К КОНЦЕПЦИИ РЕФОРМИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Венедиктов Д.Д., член-корреспондент РАМН



4

Венедиктов Дмитрий Дмитриевич.

Введение

На семи  Пироговских съездах российских врачей (1995, 1997, 1999, 2001, 2004, 2006 и 2010 гг.) делегаты говорили об опасности начавшегося в 1990-е годы ухудшения демографической ситуации   и  состояния здоровья граждан Российской Федерации,  переросшего в  глубокий  системный  кризис общественного здоровья и системы здравоохранения,  о противоречивом характере осуществлявшихся в стране медико-социальных реформ.

Отмечалась необходимость  преодолеть кризис, переломить негативные демографические и медико-социальные тенденции.  Для решения этой  труднейшей и многоступенчатой задачи, в качестве одного из первоочередных шагов предлагалась разработка системной  Концепции и стратегии преодоления кризиса, реформирования и развития здравоохранения.   

   Определение понятий

Начнем с самого понятия  -  концепция. Определений известно много, наиболее короткое:  Концепция – это концентрированное изложение проблемы и путей ее решения.

И более расширенное: концепция – это концентрированное изложение сложившейся в той или иной сфере жизни или человеческой деятельности ситуации, сути возникшей проблемы (проблем), формулирование цели (задачи) по  ее разрешению (устранению, преодолению), предлагаемой стратегии  разрешения проблемы, необходимых условий и методов разрешения,  оценки (расчета)  необходимых средств, ресурсов и методологий, определения ответственных (лиц, организаций) за разрешения проблемы, методов оценки эффективности предпринимаемых действий (по отношению к преодолению проблемы), организации этих действий и реальной оценки их эффективности (обратная связь), новая оценка ситуации и определение следующих задач.

Если какие-то  элементы концепции в документе отсутствуют, он перестает быть концепцией и  должен  называться иначе  (докладом,  статьей, брошюрой, эссе или еще как-то).  Поэтому все предлагаемые  концепции должны проверяться (испытываться)  также по этим критериям.

Исходной позицией (и ключом)  к построению Концепции  должно быть  системное знание (понимание,  представление)  о сути здоровья и болезней человека, сущности  и задач (функций)   здравоохранения как одной из динамических социальных систем жизнеобеспечения человека и общества.   Основой  этой системы являются медицинские (медико-биологические, медико-социальные, здравоохранные) знания  о формах и видах болезней и «нездоровий», угроз для здоровья)  и стремление к предупреждению  и облегчению чедлвеческих страданий.

Концепция выступает как важнейший и обязательный шаг, как первоначальная идея (замысел, озарение)  в отношении путей решения проблемы,  за которым должгы обязательно  следовать глубокий и тщательный (системный) анализ всех благоприятных и негативных для здоровья человека факторов, принятие решения о действиях, расчет сил и средств, осуществление решения  и оценка всех его промежуточных и окончательных результатов и последствий.

Проблемы и задачи здравоохранения в России  должны быть проанализированы и  изложены, во-первых, с учетом их  важности (опасности, остроты, приоритетности, трудности решения)  и,  во-вторых,   наиболее целесообразной очередности их решения. 

Исторический опыт  разработки концепций

Известно, что само словосочетание  «концепция здравоохранения» в СССР   применялось (звучало) относительно редко,  хотя  споры о терминах (например, нужна ли «социальная гигиена»  или хватит понятия «организация здравоохранения»? и т.п.)  были острыми на протяжении всего ХХ столетия.  Да и  слова «  здравоохранение» или «Наркомздрав» еще только что появились  и поначалу были крайне непривычными.

Вместе  с тем,  именно в нашей стране  были накоплены, осмыслены и упорядочены все  элементы,  необходимые для разработки концепций здравоохранения.

Во-первых,  после Октябрьской революции 1917 г.  государством впервые была поставлена  политическая задача – обеспечить максимально возможный уровень охраны здоровья и медицинской  помощи  всем трудящихся.

Во-вторых, был определен и метод – государству взять на себя ответственность за охрану жизни и здоровья народа, для этого объединить все здравоохранение в одних руках – в Советской России был создан первый в мире орган управления здравоохранения - Наркомздрав, который провел громадную работу, чтобы привлечь к решению противоэпидемических  и медико-санитарных задач не только  врачебную (буржуазную?) интеллигенцию, но и самые широкие слои населения (через санитарное просвещение и пропаганду).

Это позволило добиться небывалых  до того времени  успехов в здравоохранении, которые вначале были встречены «кошачьими концертами» на Западе, потом заставили Запад призадуматься, а после 2-й Мировой войны и перенимать советский опыт.   И здравоохранение в СССР надолго (до 1970-х гг.)  стало лидером здравоохранения в мире.  И начало  отставать, только не успев (из-за гонки вооружений) и не смогши - использовать достижения НТР – лекарства, оснащение…  Тогда как западные страны восприняли многие теоретические, методологические и практические  элементы нашего исторического опыта.

Следовательно, можно утверждать не только, что  концепция  здравоохранения в СССР безусловно была, но что она и родилась и была практически осуществлена впервые в мире.

А вот в современной  России Концепция  потерялась,  хотя вновь разговоры и разработка  Концепций  (“доктрин”, “программ”,  “стратегий”)  реформирования здравоохранения начались вскоре после провозглашения политических и экономических  преобразований  в 1991-92 гг.  и Указа Президента РФ Б.Н.Ельцина   468 (1993 г.),  во исполнение которого аппарат Минздрава Российской Федерации  под руководством Министров  Э.А.Нечаева, а затем  Т.Б.Дмитриевой   начал плодить  один за другим варианты «концепции здравоохранения», которые частично публиковались, но никак «не вытанцовывались»…

Разговор о концепциях зазвучал по-новому после того, как  «неожиданно» поднялись врачи и  Первый Пироговский съезд врачей в 1995 году отметил резкое  ухудшение здоровья населения и снижение возможностей оказания медико-санитарной помощи даже не прежнем уровне, заявил  о непонятности широко провозглашавшихся  «реформ здравоохранения» на рыночной и «демократической» основе.   В резолюции «  О спасении и защите здоровья народа» Съезд  заявил  о необходимости ясной концепции  и стратегии  действий  в здравоохранении и предложил «Минздравмедпрому России, Российской академии медицинских наук, Госкомсанэпиднадзору, Фонду обязательного медицинского страхования, Профсоюзу работников здравоохранения, Российской медицинской ассоциации с участием Всерос­сийского совета ветеранов-медиков, Российского общества Красного Креста и других организаций подготовить и опубликовать для широкого обсуждения согласованные пред­ложения по концепции реформирования здравоохранения». Однако этот  призыв не был услышан. 

Делегаты 2-го  Пироговского съезда (1997) по докладу Т.Б.Дмитриевой  отметили эклектичность очередного варианта Концепции, содержащего ряд правильных,  хотя и  разношерстных  положений, не дававших  ответа на главный вопрос о целях и  стратегии охраны здоровья народа, но согласились  «принять за основу разработанный Минздравом РФ и РАМН проект Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и предложить Правительству РФ и Минздраву РФ привлечь к завершению этой работы, с учетом замечаний и предложений делегатов Съезда, представителей и экспертов РМА и других медицинских ассоциаций, а также профсоюза работников здравоохранения».

Однако этот документ без дополнительного обсуждения был утвержден  Постановлением Правительства РФ № 1387 от 5.11.1997 г.  “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации”.  Как и ожидалось, это не оказало существенного влияния на реформирование здравоохранения и не сняло необходимость более широкой Государственной концепции системы охраны здоровья народа и ее подготовку поручили рабочей группе по главе с Г.Г.Онищенко.  После нескольких узких обсуждений проект Концепции охраны здоровья народа  до 2005 года  был одобрен  Правительством (Распоряжение 1202-р от 31.08.2000 г.  подписано Касьяновым М.М.), но об этой Концепции  почему-то почти сразу же  перестали упоминать даже в Минздраве.

Следующая попытка (уже по поручению Президента Д.А.Медведева)  разработать новую концепцию здравоохранения была сделана в течение 2008 г. Министром здравоохранения и социального развития  Т.А.Голиковой. Была создана Рабочая группа с несколькими секциями, но она так и не собралась в  полном составе, а предложения  и голоса врачей  ученых так и не были услышаны и все закончилось в архивах МЗСР (хотя и теперь проект этой концепции можно «скачать» с сайта).

Вместо  этого МЗСР,  видимо махнув на концепцию, стал поспешно вносить и продавливать через Думу новые законы  (об автономных учреждениях, о медстраховании, о здравоохранении РФ  и другие…), несмотря на множественные протесты и возражения.     Почему же Концепция ни в 1992 – 97 гг. ни в 2008 г. не получилась, а позиция Минздрава РФ  (МЗМедпрома, МЗСР) была и остается ущербной?

Во-первых, потому, что по поручению Б.Н.Ельцина  надо было писать концепцию как угодно, но только чтобы  она отличалась от советского периода,  от пресловутых «ленинских принципов социалистического здравоохранения». И от опыта СССР – который в его глобальном и международном научном плане и осмыслить то еще не успели (как «не поняли» ААК). Фактически это означало, что Россия, первой построившая научно обоснованную систему здравоохранения,  стала первой в ее разрушении.   Важнейший  объективный  исторический и методологический опыт развития одной из наиболее эффективных систем здравоохранения в нашей стране был отброшен, международный опыт не был должным образом проанализирован и учтен. Правда, ничего хорошего из  этого не получилось.

Во-вторых, потому что в кресло МЗ сажали самых разных людей, даже умных и с хорошими намерениями, но не глубоких специалистов по организации здравоохранения  (а это знания, которые нужно накапливать, хотя  врачу их накопить легче). И конечно эти министры не могли выступить против политической власти и реформ, тем более в эпоху «царя Бориса».

