух - охрана здоровья, в осуществлении которой медицинская помощь входит составной, но далеко не определяющей частью. Сведение всего здравоохранения только к медицинской помощи, как это имеет место во многих документах, мероприятиях и действиях, не просто ошибочно, не просто вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике и здоровью людей. Фактически тем самым перекладывается ответственность за здоровье народа с государства на отрасль, при этом крайними оказываются врачи. Вместе с тем, хорошо известно, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний - в 45%, на общую смертность- в 15%,   на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) - в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность - в 15%, на СПЖ - в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность - в 35%, на материнскую смертность - в 75% случаев. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности.   Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль. Не случайно охрана здоровья (или здравоохранение) представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Именно так и было записано в «Основах законодательства об охране здоровья граждан»   от 1993 г., что отражает комплексность, межведомственность (межсекторальность) и государственность системы здравоохранения. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку считается, что она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой (в соответствии с теорией функциональных систем) со своим информационным, координирующем и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Как известно, любое общество, как система, состоит из целого ряда подсистем, к деятельности которых предъявляются определенные общественные критерии: обороноспособность, уровень экономического развития, состояние экологии, здоровье и др., за осуществлением которых должен вестись определенный мониторинг и контроль. На первый взгляд приведенное определение охраны здоровья выглядит тяжеловесным и сложным, но из него нельзя выбросить ни одно из характеризующих охрану здоровья мероприятие. Действительно, охрана здоровья, ее уровень и качество полностью зависит от проводимой в стране политики, от состояния и возможностей экономики, от развития системы социальной поддержки многодетных и молодых семей, инвалидов, пожилых, бедных и других в ней нуждающихся, от уровня культурного развития граждан и их образованности. Принимаемые в стране законы должны содействовать развитию и укреплению охраны здоровья. Без науки невозможно выбрать правильную стратегию, придать системность развитию здравоохранения, разработать новые методы и средства, направленные на улучшение здоровья людей. Концепция изначале не может быть всеобъемлющей и охватывать все самые разнообразные аспекты здравоохранения, клинической медицины, медицинской науки и образования, как это имело место в конце 90-х годов, поскольку будет   строиться по приоритетам. Она не может также являться догмой, поскольку здравоохранение не существует в изолированном виде и во многом зависит от внешних факторов и условий, которые могут претерпевать изменения, что потребует внесения   корректировок. Но в тоже время Концепция должна предполагать такую перспективную модель, которая будет существовать в условиях развивающихся рыночных отношений, становления демократии и гражданского общества в стране. Она должна показать такую модель, которая бы наиболее полно соответствовала бы потребностям населения и которая базировалась бы на лучшем отечественном и зарубежном опыте, рекомендациях ВОЗ и положениях Люблянской хартии, иными словами представить хотя бы в виде очертаний, как это должно быть в нашей стране. И, что главное, она должна быть нацелена на существенное улучшение состояния здоровья в стране.

Аналогично должна быть иерархически построена и Концепция (стратегия) развития здравоохранения, когда на уровне субъекта федерации и муниципальном уровне конкретизируются цели, сроки, необходимые ресурсы и т.д.

Следует заметить, что цели и средства их достижения должны быть четко разделены и, в то же время, соответствовать друг другу. К сожалению, в здравоохранении нередко смешиваются эти понятия и средства (например, все виды ресурсов, медицинское страхование, структурные изменения и т.д.) становятся целями, что делает непонятным, для чего производятся преобразования. Кроме того, все цели, соответствующие ориентирам в достижении желаемого уровня здоровья населения, должны иметь иерархическую структуру в виде дерева целей, и тогда, скажем, повышение доступности и качества медицинской помощи будет относиться к целям 3-4 уровней, а впереди (или выше) должно быть обозначено, что это даст или для чего это делается. Иначе говоря, есть специальная методология построения дерева целей и выбора соответствующих критериев, которую желательно учитывать и использовать.