В-третьих, главная  беда была в том, что  эти министры  не оперлись (не смогли? Побоялись?) на свою «армию» и ее «офицерский корпус»,   на ученых и на врачей, не поставили задачу, а как можно бы сохранить максимум (потерять минимум) в здравоохранении даже в период бурных реформ. Для этого нужно было бы подняться на уровень системного (и теоретически) понимания здравоохранения, а на это сил, ума и масштабности у  руководителей и работников министерства не хватало.

А у врачей позиция была другой…

Ученые и врачи, непосредственно занятые оказанием медико-санитарной помощи населению, вынужденные отвечать людям на острые вопросы об отсутствии лекарств и оснащения для сложных операций, о плачевном состоянии многих медицинских учреждений и т.п., в отличие от чиновников  не испытывали робости перед властью, помня поговорку, что «с земли не сгонят, дальше фронта не пошлют». Они были кровно заинтересованы в успешном преодолении трудностей в сфере здравоохранения и уже успели прочувствовать, что они ничем не хуже врачей в любых других странах.

Уже 1-й Пироговский съезд заявил,  что «Врачи как профессиональная группа стоят вне политики (хотя каждый из нас вправе иметь собственные твердые политические убеждения и симпатии). Врачи руководствуют­ся требованиями профессионального долга и этики, священными заветами Гиппократа и Н.И.Пирогова, необходимостью защиты человеческой жизни и здоровья. Сегодня, на своем съезде врачи и ученые, объединившись в  восстановленном нами Пироговском движении врачей России, вынуждены потребовать внимания политиков и народа к своим требованиям и проблемам. И прежде всего потому, что это не наши проблемы и профессиональные интересы, а проблемы и нужды народа.

А на втором Пироговском съезде (1997) делегаты поставили вопрос о профессиональной ответственности медицинских работников перед лицом растущего недовольства населения  и роста жалоб и судебных исков  по поводу недостатков в медицинской помощи и снижения ее доступности. При этом отсутствуют эффективные  организационно-правовые  механизмы  защиты профессиональных и имущественных интересов врачей при возникновении их гражданской ответственности в результате врачебной ошибки или ошибочной оценки врачебных действий.

Съезд  высказался за создание  Национального этического комитета и разработку  Этического  кодекса  российского врача, за защиту населения  от недобросовестной рекламы. Съезд обратился к Президенту РФ с предложением создать и лично возглавить Чрезвычайный национальный комитет  здоровья народа, разработать четкую и понятную врачам и населению, практически выполнимую программу выхода из кризиса демографической ситуации, предусмотрев меры ответственности должностных лиц государства за нарушение Статьи 41 Конституции РФ.

Государственной Думе было предложено законодательно уточнить обязанность Правительства ежегодно представлять Доклад о состоянии здоровья населения и государственной политике в области охраны здоровья граждан, а также ускорить разработку Закона прямого действия “О здравоохранении Российской Федерации“, предусмотрев,  что здравоохранение в России может и должно быть единой функциональной системой, учитывающей исторические традиции и ответственность государства за реальное обеспечение права человека и народа на здоровье. Частные, муниципальные и государственные медицинские и оздоровительные учреждения должны рассматриваться как компоненты единой системы.

Спустя еще два года   III    (   XIX   ) Всероссийский Пироговский съезд врачей (1999г.   )  выразил понимание трудности создания полного пакета необходимых для здравоохранения законов за короткий отрезок времени, и потребовал рассмотрения в 2000 году Правительством Российской Федерации и Советом Безопасности положения дел с охраной здоровья населения  и принятия  неотложных мер по разработке национальной концепции и стратегии в виде Федеральной целевой программы "Здоровье для всех россиян" (в соответствии с принятой ВОЗ задачей «Здоровье для всех в   XXI   веке» и провозглашенными ООН «Целями (нового) тысячелетия»).

На всех последующих Пироговских съездах врачей  (четвертом в 2001 г., пятом в 2004 г., шестом в 2006 г.  и седьмом в 2010 г.) съездах неуклонно и все более остро поднимались вопросы о концепции,  а также о вносившихся законопроектах по здравоохранению.   При этом помимо обращений, просьб и требований к Президенту, Парламенту и Правительству РФ Пироговские съезды выдвигали и   ряд конструктивных предложений. Наиболее важные  - о государственно – общественном управлении здравоохранением в центре и на местах, об этическом кодексе и «общественном договоре» в здравоохранении (в т.ч. и путем принятия Медико-социальной хартии РФ), …. Обсуждение этих вопросов проводилось и с выездами в разные Федеральные Округа… , а также на конференциях отделений РМА в разных регионах. Давались заключения и по конкретным законопроектам, которые вносились МЗСР в Правительство и в Государственную Думу

Однако за прошедшие 15 лет ситуация так и не изменилась. Несмотря на неоднократные заявления руководителей государства (и таких выступлений В.В.Путина и Д.А.Медведева становится все больше) решение преодолеть трудности в здравоохранении и найти необходимые для этого силы и средства не было принято. 

В результате постепенно меняться отношения  между врачами,  учеными и руководящим органом системы здравоохранения  – министерством здравоохранения (ныне МЗСР).  Ныне они стали просто конфронтационными  (ибо министры  и работники аппарата МЗСР  просто демонстрировали нежелание (или неспособность)  говорить с врачами и опереться на них, понять их нужды и трудности, разъяснить им смысл действий Минздрава и спросить их мнение).  Это ярче всего проявилось в том, что на 7-м Пироговском съезде не только не было выступления Министра,  но и в самом в зале не было ни одного (!!!) работника аппарата Министерства.  В таком конфронтационном  положении мы и находимся… и поныне.

Современная ситуация

Ситуация ухудшается, кризис не разрешается, а переплетается с другими, недовольство населения растет.  Социальная сфера в целом и здравоохранение России, в частности, испытывают  значительные трудности и не обеспечивают социальные и здравоохранные нужды и потребности населения.   Концепции  и ясной программы реформ нет (есть только концепция 1997 г. – уже устаревшая и не выполнявшаяся, и  заброшенный проект концепции МЗСР  2008 г.).   А есть  лишь  хаотическая деятельность МЗСР – игра в «управление»…  Генералы (и генерал-бюрократы) оторвались от армии и офицеров.  И если сопоставлять роль МЗСР с ролью Генерального штаба на фронте борьбы за здоровье и против болезней, то как  не вспомнить Швейка о том, что «дела на фронте шли хорошо, пока не вмешался Генеральный штаб» (?!)

Все статистические сборники, научные доклады, международные экспертные сопоставления буквально вопиют о том, что  стране сложились неблагоприятные демографические тенденции (демографическая катастрофа), нет  прироста и даже не поддерживается сложившаяся численность населения,  рождаемость не компенсирует смертность, состояние здоровья ряда возрастно-половых и профессиональных групп населения неудовлетворительно. Окружающая природная и социальная среда обитания и жизнедеятельности человека, уровень и  характер питания, чрезмерный психосоциальный стресс не благоприятствуют  гармоническому развитию личности, поддержанию ее здоровья и  творческого долголетия.   Это стало угрозой для поддержания национальной безопасности и тормозом для дальнейшего развития страны.

Достаточно привести выдержки из проекта Концепции самого МЗСР (2008 г.): «Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. … Ожидаемая продолжительность жизни на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС.    Р  азница между ожидаемой про­должительностью жизни мужчин и женщин  составляет 13 лет. … смертность людей трудоспособного возраста, главным образом, мужчин,  по сравнению с 1990 годом возросла более чем  на 40%.  …Показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5 – 2,0 раза. … Современная история Российской Федерации убедительно показывает, что снижение государственной поддержки здравоохранения и ухудшение качества жизни населения приводят к значительному уменьшению средней продолжительности жизни. …Российская Федерация занимает первое место в мире по аварийности на дорогах, причиной которой зачастую являются нетрезвые водители. …Частота самоубийств в 2,9 раза выше, чем в «старых» странах ЕС  и в 1,9 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (15,5).  …В последние 16 лет заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой стороны, с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний.  … отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности. В 2000—2006 гг. этот показатель достиг 40% от общего числа детей, родившихся живыми. … Инвалидность в Российской Федерации с 1990 по 2006 гг. не уменьшается. …  потребление алкоголя в стране составило  18 л в год на душу взрослого населения)…   потребление сигарет увеличи­лось на 87%, в основном, за счет  увеличения курильщиков среди женщин и подростков.

Данные о неудовлетворительном состоянии здоровья населения и системы медико-санитарной помощи приводятся в Докладе Формулярного комитета РАМН за 2010 г.,  во многих других публикациях и документах.  Особо тревожен рост недовольства  населения нынешним уровнем медицинской помощи и ее труднодоступностью.

Все это дает  основания говорить о   системном кризисе общественного здоровья и здравоохранения.   Системным кризис называется потому что в организме (системе) поражены не отдельные (та или иная) функции или элементы (даже важные, но без которых организм в целом может выжить, пусть с увечьем), а все функции  или большинство из них. При этом, поскольку все органы и функции в организме продублированы, но зависят друг от друга или влияют друг на друга (т.е. взаимозависимы), то выход из строя их значительной доли могут последовательно  выходить из строя одна за другой и оставшиеся функции (как при перегрузке в электросетях). 

Наконец, системный кризис развивается при потере механизмов управления (самоуправления), когда даже здоровые подсистемы и органы начинают идти вразнос, функционировать несогласованно.  Тем более,  когда поражается центральный орган управления (головной мозг, ЦНС),  определяющий превращение множества элементов и функций (множеств) в единую систему, в единый организм, и это  лишает организм возможности  эффективно функционировать как единое целое при неблагоприятных изменениях внешней среды (например, катастрофически снижает шансы на выживание при появлении хищников, патогенных микробов, «жилец – нежилец»   и т.п.)

Кризис и его причины:

Причин кризиса  множество.    Если множественны факторы, влияющие на здоровье, то множественны и причины его нарушения, причины сбоев  поддерживающей здоровье системы. Они переплелись, взаимно влияют друг  на друга, сливаются в порочные   круги.