Есть еще один термин, достаточно уместный для использования в данном случае и весьма созвучный по содержанию с концепцией - это доктрина. Доктрина (от латинского  docere- учить, doctrina- учение) представляет собой авторитетное учение, совокупность принципов, систему теоретических положений, совокупность официально принятых взглядов на какую-то проблему и характер средств ее решения, научное, философское или политическое утверждение, руководящий теоретический или политический принцип. Наиболее в полном виде всё это было воплощено в виде военно-медицинской доктрины в годы Великой отечественной войны. В ее основу были положены принципы этапного оказания медицинской помощи, апробированные еще Н.И.Пироговым во время Крымской компании 1854-55 гг. В течение 1943-45 гг. эта система систематически совершенствовалась и в конечном итоге вылилась в этапную сортировку больных, раненых и пораженных, способствующая тому, чтобы пациент как можно скорее был направлен в то или иное медицинское учреждение разного уровня, где   ему будет оказана адекватная медицинская помощь. В результате реализации этой доктрины восстановление в строй бойцов было максимальным. К сожалению, сейчас этот принцип, положенный в основу доктрины, полностью утерян, маршруты движения больных так и не разработаны и больные с пневмонией, например, могут находиться на лечении от сельской участковой до областной клинической больницы.

Стратегия – это концепция, устремленная в будущее и имеющая определенные целевые ориентиры, относящиеся к разным временным периодам. Стратегия фактически определяет направления достижения намеченных целей.

 В отличие от нее программа в прикладном аспекте представляет собой набор планов реализации принятой концепции или намеченной стратегии по каждому направлению деятельности.

Программа (от греческого слова предзапись) представляет собой предписание, т.е. предварительное описание предстоящих действий или событий. Как правило, при разработке программы используют программно-целевой подход, что означает четкую нацеленность программы на достижение конкретно намеченных целей, желательно, представленных в количественно изменяемом выражении. Дело в том, что любую системную проработку, устремленную в будущее, начинать следует с конца- с  желаемого уровня здоровья граждан   и той модели здравоохранения (системы охраны здоровья), с помощью которой его можно будет достичь к определенному времени. После этого выстраивается дерево целей, критериев, определяются направления, этапы, ответственные лица и организации, необходимые ресурсы всех видов и т.д..

Можно идти и от противного, вскрывая имеющиеся недостатки, описывая систему в терминах дефектов и намечая мероприятия по их устранению. Но тогда это будут тактические решения, а не стратегия развития, и они, тем не менее, могут сократить имеющиеся противоречия, которые характеризуются в виде степени удовлетворения.

Проектом можно считать конкретизированную деятельность по отдельным аспектам (направлениям) реализации программы, и он представляет собой комплекс взаимосвязанных работ, выполняемых для достижения конкретной цели в конкретные сроки с использованием конкретными исполнителями конкретных ресурсов. При разработке любого проекта целесообразно использовать методы проектного анализа с учетом жизненного цикла проекта и его отдельных аспектов (медицинского, экономического, экологического и т.д.), стоимости денег во времени, этапов, сроков и промежуточных целей в виде сетевого графика (схема Ганта) и т.п.

Для того, чтобы концепция, стратегия, программа или проект были реализованы должен быть создан специальный координирующий орган - штаб и организована система мониторинга за ходом выполнения.

Реформой же можно считать любые изменения в системе, поэтому перечисленные выше виды деятельности должны привести к желаемым изменениям. Философски относились к реформам и связанным с ними переменами в Китае, где люди вполне обоснованно не желали жить в эпоху конкретных перемен (но мы вынуждены), а Су Шаоджи считал, что реформа представляет собой перераспределение интересов. И это понятно, все хотят стабильности, но ситуация в нынешнем отечественном здравоохранении настолько не устраивает граждан, что больше медлить с переменами нельзя, однако они должны быть целевым образом ориентированы на улучшение здоровья людей. При этом необходимо учитывать имеющийся отечественный и зарубежный опыт. Возникает вопрос, почему в общем-то неплохо подготовленная во времена Президента США Билла Клинтона под руководством его жены Хилари Клинтон программа реформы здравоохранения провалилась и не была принята Конгрессом США? Ведь эта программа позволяла, в том числе, обеспечить 37 млн американцев медицинской помощью, которая для них была (сейчас эта проблема благодаря реформе Б. Обамы почти полностью решена) недоступной из-за отсутствия у них медицинской страховки. Среди множества причин неудачи этой программы обычно выделяют следующие:

- программа была ориентирована на совершенствование служб здравоохранения, а не на улучшение здоровья граждан, как это было в двух предшествующих десятилетних стратегиях;

- проблемы здоровья граждан звучали в программе невнятно, без конкретных целей и критериев. Подразумевалось, что совершенствование медицинской помощи, повышение ее доступности приведет к улучшению здоровья населения, что совсем не обязательно и не очевидно. Кстати, это, к сожалению, у нас не учитывается. Возможно, работники Минздравсоцразвития РФ не очень знакомы с многолетним мировым опытом. Тем более, что на практике выделить это влияние не представляется возможным, а, значит, оно является минимальным или недоказанным;

- в разработке программы принимали участие, в основном, клиницисты разного профиля и экономисты, без участия специалистов по общественному здоровью и здравоохранению;

- программа в целом и по отдельным ее составляющим не была обсуждена с медицинской общественностью, с американской медицинской ассоциацией, к мнению которой в США прислушиваются все, и конгрессмены, и сенаторы.

Только теперь после общих рассуждений можно перейти к конкретным проблемам отечественного здравоохранения.

Из изложенного возникают вопросы, а как мы сейчас используем предшествующий опыт, учитываем совершенные ошибки и не наступаем ли мы сейчас снова на те же самые грабли? Теория развития систем, да и весь предшествующий опыт показывают, что в рамках одной концепции, стратегии или программы, имеющих определенный срок жизни, все накопленные проблемы здравоохранения не решить. А это означает, что нужно научно обоснованно формулировать цели и, в обязательном порядке, определять соответствующие им структуры, функции и мероприятия, которые будут считаться приоритетными направлениями развития здравоохранения в конкретный временной период. Как намеченные цели, так и направления деятельности по их достижению должны иметь сопоставимые между собой этапы и сроки выполнения.

Правда, были серьезные опасения, что новая  Концепция Минздравсоцразвития РФ будет в себя включать решение всех проблем здравоохранения, и тогда она, начавшись также помпезно с выделением определенного числа ресурсов, которых явно не хватит, в последующем может завершиться ничем вследствие не просчитанных последствий в виде эффективности, т.е. соотношения между ожидаемыми результатами и требуемыми для этого затратами. Может получиться, как это нередко бывает, что гора, состоящая из множества групп, родила мышь. Так оно и вышло.

Никто, к примеру, не спорит с тем, что нужно развивать трансплантологию, что она может спасти сотни безнадежных пациентов. Но в то же время, на состоянии здоровья в целом это никак не отразится, так как в Институте трансплантологии за все время его существования было совершено менее 140 пересадок. Поэтому так важно заранее правильно определиться с целями стратегии: мы хотим спасти сотни тяжелых пациентов или так существенно повлиять на здоровье населения, чтобы в принципе и по возможности не допускать такие сложные и запущенные случаи у пациентов путем профилактики и раннего выявления заболеваний.  

Одновременно и в приоритетном порядке (!), это делать не получится, поскольку разные цели требуют совершенно различных усилий и значительно отличающихся между собой средств. Средняя стоимость одного пролеченного больного в высокотехнологичных клиниках обходится в 130 тыс. рублей, а коронарное шунтирование – в 160 тыс. рублей. Если в одном случае для разработки стратегии и программы действий достаточно одних квалифицированных клиницистов в сочетании с экономистами, то в другом случае довлеющая роль должна принадлежать специалистам в области общественного здоровья и здравоохранения при участии клиницистов, демографов, социологов, системщиков, экономистов и юристов. Практически во всех развитых странах (и об этом мы писали) вначале выбирался путь, направленный на оздоровление людей и, по возможности, на предупреждение случаев, требующих сложного и дорогостоящего лечения на уровне специализированной медицинской помощи и высоких технологий. А уж затем приоритет отдавался лечению тяжелых больных, которых не удалось вылечить на предыдущих этапах. Фактически в развитых странах лучше, чем у нас следовали постулатам Н.И. Пирогова, который считал, что будущее принадлежит медицине предупредительной, а главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому. Это также полностью соответствует тому, что мы называем системой здравоохранения, т.е. охраны здоровья, а не системой оказания медицинской помощи. Например, Д.Д. Венедиктов (2007) вполне обоснованно определил здравоохранение как сложную, динамическую и  функциональную систему, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и населения в целом.

Кроме того, нужно четко различать тактические (текущие) и стратегические (перспективные) проблемы. Тяжелые пациенты сейчас есть, и тактика состоит в текущем и наиболее полном удовлетворении их потребности в медицинской помощи.