Изменились   внешние факторы… Изменились условия жизни населения,  другими стали численность, возрастно-половой, этнический (на многих территориях) и иной состав населения, уровень его образования и социальных требований. Привыкнув за десятилетия  к бесплатному здравоохранению, которое «должно их обслуживать»,  люди не научились сами отвечать за свое здоровье и ценить его (пока оно не утрачено).  Попав в условия резко возросшего социального и эмоционального стресса,  они все чаще «срываются» в девиантное и озлобленное поведение.

Изменились и   внутрисистемные факторы.  За прошедшие десятилетия (особенно  с 1960-х годов)  развитие  медицинской  науки  и технологий  создало возможности более эффективной  диагностики  и лечения многих (но не всех)  заболеваний. Появились более совершенные (и более дорогие) лекарства, инструменты и оснащение. Потребности в них резко возросли (население перестало смиряться с тем, что «бог дал – бог взял»).  Одновременно   выяснилось, что многие проблемы медицины и здравоохранения имеют широкий, даже международный и глобальный характер. 

И выделявшихся ранее государством (или самими гражданами) средств на здоровье стало остро не хватать. А резкое дополнительное снижение расходов на здравоохранение (мы никак не можем достичь уровня 1990 года!), тем более в сопоставлении с  другими странами как в процентах ВВП, так и в пересчете на душу населения) стало важнейшим  пусковым фактором в развитии кризиса здравоохранения в России.

Дело еще более осложнилось  тем, что длительно недооплачиваемая  врачебная, сестринская (а потребовались и инженерно-технические работники) профессия  стала деградировать  и утрачивать  прежний авторитет,  уважение, доверие и любовь).  Даже жалкие льготы у сельских врачей были отобраны.  О нуждах и бедах врачей и других работников здравоохранения слушать никто не захотел.

 Научные работники и практические  врачи (системообразующая профессия)  стали уезжать за рубеж, уходить в бизнес и другие профессии…   И  советская система здравоохранения, которую многие считали  «лучшей в мире»,  стала деградировать еще быстрее. Кстати, советские специалисты никогда не  называли наше здравоохранение лучшим в мире, т.к. знали и учитывали  достоинства и сильные стороны  немецкой, французской,  английской, а потом и американской медицины. Нам же приходилось преодолевать дефицит во всем от зданий и оснащения до медикаментов, но  система здравоохранения  была первой научной, простой и  эффективной.   

Что  делать дальше?

Чтобы преодолеть кризис в здравоохранении,  необходимо, чтобы общество, включая все правитель­ственные и политические структуры, хозяйственных руководителей и предпринимателей, широкие слои трудящихся и буквально все население, во-первых, осознало суть, глубину и опасность кризиса здравоох­ранения как угрозы для национальной безопасности; во-вторых, приняло  общенациональное решение (проявило “политическую волю”) спасти жизнь, здоровье и будущее народа; и в-третьих, осознало необходимость найти адекватные финансовые и технические средства (большие!) и силы для решения поставленной громадной задачи. В-четвертых, после этого нужна научно обоснованная системная концепция и стратегия действий  в интересах собственной безопасности сейчас и на будущее обеспечить устойчивое развитие страны, рождение новых здоровых поколений, способных к дальнейшему физическому, психологическому, интеллектуальному и духовному совершенствованию и развитию.

Только после этого возможно (и необходимо) определение четкого плана действий и  утверждение этого плана (командное решение),  громадная медико-санитарная и организационная работа в центре и на местах и, наконец, информационное обеспечение хода этой работы  и мониторинг продвижения к поставленной цели.  Если эти условия не выполнены, то писание концепций становится бессмысленным занятием, как  это, в общем,  до сих пор и было.

Политические, социально-экономические,  социально-психологические и  медико-санитарные  события сегодняшнего дня свидетельствуют о чрезвычайно обострившейся необходимости  привести полуразрушенную (но еще сохранившуюся)  систему здравоохранения в соответствие с потребностями сегодняшнего дня и перспективами развития страны.

Итак, без концепции нельзя.  МЗСР ее дать не смог и не может. 

Поэтому 7 (  XXIII  ) -й Пироговский съезд российских врачей, демонстративно проигнорированный Минздравом,  решил – ждать больше нечего. Нужно давать свой вариант концепции или хотя бы развернутые тезисы к этой концепции,      рассчитывая  на понимание, участие и поддержку  всех профессиональных  работников здравоохранения, политиков, экономистов и социологов, а также широких слоев самого населения в осуществлении оздоровительных (здравоохранных) мероприятий.

В основу   работы положены следующие постулаты (общие положения):

А.   Реформирование здравоохранения (и всей социальной сферы) должно быть целенап­равленным и понятным не только Правительству (власти), но и всему обществу, следовательно,  населению (пациентам) и, конечно, врачам и другим медико-санитарным работникам.  Все Пироговские  Съезды врачей,  начиная с 1-го (1995 г.),  исходили из того, что охрана здоровья народа в России может и должна строить­ся только на основе гуманистического отношения к человеку,   от  зачатия  до естественного конца жизни, на основе здорового образа жизни, профилактики заболева­ний, санитарно-гигиенического, эпидемиологического и экологического благополучия. Каждому человеку должны быть обеспечены права  (и возможности)  на  доступную,  эффективную и своевре­менную медицинскую помощь, включая  диагностику  возможных заболеваний и, в случае необходимости,  на  квалифи­цированное лечение  болезней и реабилитацию  здоровья и трудоспособности.

Б. Исходя из этого, ответ на главный  вопрос, какую собственно систему здравоохранения мы можем, хотим и должны иметь (и развивать) в России (?),  ответ может быть только таким: мы хотим иметь современную и эффективную систему здравоохранения.

Это означает, что система здравоохранения в России может и должна  быть не только  неразрывно связанной корнями с древнейшей профессией и сферой деятельности - медициной (наукой  и искусством врачевания, т.е. изучения здоровья и болезней человека, диагностики и лечения болезней и оказания медицинской и психологической помощи обращающимся пациентам), но  учитывать, что в ХХ – ХХ   веке стало ясным, что только медицина (тем более, продажа медицинских услуг) не может обеспечить осознанные современным обществом потребности по защите жизни и здоровья своих членов.

Это значит также, что система здравоохранения в России  должна (и будет) строиться,  развиваться,  перестаиваться, реформироваться и совершенствоваться в соответствии с современными научными представлениями об общественном устройстве (научной социологии) и об общих  закономерностях научного  управления социальными системами (в т.ч. и системой здравоохранения) и с учетом исторического опыта развития здравоохранения  (нашего собственного и всех других стран мира), включая и опыт международного сотрудничества как на двухсторонней и многосторонней основе, так и в рамках международных организаций (прежде всего, ВОЗ),  с учетом и  уже складывающейся международной (общемировой) системы охраны жизни и здоровья народов.  

Организаторы (и реформаторы) здравоохранения должны понимать, в каких социально-экономических, политико-психологичес­ких, финансовых и материаль­но-технических условиях будет работать эта система, какие задачи в ближайшей и отдаленной перспективе ей придется решать, кто будет возглавлять и кто контролировать систему, по каким критериям будет оценивать­ся ее эффективность и т.д.  Они должны владеть основами современной  Общей  системной   теории и стратегии развития здравоохранения, сформировавшейся усилиями международного сообщества за последние  почти 50 лет. 

Суть  системной теории здравоохранения:

истемный   подход эффективно используется при изучении общих  закономерностей  существования и развития систем в живой природе, в неживой природе, в человеческом организме и в человеческом обществе. Применительно к медицине  как «науке  и искусству» врачевания (распознавания и лечения)  болезней  к здравоохранению как социальной системе охраны и улучшения здоровья каждого человека и всего населения в целом системный подход означает следующее:

Во-первых, это  переориентация врачебной деятельности и медицины в целом с «болезни» на «здоровье» и в признании «здоровья» правом человека и народа  и ответственностью общества. Человек не просто имеет право быть здоровым, а имеет право на охрану здоровья и это право реализуется  через создание  социальной динамической системы здравоохранения.

Во-вторых,  исходя из генеральной цели (охрана и улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом) и  понимания неразрывности   важнейших  системных  функций система здравоохранения осуществляет  две  триады  функций – как специфических  ( наука, профилактика, лечение), так  и общесоциальных, т.е. присущих всем социальным системам  (  кадры, ресурсы, управление). Эти функции осуществляются на двух (всех?) принципиальных уровнях системы здравоохранения как ведомственного комплекса медико-санитарных  и научных учреждений и как более широкой системы охраны здоровья народа (СОЗН). 

В-третьих,  международное  признание функциональной системности здравоохранения  и наиболее эффективных принципов построения систем здравоохранения (ВОЗ 1970), в выдвижении всеобщей цели «Здоровье для всех» и концепции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как зоны первого контакта между человеком (населением) и эшелонированной системой здравоохранения. Эти ключевые моменты были подтверждены  Алма-Атинской конференцией и Декларацией о ПМСП (1978). Они были поддержаны и Генеральной Ассамблеей ООН  в резолюции о здоровье, как цели и факторе развития (1979).

В-четвертых,  осознание  международных и глобальных проблем здравоохранения, формировании глобальной системы охраны здоровья народов мира. Сегодня ВОЗ существует и без нее трудно представить себе мир, и у нее есть ряд функций, которые невозможно осуществить на уровне отдельной страны.

Наконец, в-пятых, - это широкое использование достижений науки и  информационных и коммуникационных технологий (ИКТ) для анализа и прогнозирования здоровья и управления здравоохранением. Сегодня  любая информация, например,  о пациенте на протяжении всей жизни,  может вводиться один раз,  храниться  вечно,    использоваться многократно, передаваться на любые расстояния.

В.  Концепция исходит из понимания здравоохранения как динамической социальной функциональной системы, направленной на сохранение (защиту) и улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом.  Принцип системности и интернаучная методология системного подхода  рассматриваются как руководящая идея в изучении здоровья и болезней человека в его неразрывной связи с непрерывно изменяющейся природной и социальной средой, как ведущий  замысел и  конструктивный принцип деятельности в этой важнейшей сфере жизнеобеспечения человека и общества.