А стратегия заключается в том, чтобы улучшить здоровье населения в целом и не допустить или уменьшить число таких пациентов путем широкого развития профилактики и возможно раннего выявления заболеваний, когда их лечение может быть наиболее эффективным с точки зрения соотношения между полученными результатами и произведенными затратами. О том, как можно решать такого рода проблемы, изложено в опубликованных ранее статьях, а также в подготовленной под нашей редакцией в 1993-94 гг. Концепции развития здравоохранения, рассмотренной и утвержденной Коллегией Министерства здравоохранения России. В ней на основании проведенного системного исследования были определены приоритетные проблемы здоровья населения, исходя из потерь общества вследствие недожитых и недоработанных лет жизни по каждой проблеме. Для оценки потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности была использована методология потенциальной демографии. В результате оказалось, что на 7 групп причин смерти приходилось почти 90% всех потерь, в том числе от внешних причин – 38%, от новообразований – 8,2%, от сердечно-сосудистых болезней – 8,0%, от болезней органов дыхания – 5,5% и т.д. Были также определены ведущие причины внутри каждого класса, например, среди всех внешних причин на 6 из них приходилось  86% всех потерь. Представление этих данных было в следующем виде: ранг приоритета для здоровья, отдельные причины преждевременной смертности и классы, потери трудового потенциала в тыс. человеко-лет, возможности предотвращения потерь за счет здравоохранения и медицинской науки (процент сохранения трудового потенциала и величина его в тыс. человеко-лет), ранг приоритета здравоохранения. Таким образом, были определены не только причины, по которым общество несет наибольшие потери в здоровье, но и службы здравоохранения, ответственные за эти потери. В работе было показано выраженное несоответствие между проблемами здоровья граждан и развитием служб здравоохранения, вскрыты причины этого несоответствия   и с учетом необходимости повышения адекватности этих служб представлено, как они должны развиваться в приоритетном порядке. Иначе говоря, в той работе был применен не экспертный, а научно обоснованный подход. Видимо, этот подход и послужил тому, что Концепция хоть и была одобрена Коллегией Минздрава РФ, но не получила своего развития поскольку строилась на объективных закономерностях и критериях и не учитывала интересы отдельных личностей. А жаль!

Почему утвержденная Правительством «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на период 1997-2005 гг., содержащая к тому же план ее реализации, также оказалась не выполненной ни по одному её пункту? А произошло это потому, что Концепция была всеобъемлющей, она предполагала развитие всего здравоохранения, всех его аспектов и служб, на что ни в одной стране мира не хватит возможностей и ресурсов. Получилось это потому, что в ее разработке принимали участие «генералы от медицины», ответственные за какую-то специальность или службу, развитие которых они в обязательном порядке включали в Концепцию. Однако всё одновременно развивать нельзя, такого не выдержит здравоохранение даже в самых богатых странах. Именно поэтому нужно научиться, наконец, обоснованно выбирать приоритеты на каждый конкретный период времени. По этой Концепции не были подведены итоги, что получилось, что не получилось и почему, не были извлечены нужные уроки. Анализ Концепции был проведен А.Г. Аганбегяном (2007), который писал, что спросить сейчас за ее невыполнение  практически не с кого. Мне довелось присутствовать при анализе результатов двух десятилетних американских национальных программ     Health        Promotion        Diseases         Prevention        Objectives         for        the         Nation    (1980-1990)  и     Healthy         People     (1990-2000) с последующим продолжением до 2010 и 2020 г. Выявленные в предыдущей программе недоработки и недостатки учитывались при составлении новой программы. Если первая программа была построена в соответствии с канонами системного анализа и синтеза, то во второй программе было выделено 20 приоритетных проблем здоровья американцев, которые подлежали своему первоочередному решению. Однако, не все страны могут себе позволить такую роскошь одновременно концентрировать усилия на таком большом числе приоритетов. В Великобритании, например, в конце 2010 г. завершилась национальная программа, основанная только на 4-х приоритетах, обоснованию выбора которых можно и нужно поучиться. Кстати, хотелось бы обратить внимание читателей, что во всех странах разрабатываются концепции и программы улучшения здоровья и только в нашей стране- по развитию здравоохранения (а это далеко не одно и тоже), под которым к тому же понимается медицинская помощь. И даже в этом, принципиально неверном подходе, в центр внимания помещается у нас не пациент с его проблемами и потребностями, а медицинское учреждение.  Вот и проект Концепции развития здравоохранения в РФ до 2020 г., подготовленный новым составом Минздравсоцразвития РФ, вобрал в себя все недостатки предыдущей концепции и фактически таковой не является. Вначале в ней идет раздел, в котором представлены проблемные вопросы здоровья граждан, а потом непонятно почему идет не связанный с ними переход к медицинской помощи в виде программы действий. Как это все корреспондирует со здоровьем, как на него повлияет, что это даст - нигде не указано. Какую проблему в здоровье решит, скажем, информатизация и т.д. и т.п. Получилось, проблемы в здоровье есть (а в здравоохранении проблем нет - там все в порядке) и сразу же никак не связанные с этими проблемами в здоровье и ничем не обусловленные представлены программы действий в сфере медицинской помощи, без целей, критериев и т.д.   Фактически вместо Концепции представлена сборная солянка из программы государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, программы ОМС и программы так называемой «модернизации» здравоохранения.   Зачем их нужно было дублировать в Концепции - не понятно. Все это затем плавно перетекло в законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Однако, концепция - это одно, программа - другое, закон - третье. Видимо, авторы совсем не знакомы с системной методологией, поскольку перепутали эти понятия и не осознали разницу между охраной здоровья и ее составной частью - медицинской помощью. В 3-м разделе проекта Концепции содержатся цели и задачи, место которым должно найтись в программе реализации концепции. К тому же, проблемы здоровья и цели улучшения здоровья существуют изолированно от развития здравоохранения (стандартизация, организация медицинской помощи, кадровая политика, инновационное развитие, финансовое и правовое обеспечение и т.д.). А нужно было бы для программы (которая всегда более конкретна и целенаправленна по сравнению с концепцией) построить дерево целей, затем, по примеру дизайна американских программ, по каждой цели определить сроки, критерии достижения, этапы, ответственных за реализацию и соответствующее обеспечение. Это для тех целей или крупных задач, которые являются достаточно изученными с пониманием того, что нужно делать и как. Если же частично цели или крупные задачи  не достаточно проработаны и ясны, то тогда даются конкретные задания-поручения для проведения научных исследований с определением исполнителей, необходимых сроков, ресурсов и ожидаемых результатов.

В связи с изложенным, даже без подробного анализа продукции Минздравсоцразвития РФ, видно, что данный документ никакого отношения к концепции не имеет. Тем не менее, ее проект был разработан с прежними методическими ошибками и не доведен до конца. А без Концепции, определяющей перспективное развитие здравоохранения, все принимаемые решения в отрасли носят и будут носить несистемный, хаотичный («лоскутный») и не вполне профессиональный характер.

В тоже время, принимать указанный выше законопроект без Концепции и представленной в ней перспективной модели здравоохранения никак нельзя. Несмотря на проведенную рабочими группами огромную работу вместо Минздравсоцразвития РФ по постатейному улучшению законопроекта в промежутке между двумя чтениями в Государственной Думе ФС РФ, принципиальные недостатки этого законопроекта никуда не исчезли.  К их числу помимо отсутствия концепции и, значит, перспективной модели здравоохранения (а закон устанавливается не на один год), можно отнести неверное структурирование, непонимание системы охраны здоровья (хотя законопроект именно ей и посвящен), отсутствие реальной и конкретной ответственности за реализацию прав граждан на охрану здоровья и получение необходимой медицинской помощи, невозможность дальнейшего развития законодательства в этой сфере, поскольку законопроект является не базисным (типа кодекса), а прямого действия, вступая в определенные противоречия с Конституцией РФ, отсутствие представления о главенствующей роли пациента и врача в системе здравоохранения. Понимая несостоятельность и непрофессионализм наработок аппарата Минздравсоцразвития РФ без привлечения на этапе подготовки законопроекта квалифицированных экспертов и специалистов и осознавая свою ответственность перед медицинским сообществом и гражданами России, Исполком Пироговского движения врачей России принял решение подготовить вариант такой Концепции, включающей основные принципы российского здравоохранения и базирующейся на обоснованных приоритетах, и вынести его на обсуждение на предстоящий очередной     VIII     (    XXIV    ) Всероссийский Пироговский съезд врачей 27-28 октября 2011 г. 

14 сентября 2011 года.

Юрий Комаров5 декабря 2011
1036
 12.31