Это означает, что система здравоохранения в России может и должна быть единой (общенациональной) динамической функциональной системой, что ни в коей мере не означает ее жесткой централизации и ригидности, единой "номенклатуры" уч­реждений и форм работы. Наоборот, функциональное единство системы подразумевает ее гибкое построение с учетом местных политических, социально-экономических, климато-географических и иных условий, рациональное, а не "административно-силовое" со­четание основных системно-специфических (наука, профилактика, лечение) и общесо­циальных функций (кадры, ресурсы, управление).

Общенациональная система здравоохранения должна строиться на единых функцио­нально-структурных основах и эффективных принципах, проверенных историей и при­знанных ВОЗ (государственные или общественные гарантии единства системы и ее фи­нансовой и материальной базы, профилактическая направленность, научный характер,   повсеместная общедоступность квалифицированной медико-санитарной помощи без фи­нансовых или иных барьеров, активная поддержка и участие населения, гуманизм и интернационализм и др.).

Эффективное здравоохранение возможно только на основе всех федеральных (обще­государственных), муниципальных, общественно-благотворительных, частных и лич­ных ресурсов и усилий граждан России, осознающих свою ответственность за сохранение и укрепление собственного здоровья и здоровья других людей. Оно должно сочетать еди­ное общегосударственное и местное управление и самоуправление, опираться на актив­ное выполнение своего профессионального и социального долга врачами и другими ра­ботниками здравоохранения.

Г.   Концепция исходит из необходимости серьезного анализа сложившейся нормативно-правовой базы здравоохранения,  существующих  в этой сфере законодательных и других нормативных актов, в т.ч. и тех, которые в значительной мере устарели и требуют уточнения и модернизации.  Вместе с тем, нужно сохранить и использовать те положения, которые не утратили значимости, в том числе и в утвержденной Правительством РФ концепции 1997 года,  да и в  мертворожденном проекте МЗСР 2008 года.

Системно-исторический анализ  здравоохранения в России свидетельствует, что главные ошибки накопились в блоке “ресурсы” (недостаточное финансовое и материально-техническое обеспечение здравоохране­ния и привело к деградации системы в целом).  Вторым по величине накопленных ошибок стал блок “управление” (не получая необходимых ресурсов, органы управления здравоохранением СССР и России пытались хоть административными методами удержать отрасль на прежнем курсе и не могли вовремя вносить в нее достаточно радикальные и гибкие изменения). Поэтому и начинать наиболее глубокие преобразования нужно в этих разделах.

Д.  Цели и задачи здравоохранения на предстоящий период должны быть поставлены, исходя из анализа  сложившейся в России демографической, политической, социально-экономической и медико-санитарной ситуации (внешняя среда, численность и динамика населения, состояние здоровья и пр., возможности науки и практики  и т.д.),  Они должны быть  объективно обоснованы, реальны, но амбициозны и смелы, исходить из наличия кадров (или их подготовки),  имеющихся и возможных ресурсов.

Нужно решительно отказаться от необоснованного (потолочного или по принципу  «Дал бы бог нашему теляти…» )  выдвижения целей, как это было, к сожалению, сделано в проекте Концепции МЗСР-2008.

II. Основная  (программная) часть концепции: 

Системная концепция здравоохранения

Система здравоохранения сложна и  динамична.  Поэтому ее реформирование и развитие должно проводиться по целому ряду (по всем) направлений.  И по каждому направлению должны быть сформулированы долгосрочные задачи и цели и,  одновременно, определены первоначальные (экстренные)  меры по избранным приоритетным направлениям (поскольку все сразу сделать нельзя), чтобы снять остроту ситуации, успокоить и население и врачей и затем начать планомерную общую реформу.

Формировать  каждый раздел концепции можно по типам учреждений и формам их собственности или видам деятельности, по территориям, по главным заболеваниям и их причинам, по  факторам риска и т.п.,  но целесообразнее начать   с формулирования целей и задач по каждой системной функции здравоохранения (по учреждениям это будет сложнее). Каждая из этих функций системно сложна и на практике реализуется через  разные подсистемы и/или учреждения здравоохранения, в деятельности которых присутствуют все системные функции, но в разных процентных соотношениях.  И по каждому направлению нужно сформулировать,  какие цели нужно поставить, какие проблемы решить, какие результаты получить как в перспективе, так и за период действия данной концепции.

Перейдем к  главным функциям (задачам)  системы здравоохранения и  наиболее острым проблемам в каждой из них:

Наука:

Ведущей,   направляющей и наиболее подвижной  функцией системы здравоохранения  является   наука  - накопление,  приумножение и использование объективных научных знаний о человеке, о его здоровье и болезнях.

А основным способом практического применения (использования) этих знаний являются то, что ныне объединяется общим понятием –   медицинские (здравоохранные) технологии, к которым  относят  использование  лекарств, методов  диагностики и лечения болезней, все более сложных инструментов, аппаратов и других  технических средств (устройств), протоколы и стандарты клинических и других процедур, а также их организационные формы.

Технология определяется как применение знаний для практических целей, т.е. как инструментальные средства в широком смысле – от технических до языковых и интеллектуальных. Основываясь на этом, под медицинскими технологиями понимают «лекарственные средства, оборудование, терапевтические и хирургические методики, используемые в медицинском обслуживании, а также организационные и вспомогательные системы, в рамках которых это обслуживание производится. 

Медицинские (здравоохранные) технологии вырабатываются  и предлагаются учеными, используются и проверяются практическими врачами – клиницистами, принимаются или отвергаются пациентами,  а в  конечном счете оцениваются организаторами здравоохранения и экономистами. В последний период становятся все более важными международные сопоставления и оценки медицинских технологий.

Государственные (национальные, территориальные и другие) организации по оценке медицинских технологий (ОМТ) появились впервые в Швеции в 1987 г., а в последующие годы – еще в ряде европейских стран, варианты их организации отражали историю и традиции государств. Постепенно между этими организациями по ОМТ стали развиваться обмен информацией  и сотрудничество. Появились и международные проекты в этой области под эгидой ЕЭС и ВОЗ. К их числу принадлежит проект   EUnetHTA   – создание в 2004-2006 гг. постоянной  информационной сети по ОМТ в Европе, которое переросло в постоянно действующее Партнерство по ОМТ (Партнерство   EUnetHTA  ).

В последний период  сформировалось представление об «и  нновационном развитии  здравоохранения» на основе достижений фундаментальной науки, создания и внедрения новых эффективных лечебно-диагностических технологий и  лекарственных средств в медицинскую практику, что требует формирования и адекватного финансового обеспечения целевых научных программ по приоритетным направлениям.  Инновационная модель  здравоохранения предусматривает тесное взаимодействие системы здравоохранения и медицинской науки, планирование научных медицинских исследований с учетом потребностей здравоохранения, активное использование научных результатов в медицинской  практике, а также целенаправленную подготовку соответствующих  специалистов.

Изменения в  сфере медицинской (здравоохранной, медико-биологической и медико-социальной) науки  определяются несколькими факторами:  Развитием Всеобщей научно-технической революции (НТР)  и ее распространением на биологию, медицину и здравоохранение;  преодолением кризиса здравоохранения в 1960-70-е годы в европейских странах через развитие фармацевтической и медицинской промышленности, развитием информатики и ИКТ, постепенным осознанием и признанием  социально-системной природы здравоохранения,  формированием международной системы здравоохранения, деятельностью ВОЗ и накопленным этой организацией опытом и другими факторами, глобализацией международной торговли лекарственными средствами и медицинскими изделиями.

Со  сферой  медицинских технологий связано и понятие «  доказательная медицина»  как результат внедрения в клиническую медицину в   XIX   веке научного метода трудами К.Бернара, Коха, Пастера и других ученых, развития клинической эпидемиологии и появления систематических обзоров исследовательских публикаций. Однако  сам  термин ДМ  впервые появился  в ряде  публикаций группы ученых из Университета Мак Мастера в Канаде (1992) и в ходе развития  с 1993 г. Кокрановского сотрудничества. Сегодня ДМ прочно укоренилась в европейском здравоохранении как идеология (и все больше как практика).

В настоящее время  медико-биологическая и здравоохранная наука не только вовлечена во всеобщую научно-техническую революцию (НТР), но и  вышла на самый передовой гребень ее развития. Более того, наука стала безусловно глобальным  явлением, поэтому должны быть самые благоприятные условия для международного сотрудничества, но с учетом и существующего международного законодательства и практики относительно интеллектуальной собственности.  Управление наукой должно быть не административным и не рыночным. Есть присущие именно науке рычаги общественного (государственного) управления (целеполагание, финансирование, подготовка научных кадров, информационное обеспечение, экспертиза и практическая проверка результатов НИОКР).

 В настоящее время в России материальная, методологическая и кадровая база науки ослаблена, роль РАМН принижена, конфликт МЗСР и РАМН нелеп. Утечка мозгов велика, престижность научной карьеры утрачена. Громогласные проекты типа Сколково не учитывают уже имеющуюся базу РАН и РАМН и пока медицины практически не коснулись. Наиболее активная  функция здравоохранения  не обеспечивается. «Современное состояние медицинской науки в Российской Федерации характеризуется размытостью приоритетов, низким инновационным потенциалом, плохой связью с государственными заказчиками, слабой системой внедрения научных результатов в практическое здравоохранение».

Что нужно делать:

Поставленная перед страной цель (модернизация, инновации,  переход к информационному обществу и т.д.)  настоятельно требует опережающего  финансирования  науки и развития технологий…  Конечно, уже нельзя вернуться на два десятилетия назад, когда только США и СССР вели исследования по всему фронту (по всем направлениям) науки. Сейчас расходы на науку и НИОКР во всем мире намного увеличились и продолжают расти и уже ни одна страна (даже США) не могут себе позволить роскошь финансировать всю науку.  

Вместе с тем, изменилось другое – (по многим причинам, в т.ч. и в связи с научно-технической революцией в информатике и телекоммуникациях)  сформировался единый общемировой научный фронт и каждая страна может выбрать для себя наиболее важные и перспективные научные направления. И в этом плане у России сохранились (пока) еще уникальные возможности, их и нужно использовать – как для ускоренного решения наших собственных (обострившихся) проблем, так и для активного воздействия на решение тех проблем, которые имеют и международное и глобальное значение.  Участие в их решении может не только способствовать росту международного авторитета и влияния России, но и принести существенные экономические выгоды.

К числу наиболее важных проблем для РФ, требующих комплексного междисциплинарного научного анализа,  относятся

Демографическая – преодоление кризиса, наращивание и укрепление человеческого потенциала. Данных о неблагоприятной динамике  демографических процессов и состояния (уровня) здоровья населения более чем достаточно, однако глубокого системного анализа ситуации и прогнозов  (совместно с демографами, экономистами, социальными психологами и учеными других профилей) до сих пор нет.  Нет и современного моделирования  и прогнози­рования обществен­ного здоровья на разных уровнях,  нет изучения  проблем экономики и социальной психологии медицинской науки и практики,  системной проработки  различных вариантов развития и моделей (отечественных и междуна­родных) служб и учреждений здравоохранения, включая оценку возможных последствий принимае­мых сегодня решений и действий.

В этом плане перспективно системное динамичес­кое  моделирование индивидуаль­ного и обществен­ного здоровья на основе  анализа кривых дожития последовательных ежегодных когорт народонаселения, а также уровней здоровья (и причин “нездоровья”) каждой когорты, недожитых лет (ДАЛИ и КВАЛИ).

Следует совершенствовать показатели качества, эффективности и результативности системы здравоохранения (снижение управляемых причин смертности, инвалидности, заболеваемости, увеличение рождаемости, снижение младенческой смертности, профилактика социально-значимой патологии, повышение качества жизни и т.д.) , Необходимы прогнозы и моделирование ближайших и отделенных последствий принимаемых правительственных (государственных) решений  по социальным проблемам и вариантов этих решений.

Совершенно необходима системная  научная  проработка путей разрешения особо сложных проблем, выходящих за пределы ведомства  здравоохранения (наркомании, гибель и травмы на дорогах, устранение загрязнений и оздоровление окружающей среды, проблемы рационального питания, снижение уровня стресса в обществе и др.), а также проблем общих с другими государствами и требующих международной координации усилий. 

Недопустимы далее упорные (упрямые?)  попытки управлять научными исследованиями не присущими науке методами, а сугубо административными мерами, или «инициативы»  Минэкономики, Минобрнауки и МЗСР (Приказ МЗСР № 738) по «новому порядку» оценки научных работ, главным образом, по экономической прибыли и выгоде.

Необходимо решительно преодолеть   тупиковый  «конфликт»  между МЗСР и РАМН, исходя из того, что обе организации тесно связаны друг с другом, несут общую ответственность за состояние дел в стране и за исправление допущенных ошибок.

Нужно оживить и активизировать в РАМН научные советы и проблемные комиссии, дать им новое информационное обеспечение и через них  активно воздействовать на распределение средств на науку, которые должны увеличиваться опережающими темпами.

Профилактика:

В практической деятельности важным приоритетом  системы здравоохранения должна быть   профилактика заболеваний и укрепление (улучшение) здоровья каждого человека и всего населения.

Эта работа проводится по трем направлениям:

А)  Первое и главное - резкое усиление санитарно-эпидемиологической службы   (ее название необходимо восстановить!) , предупредительный и текущий санитарный надзор, обеспечение гигиенических (противоэпидемических) условий жизни, труда, быта … Санэпидслужба должна  осуществлять не только постоянный текущий противоэпидемический надзор (мониторинг), но и предупредительный  (экспертный и законодательный) надзор и контроль.  Она должна сохранять и  способность к экстренным  централизованным действиям в случае эпидемий, стихийных и техногенных катастроф и бедствий.   В современных условиях необходимо Активно участвовать в организации и осуществлении глобального эпидемиологического мониторинга;  Обеспечить производство и накопление необходимых вакцинно-сывороточных препаратов на случай угрозы  эпидемий и само проведение необходимых вакцинаций против опасных эпидемических заболеваний

Сан-эпидслужба   должна обеспечить охрану территории Российской Федерации от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсичных веществ; внедрение новых научных разработок; усиление взаимодействия с другими контрольными и надзорными органами; совершенствование экономического механизма деятельности и разработку критериев нормативного финансирования учреждений;  совершенствование законодательной базы в сфере государственного санитарно-эпидемиологического надзора, укрепление организационно-правового статуса службы;

 Обеспечение эффективного функционирования службы состоит в разработке и реализации государственной программы ее развития, предусматривающей приведение организационной структуры, управления, ресурсного и научного обеспечения службы, организации ее деятельности в соответствие с задачами и функциями

Б) Формирование здорового образа жизни и борьбы против вредных привычек  . Важнейшая роль в формировании здорового образа жизни  принадлежит, помимо здравоохранения, и системам  образования, СМИ,  культуры, деятельности религиозных конфессий и др.  Обратить особое внимание на вопросы охраны материнства и детства (охраны здоровья женщин и детей).

На борьбу против вредных привычек – курения, алкоголизма, наркоманий.

В) Выявление механизмов  поддержания здоровья (санология)    и повышение потенциала здоровья, продление продолжительности жизни, начиная с раннего детского возраста.

Необходимо    четкое разграничение функций государственного санитарно-эпидемиологического надзора и санитарно-эпидемиологической деятельности между организациями службы и лечебно-профилактическими учреждениями; реорганизациия системы гигиенического воспитания и образования населения, формирование системы самооздоровления населения.

Учитывая негативную демографическую динамику, необходимо, в частности, изменить отношение общества к пожилым людям и пенсионерам.  Максимально привлечь пожилых людей (пенсионеров) и инвалидов к полезной деятельности (хотя бы по самообслуживанию), с тем, чтобы уменьшить бремя их содержания для общества, а с другой стороны, получить и рационально использовать их  дополнительный  (пусть остаточный) трудовой  потенциал.

Лечение и реабилитация  

Суть функции   «Лечение (и реабилитация)» или  (медицинская или лечебно-профилактическая помощь)  состоит в том, чтобы вовремя  (как можно раньше – т.е. при обращении пациента к врачу или в медучреждение, а в ряде случаев и активно заблаговременно ) выявить и распознать болезни, оказать пациенту необходимую (адекватную) медицинскую помощь (первичную и специализированную, амбулаторно-поликлиническую и стационарную), вылечить и реабилитировать больного.

Ключевым элементом для этой задачи (как и всех других функций здравоохранения)  является   первичная  медико-санитар­ная  помощь - не как на совокупность тех или иных учреждений, а как “зона первого контакта между человеком (семьей, общиной) и системой здравоохра­нения” (обществом) при взаимной заинтересован­ности человека и системы, при активном участии человека (семьи, общины, населения) в поддержании здорового образа жизни и проведении оздоровительных и медико-санитарных мероприятий.

Адекватная медицинская (медико-санитарная, лечебно-профилактическая)  помощь означает  не только ПМСП,  но  и специализированную, этапную (эшелонированную) и  высокотехнологичную помощь, которая может оказываться не только по месту жительства или работы, но и в любых центральных высокоспециализированных учреждениях. Трудность задачи состоит  в том, чтобы ни один больной, нуждающийся в специализированной помощи, не получил в ней отказа и чтобы она была оказана своевременно, а с другой стороны, чтобы центральные учреждения не были захлестнуты потоком пациентов, которые могли бы ее получить быстрее и ближе к дому.

В настоящее время медицинская помощь населению Российской Федерации оказывается в 9 620 учреждениях здравоохранения, в том числе в 5 285 больницах, 1 152 диспансерах, 2 350 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях,   833 самостоятельных стоматологических поликлиниках. Среднегодовая занятость больничной койки составляет около 320 дней, средняя длительность пребывания больного в стационаре  около 13 дней.  Это слишком много.  К сожалению, внедрение стационар-замещающих технологий в деятельность амбулаторно-поликлинической службы остается недостаточным.

Важнейшее значение имеет работа медицинских стационаров (больниц)  муниципального, регионального («субъектового»)  и федерального подчинения, объем коечного фонда в которых достаточен для полного обеспечения населения страны стационарной помощью, но техническая оснащенность больничных коек уже не соответствует современным требованиям,  а  существующая в настоящее время организация стационарной помощи не эффективна.

Особого внимания требуют меры по оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи, ибо из-за несовершенства в работе амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения уже сейчас   скорая медицинская помощь становится самым распространенным видом оказания внегоспитальной медицинской помощи населению страны, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена. В Российской Федерации - 3    268 станций и отделений   скорой  медицинской  помощи.

Необходимо принять меры по повышению уровня сельскому здравоохранения, а также  по рациональному использованию (с точки зрения всего государства) возможностей «ведомственной медицины (РЖД, Министерство обороны, МВД, МЧС, крупные промышленные предприятия  и пр.)

Нужно сделать:

Обеспечить выполнение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению…   с тем, чтобы  любые медицинские  учреждения не  превращались  их в источники  (инструменты, каналы) извлечения прибыли за счет поставлен­ного в безвыходное положение населения. Государственные гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи должны быть обеспечены за счет средств соответствующих бюджетов, платежей по обязательному медицинскому страхованию и других поступлений.

Беда в том, что хотя программа госгарантий медицинской помощи утверждается уже ежегодно с 2005 г. (?), очень трудно  понять, что именно и каких пределах,  на каких условиях предоставляется гражданам бесплатно. И еще труднее получить такую помощь реально. Теоретически программа государственных гарантий по предоставлению гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должна содержать: перечень соответствующих видов медицинской помощи; объемы медицинской помощи; базовую программу обязательного медицинского страхования как составную часть программы государственных гарантий; подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объемов медицинской помощи

Проблема в том,  как это все будет делаться на практике, если все больницы, поликлиники, диагнос­тические и реабилитационные центры, дома сестринского ухода, лечебницы, “хосписы” и другие учреждения  (любых форм собственности)  должны иметь равные с государствен­ными учреждениями права на оплату  расходов на лечение граждан по стандартизован­ным (согласо­ванным со специалистами) расценкам, в т.ч. за счет бюджета здравоохране­ния или социального обеспечения, а также через систему обязатель­ного государ­ственного (общенационального) и добровольного (коллектив­ного, частного) страхования здоровья с должным контролем за стоимостью и качеством медицинской помощи, с обеспечением непрерывности лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения

Очень важно  переключение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, что должно обеспечить сокращение длительности госпитального лечения и соответствующих затрат.  Следует шире использовать дневные формы пребывания пациентов в стационарах, возродить межрегиональные и межрайонные специализированные медицинские центры.

Требует дальнейшего изучения и обсуждения важный вопрос о  широком внедрении  стандартов (протоколов и пр.)  диагностики и лечения пациентов как в амбулаторно-поликлинических, так и в больничных учреждениях, поскольку именно с этим МЗСР  связываются большие надежды на  повышение качества и доступности медицинской помощи. Речь идет о единых для всей территории Российской Федерации порядках  и стандартах оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях. Это должно позволить  рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте Российской Федерации, определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), обосновать подушевые нормативы финансирования и оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения.

Порядки и стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи должны стать основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины и обязательных  к исполнению. Однако этот вопрос гораздо более сложен, потому что  разработка  стандартов должна осуществляться профессиональными медицинскими  сообществами (ассоциациями) и ведущими научно-исследовательскими центрами и  институтами в форме клинических рекомендаций (руководств)   по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов. Но для использования этих стандартов (по сути, технологий) нужны определенные организационные и технические возможности, которые есть далеко не во всех медицинских учреждениях. Поэтому   на практике возня со стандартами может оборачиваться пустой болтовней или просто профанацией серьезного дела, непониманием сущности врачебной деятельности.

Помимо сказанного, необходимо осуществить комплексные меры по дальнейшему развитию специализированной психиатрической и наркологической помощи населению, борьбе с туберкулезом, болезнями, передаваемыми половым путем. Требуют государственной поддержки меры по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения, кардиологии и кардиохирургии, онкологии, эндокринологии и других социально значимых болезней служб и учреждений здравоохранения.

Необходимо укрепить службу скорой медицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современными средствами для оказания неотложной медицинской помощи и экстренной госпитализации пациентов.

Необходимо принятие мер государственной поддержки по совершенствованию реабилитационной помощи, развитию санаторно-курортных организаций системы здравоохранения, оздоровительных учреждений и организаций.

Необходимо осуществить интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения.

Для улучшения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению требуется сформировать на базе центральных районных больниц лечебно-диагностические комплексы, включающие в себя муниципальные сельские медицинские учреждения, развивать передвижные формы лечебно-диагностической и консультативной помощи, создавать межрайонные клинико-диагностические центры.

По представлениям  МЗСР при сохранении главенствующей роли государственного и муниципального здравоохранения важную роль будет играть формирующийся частный сектор. Создание условий для его развития является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении. Необходимо обеспечить медицинским организациям, лицам, осуществляющим частную медицинскую деятельность, государственным и муниципальным организациям равные права на работу в системе обязательного медицинского страхования и участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различной формы собственности в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе.

В целях обеспечения прав граждан на охрану здоровья требуется принятие закона о правах пациента.

Кадры:

Кадровая   проблема состоит в комплексной подготовке и использовании кадров (оценке потребности в количестве и качестве кадров, их подготовке, распределении, организации и обеспечении труда,  оценке его эффективности (количестве и качестве труда), моральном и материальном стимулировании, непрерывном повышении квалификации,  сохранении и развитии морально-этических начал и основ медицинского труда и т.д.).

В системе здравоохранения в 2007 г. работало 616,4 тыс. врачей и 1 349,3 тыс. среднего медицинского персонала (в 2004 – 607,1 тыс. и 1 367,6 тыс.; в 2006 г. – 607,7 тыс. и 1 351,2 тыс. соответственно). Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составила 43,3 (2004 – 42,4; 2006 г. – 43,0), средним медицинским персоналом – 94,9 (2004 г. – 95,6; 2006 г. – 95,0).

Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1: 2,2. Это значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира и  вызывает дисбаланс в системе оказания медицинской помощи, ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа, реабилитации.

Кроме того, наблюдается существенная диспропорция в распределении врачебных кадров: излишняя концентрация их в стационарных учреждениях и нехватка в амбулаторно-поликлинических.

Большой проблемой является унизительно низкая  и уравнительная заработная плата медицинских работни­ков, низкие социальная защищенность и престиж медицинской профессии, снижение уровня высшего и среднего профессионального образования (невысокое качество преподавания), отсутствие системы непрерывного медицинского образования, что снижает профессиональный уровень медицинских работников.

Главную, системообразующую роль в здравоохранении играют  врачи  , без них система вообще существовать не может. Это вытекает из самих целей и задач системы, из характера и специфики врачебного труда,  из особых взаимоотношений  врачей и  пациентов,  из сложности и  характера проблем, которые приходится решать врачам в процессе диагностики и лечения заболеваний при разных (всегда недостаточных) уровнях знаний о природе человека, его здоровье и болезнях.

Необходимо учитывать самостоятельность врача  и его право «на отправление независимых суждений» по вопросам индивидуального и общественного здоровья (ВАЗ25.42),  важность врачебного самоуправления через профессиональные и научные объединения и ассоциации, важность соблюдения традиционных и новых проблем медицинской этики (ныне биоэтики или здравоохранной этики).

В современных условиях нужна  активизации врачебной общественности и использования этой професси­о­нальной силы;  возрастает роль профессиональных и научно-практических объединений и ассоциаций врачей и других работников здравоохранения.  По иному встает и вопрос о врачебной присяге (никакая другая гражданская профессия присяги не требует, но принятие присяги налагает на врача лишь дополнительную ответственность и не дает никаких преимуществ).   Вместо односторонней клятвы Гиппократа  - нужен «общественный договор», который уточнял бы взаимные права и обязанности трех сторон:  врачей (системы здравоохранения) – пациентов (населения) и государства (общества).  Такой «договор» должен  обеспечивать врачу и пациенту возможность партнерских отношений,  свободного проявления своей воли и выбора,  доверительности отношений и пр.

Помимо врачей в здравоохранение привлекаются в растущих количествах и специалисты других профилей – химики, лаборанты, инженеры, экономисты, менеджеры, а также вспомогательные кадры – медицинские сестры,  фельдшера и акушерки, вошедшие в ряде стран в моду «парамедики», санитарки, технический персонал кухонь, бытового обслуживания и т.д.

Нужно обратить внимание на:

Проблемы врачебных и других кадров здравоохранения, их подготовки и повышения квалификации, в  т.ч. для  сельских районов, северных территорий, а также оплата труда, социальная защита и страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Мотивация к качественному труду (ориентация на результат).   Активизация врачебной общественности и использование этой професси­о­нальной силы;

Оплата труда врачей и других работников здравоохранения должна быть достаточной (достойной) и учитывать особую квалификацию этого труда (и уровня образования), особую напряженность труда и необходимость учета не только медицинских, но и психологических аспектов взаимоотношений врача и пациентов, высокие морально-этические требования и пр.

Система организации работы врачей и медицинских сестер, особенно,  участковых врачей, а также оплаты их  труда должны быть достаточно гибкими, мотивировать на эффективную организацию труда. В частности, в первичном звене медицинской помощи следует особо стимулировать наиболее важную для охраны здоровья населения, функцию – профилактики заболеваемости.

Должно учитываться, что врач – это не просто наемный работник, а самостоятельный целитель, советник и утешитель. Он должен быть не объектом, а субъектом правовых отношений.

В целом, подлежит реорганизации вся  система планирования и распределения кадрового потенциала, которая должна изменить соотношение врач - медицинский работник среднего звена в сторону увеличения числа  последних.

Ресурсы системы здравоохранения:

Современное здравоохранение требует значительных средств -    финансовых, технических и иных ресурсов.

Эти средства должны быть предоставлены обществом, т.е. появиться «извне» системы. И тут (поскольку наиболее обобщающим понятием является «экономика», а экономика измеряется в финансах (деньгах), на первый план выступают экономисты (финансисты). На второй – промышленники (производственники), на третий -  менеджеры (организаторы)

К сожалению,  проблемы экономики здравоохранения  в нашей стране изучаются плохо и не системно. Ибо после того, как в Советской России после Октябрьской революции, разрухи и гражданской войны главный вопрос был решен радикальным и революционным путем принятия государством на себя ответственности за развитие и финансирование здравоохранения (на «максимально возможном» после нужд обороны и выживания государства уровне)  этот вопрос был надолго снят с первоочередной повестки дня.

 Но и в зарубежных странах  «экономика здравоохранения»  появилась только в 1970-е годы, когда родившийся в СССР пример системного развития здравоохранения стал привлекать все большее внимание в ВОЗ, тем более, что именно тогда кризис здравоохранения на Западе (неудержимый рост расходов и недовольство населения) заставил искать возможные пути выхода .

После развала СССР и «экономических псевдореформ» в России положение у нас резко ухудшилось.  Приватизация экономики (построение капитализма) привело к исчезновению такого громадного, но «размытого» источника финансирования как «доходы народного хозяйства» и бюджет стал финансироваться «за счет налогов» приватизированной экономики (при этом новые «олигархи» стали всемерно убегать от налогов при одновременном разворовывании и разрушении доставшихся им промышленных отраслей, не заботились не только о развитии новых производств, но и об элементарном техническом поддержании того, что уже было).  Финансирование здравоохранения и медицинской науки стало не просто уменьшаться, а просто обрушилось.  И  хотя все признавали и признают, что финансовая (экономическая) база здравоохранения  должна быть достаточной (адекватной), устойчивой и надежной, положение не улучшалось и до сих пор остается неудовлетворительным.

Между тем, развитие международной науки и сотрудничества в области здравоохранения, начатое во времена СССР, продолжалось…  Это постепенно  осознавалось во всем мире и привело в 1970-х гг. к выделению отдельной области –   экономики здравоохранения  из работ по анализу экономической эффективности и в других государственных секторах экономики (например, транспорт).  Причиной стал чрезвычайно быстрый рост бюджетных расходов на здравоохранение во многих странах, в т.ч. европейских, и необходимость решения целого ряда теоретических и практических проблем, встававших перед здравоохранением.  Расходы на здравоохранение неразрывно связаны с другими расходами на «Человеческий капитал (потенциал)», соотношения (в процентах ВВП и др.) всех этих расходов сложны, но сложность задачи не отменяет необходимости ее решения.

Сложным остается вопрос:  Что должно получить здравоохранение от экономики (из 100% ВВП) и что может и  должна экономика получить (а здравоохранение дать)?   Трудность в том, чтобы понять,    кто  должен дать здравоохранению  средства  и кто, когда, в какой форме    получает от здравоохранения  выгоду (результат, благо):   человек, работодатель, власть и т.д.?   Ибо, на поверхностный взгляд,  получается, что платить должны   власть (бюджет) или сам человек (пациент), а пользу получает «неизвестно кто».  Без ответа на этот вопрос трудно  оценить вклад здоровья и здравоохранения (и образования)  в общенациональный  человеческий капитал (потенциал), в обеспечение  национальной  безопасности, трудовые  резервы  и пр.). 

 В Концепции должны быть сформулированы ответы на три   коренные вопроса: во-первых, сколько общество может и должно выделить средств на развитие (или восстановле­ние) здравоохранения в нынешних чрезвычайных условиях и на перспекти­ву. Во-вторых, где и как, из каких источников получить эти средства, какими путями их собрать?  И в-третьих, каким образом (на какие цели, через какие каналы, с каким контролем?) следует расходовать эти средства, чтобы получить максимальный эффект.

В Резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ 58.33.  2005) сказано,   что «каждый человек должен иметь доступ к медико-санитарным услугам и не должен испытывать финансовых трудностей в результате обращения за медицинской помощью». При этом отмечается, что  прямые платежи  за медицинскую помощь – это наименее справедливая форма финансирования здравоохранения.  Такие платежи включают  оплату за счет личных средств лекарств, приобретаемых в розничной сети, и плату за прием у врача и процедуры.  Они формально или неформально («под столом»)  мешают миллионам людей получать медицинскую помощь и могут  привести к серьезным финансовым трудностям и даже к нищете.

Научно обоснованных «нормативов» пока нет, но ориентировочные ответы можно дать при сопоставлении расходов различных стран  (в процентах ВВП или национального бюджета, в расходах на душу населения и пр.),  результатов  анализа и рекомендаций ВОЗ (считается  что минимальные расходы на здравоохранение, ниже которых системы здравоохранения не могут развиваться и могут только деградировать, должны составлять около 5% ВВП).  В   докладе ВОЗ   о финансировании здравоохранения (2010)  отмечается громадный  разброс расходов на здравоохранение в разных странах: расходы США и Норвегии на здравоохранение (из всех источников)  превышают  7000 долл. США в год на душу населения; Швейцарии  – более 6000 долл.,  другие страны Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) тратят в среднем 3600 долл. США на одного человека. Находящиеся на другом конце шкалы доходов страны борются за то, чтобы обеспечить доступность основных медицинских услуг. Из стран-членов ВОЗ 31 страна тратит менее 35 долл. США в год на душу населения, а 4 страны – менее 10 долл. США.

  В принципе сейчас общепризнано, что в оплате здравоохранения («медицинских услуг») должны  участвовать  государство (на всех уровнях), работодатели,  сами пациенты (население) – либо через прямые платежи, либо через страховые организации.

В России с   1993 году в дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС) и законодательно установлен страховой принцип финансирования медицинской помощи. Сложилась бюджетно-страховая модель финансирования  здравоохранения из разных источников: за счет приоритетного национального проекта «Здоровье»,  федеральных и иных государственных (президентских и иных) программ, других бюджетных  ассигнований из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Кроме того, возлагаются надежды на оплату пациентами «медицинских услуг» и на  инвестиции частного сектора в оздоровительную инфраструктуру.

И уже в 1995 г.  1-й  Пироговский Съезд врачей заявил о катастрофическом ухудшении финансовой базы здравоохранения и о необходимости безотлагательного увеличения ассигнований в государственный сектор здравоохранения до уровня не менее 6% от ВВП и не менее - 7,2% отчислений на ОМС при повсеместном переходе на подушевое  финансирование.

С 1998 года Правительством ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных  средств. С 2005 г.  ежегодно утверждаются нормативы финансового обеспечения медицинской помощи на одного жителя (подушевые финансовые нормативы).

В 2007 году стоимость базовой программы обязательного медицинского страхования составляла 328,2 млрд. рублей. Эти расходы включали статьи на заработную плату с начислениями, медикаменты, мягкий инвентарь, продукты питания, расходные материалы. Субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями напрямую осуществлялось финансовое обеспечение деятельности бюджетных учреждений в размере 361,9 млрд. рублей. При этом из указанных 361,9 млрд. рублей, 187,2 млрд. рублей – ассигнования, подлежащие передаче через систему ОМС, поскольку осуществляются по тем же статьям, которые входят в тарифы ОМС. Кроме того, 111,8 млрд. рублей были направлены субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями на оплату коммунальных и прочих услуг, содержание имущества, приобретение основных средств.

в 2008 г. (по недостоверным оценкам)    совокупные расходы на здраво­охранение отставали от рекомендо­ванных ВОЗ показателей и состав­ляли  4,4% от ВВП, при этом значительная доля этих  расходов приходится на платные «медицинские услуги» и на «теневые платежи» в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

С 2010 г. (?) повышение размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование как работающего, так и неработающего населения должно сопровождаться переходом на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи через систему ОМС. С учетом увеличения размера страховых взносов в ОМС, минимальный подушевой норматив финансового обеспечения программы государственных гарантий может быть обеспечен в объеме около 9 400 рублей на человека в год в 2010 году, и 30 400 рублей в 2020 году (в ценах соответствующих лет).

Дополнительным каналом поступления средств  в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются платные медицинские услуги и программы ДМС. Наличие этих источников, с одной стороны, позволяет ЛПУ (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для зарплаты сотрудников и текущего содержания ЛПУ, но, с другой стороны (в отсутствии жесткой регламентации этих услуг), приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий.     Вместе с тем,  все более широкое распространение теневой  оплаты медицинских услуг приводит к снижению доступности медицинской помощи и быстрому росту социальной  напряженности.

В предстоящий период нужно:

В целом, финансирование  здравоохранения должно быть преимущественно государственным, но нужно  использовать и все  другие источники, в т.ч. и средства самих граждан – это должно быть одним из проявлений сознательной ответственности человека и семьи за собственной здоровье и за здоровье других людей (исходя из взаимосвязи здоровья человека, семьи и популяции и принципа солидарности  – здоровые платят за больных, молодые – за пожилых и детей, трудоспособные – за немощных и инвалидов. 

Поскольку бюджетные источники финансирования остаются недостаточными, необходимо раскрыть все шлюзы для притока дополнительных средств и инвестиций в сферу здравоохранения и медицинской науки; 

Важную роль призвана  играть система медицинского страхования (обязательного и добровольного). Нужно оптимальное сочетание бюджетного и страхового финансирования здравоохранения. При правильном использовании страхование призвано способствовать упорядочению расходов и контролю  качества медицинских услуг, ни в коей мере не отменяя и не заменяя собой ответственность государства за охрану здоровья граждан. Системы страхования призваны устранить прямые денежные расчеты между пациентами и врачами, но в то же время защитить все права пациента и сохранить его чувство прямой ответственности за свое здоровье.

Система  финансирования должна обеспечить повышение эффективности использования ресурсов и качества медицинской помощи. совершенствовать методики установления тарифов на медицинские услуги, ориентируясь не на «имеющиеся ассигнования» (Минфин их всегда будет держать на минимальном уровне), а на реальные потребности в здравоохранной помощи (расходовать столько, сколько нужно, или хотя бы сколько максимально возможно);

При этом, важнейшая задача -  обеспечение целевого и эффективного использования средств, выделяемых государством на здравоохранение, на основе учета средств, выделяемых учреждениям здравоохранения и их использования;  конкурсной системы закупки лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, повышения  ответственности фондов обязательного  (и добровольного?) медицинского страхования за результаты их деятельности;

Много нареканий вызывает действующий уровень финансирования через ОМС, а также распределение страховых взносов. В условиях недостаточного финансирования здравоохранения следует исключить дублирование работы лечебных учреждений государственного сектора, особенно ведомственных учреждений здравоохранения. Необходимо привлечение ведомственных медицинских учреждений для реализации программы государственных гарантий.

Материально-технические ресурсы

Финансы очень важны, но не менее важно и то, насколько за эти средства могут быть превращены в необходимые для здравоохранения материально-технические ресурсы (лекарства, оснащение,  здания, технологии и пр.).

 А это зависит от уровня  отечественной фармацевтической, медицинской и связанных отраслей (электроника, приборостроение, вакцины и сыворотки)  промышленности.  А также от организации лекарственного обеспечения, доступности и адекватности лекарственной помощи населению.  Для этого  необходимо совершенствовать механизмы государственного регулирования лекарственного обеспечения; государственной  поддержки отечественных производителей лекарственных средств и управления фармацевтической деятельностью.  Развивать и сделать доступными для здравоохранения новые технологии, в т.ч. информационные и телекоммуникационные технологии (ИКТ, телемедицина)

Доступность лекарственных средств определяется наличием лекарственных средств на фармацевтическом рынке и экономической доступностью лекарственных средств, то есть ценовым регулированием и компенсацией затрат населения на лекарственные средства через систему обязательного медицинского страхования.

Государственная политика обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения должна быть действительно направлена на предоставление их потребителям в достаточном качественном ассортименте и объеме по доступным ценам (сейчас цены чрезмерно высоки!).  На создание условий, обеспечивающих заинтересованность граждан в рациональном использовании лекарств  и предоставляемых в этом отношении льгот. Реализацию этой политики следует осуществлять путем развития рынка фармацевтических услуг. И путем предлагаемого   лекарственного страхования населения  (включая социально незащищенные группы), нуждающегося в стационарном и амбулаторном лечении.

 

Недостаточный уровень обеспечения качественной медицинской помощью и лекарственными средствами на фоне неконтролируемого отпуска рецептурных препаратов и низкой культуры потребления лекарственных средств населением страны резко снижает уровень эффективности здравоохранения (медико-санитарной помощи), интенсифицируют «самолечение»  граждан, приводящее не только к увеличению длительности временной нетрудоспособности, но и чревато серьезными осложнениями.

 

        Лекарственное обеспечение граждан в амбулаторных условиях

Введение программы всеобщего обязательного лекарственного страхования целесообразно на этапе лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях для всех граждан, с учетом потребностей и пациентов, нуждающихся в  особо дорогостоящей лекарственной терапии. 

Это одна из важнейших и давних проблем. Она сформировалась после того, как фармацевтическая и медицинская промышленность, которая и в СССР доставляла много забот, была просто загублена в процессе приватизации.  После революции в СССР стала развиваться крупная фармпромышленность, которая выпускала основные лекарства и изделия медицинского назначения и постепенно насыщала потребности здравоохранения (в лекарственных препаратах и субстанциях).  Во время войны 1941-45 гг. выявились недостатки (более низкое качество лекарственных препаратов и изделий по сравнению с продукцией США, Великобритании и даже Германии), появились сульфамиды и антибиотики. Это побудило создать специальное Министерство медицинской промышленности, правда, оно просуществовало недолго. 

И, тем не менее,  СССР был в состоянии оказать техническую помощь в развитии фармацевтической промышленности европейским  странам народной демократии (Венгрии, Болгарии, Польше), а также Индии (5 заводов). До 1960-х годов продукция фармпромышленности СССР была конкурентоспособной на внешних рынках (наши лекарственные субстанции закупались и западными фирмами, но в отношении упаковки, очистки и длительного хранения препаратов мы уступали. 

Отчетливое отставание наметилось в 1060-е годы, с появлением синтетических лекарств и ужесточением требований к лекарствам после трагедии с  талидомидом. А после распада СССР и начала «реформ»  наша промышленность стала просто разрушаться.

Лекарственное обеспечение (бесплатное в стационарах) было платным в амбулаторной практике, но это компенсировалось только крайне низкими ценами на лекарства.  Теперь положение резко изменилось и ухудшилось.

Главная причина – основной массе населения никто лекарств просто не дает, рынок заполнен дорогим импортом , а также фальсификатами и шарлатанскими средствами,  своя  фармпромышленность разрушена, свирепствуют ТНК и коррупция, аптечная сеть приватизирована и в торговле дешевыми лекарствами просто не заинтересована.  Практически нет данных о том, какой процент потребности в лекарственных препаратах и изделиях медицинского назначения  удовлетворяется.  МЗСР предпочитает  говорить только о льготных категориях граждан и о трех моделях льготного лекарственного обеспечения, не останавливаясь на том, какой процент от потребности и от всего лекарственного оборота это льготное обеспечение  составляет.

В настоящее время в Российской Федерации существует три модели обеспечения граждан лекарственными средствами: дополнительное лекарственное обеспечение льготных категорий граждан в рамках набора социальных услуг, предусмотренного Федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» и лекарственное обеспечение отдельных групп населения бесплатно или со скидкой по рецептам врача в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. № 890, а также обеспечение дорогостоящими лекарственными средствами больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и тканей.

Система дополнительного лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг функционирует с 2005 года. В рамках этой системы осуществляются закупки лекарственных средств по процедурам закупок товаров, работ и услуг для государственных (муниципальных) нужд. С 2005 по 2007 г. закупки осуществлялись Федеральным фондом обязательного медицинского страхования за счет средств из федерального бюджета, в 2008 году – органами государственной власти субъектов Российской Федерации за счет субвенций, передаваемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а с 2009 г. они должны были быть переданы субвенциями из федерального бюджета в бюджеты субъектов Российской Федерации

Основными принципами программы лекарственного страхования, реализуемого через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), должны стать всеобщий  обязательный охват всех граждан Российской Федерации, застрахованных в системе ОМС; включение программы лекарственного страхования в систему обязательного медицинского страхования  как неотъемлемой части программы государственных гарантий; принцип солидарного участия, основанный на    со-финансировании  гражданами стоимости фактически отпущенных им лекарственных средств.

                 В целях обеспечения безопасного применения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения необходимо усовершенствовать существующую контрольно-разрешительную систему экспертизы, стандартизации и государственного контроля.  

Помимо лекарственного обеспечения для здравоохранения жизненно важны также производство (приобретение) медицинской техники, лабораторного и диагностического  оборудования и аппаратуры, других  изделий медицинского назначения  (от имплантируемых протезов до биологических трансплантатов), а также строительство,  ремонт  и содержание зданий научно-исследовательских и клинических центров и комплексов.  Эта база крайне изношена, запущена  и требует реконструкции или нового строительства.

Это важнейшая задача для Федерального правительства РФ, для МЗСР и для региональных и местных властей всех уровней, и именно эта сфера особенно подвержена коррупции.  

Управление:

Это важнейшая (даже главная!)  задача для современного здравоохранения.  Суть (и цель) любого  управления  - приведение системы в соответствие со средой,  достижение стоящих перед системой целей при  сохранение ее гомеостаза (постоянства внутренней среды)  в условиях  непрерывных (неизбежных)  изменений  внешней среды.   Любая цель делится на множество более мелких (детальных)  целей, любое действие – на множество шагов или этапов...

С точки зрения управления (самоуправления) в  любой системе можно выделить определенные инфраструктуры, включающие  Орган управления и управляемый Объект, каналы прямых и обратных  связей.  Управление осуществляется циклично,  этапы цикла  управления описаны  Бергом и Анохиным и включают:   сбор информации  и оценку состояния окружающей среды и самой системы (проприоцептивная информация) и ее главной цели (доминирующая мотивация),   анализ  сложившейся ситуации и  возникших (стоящих)  в настоящее время проблем, определение ближайших и отдаленных целей (будущие результаты),  принятие  решения,  осуществление  решения, оценка  полученных результатов и определение очередных целей  и задач… 

Управление и самоуправление  -  неразрывны (две стороны одной медали, «командовать может только тот, кто умеет повиноваться»…).   Цели системы определяются потребностями системы более высокого (иерархически) порядка. В конечном счете, цели целостных (относительно обособленных) систем сводятся к их самосохранению  и развитию, цели функциональных систем (подсистем) – к обеспечению той или иной потребности более высокой системы.

Управление социальными системами – всегда управление людьми и через  людей. Вытекает из того, что любое скопище (множество)  самоорганизуется в систему на основе разделения функций (обязанностей) составляющих его элементов (компонентов).  Но люди обладают сознанием и свободой воли. И чтобы дело было сделано (цель достигнута),  нужны  рычаги, механизмы  побудить  людей делать то, что именно нужно. И проконтролировать (оценить), что получилось.  Методы побуждения и/или  принуждения («кнут и пряник») – их должны знать и ими должны владеть люди, осуществляющие функцию управления в системе (обществе). Система должна быть также обеспечена необходимыми ресурсами (это тоже цель управления), без бензина машина нее поедет.

Системы управления   такими сложными динамичными системами, как здравоохранение (многоуровневая система открытого и функционального типа), должны  быть сами системами не меньшей сложности, т.е. быть адекватными по своим возможностям целям и вариантам “поведе­ния” управляемых систем.

Управление системой здравоохранения должно исходить из того, что эта система  входит в три (минимум) системные иерархии:     Сбережение,  улучшение и  устойчивое развитие  народа (человеческого капитала);    Большую Науку  и    Большие Технологии (способ производства).   И через эти иерархии – в   суперсистему  СОЦИУМ (человеческое сообщество,  организованное множество).    И  главные цели здравоохранения задаются (определяются) потребностями, условиями и возможностями этих более высоких систем.

в нее включаются диалектически связанные (и противостоящие, противоположные)  участники – врачи  и пациенты (граждане), с их особыми интересами (мотивами,  причинными  факторами), подталкивающими  их  к  встрече и регулярным  взаимоотношениям –  далеко не только коммерческим.  И что особую роль в регулировании этих взаимоотношений (в установлении и в контроле за соблюдением  «правил игры») играет  Правительство (законы).

Единство системы здравоохранения в России не исключает, а подразумевает его деятельность (осуществление здравоохранных программ) на разных административных  уровнях – общегосударственном,  региональном (субъектовом РФ) и местном (муниципальном)  уровнях. Эти  программы должны утверждаться одновременно с выделением для их реализации соответствующих финансовых и других  ресурсов.  Целостность системы здравоохранения в стране обеспечивается за счет единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации, лицензированию и сертификации, основой финансирования медицинской помощи в рамках государственных гарантий должна стать система обязательного медицинского страхования. Все это в сочетании с обязанностью органов исполнительной власти всех уровней обеспечивать (убеждением, вынуждением, контролем) исполнение соответствующих программ определяет  эффективность организации здравоохранения.

В управлении большими системами важнейшую роль приобретают не сиюминут­ные административные шарахания, а выдвижение стратегических целей и определение принципиальных путей (методов) их достижения. Тем более, если речь идет не об очередных коррекциях курса “благополучной” системы, а об  ее поддержании и перестройке на крутых поворотах исторического, политичес­кого и социально-экономического развития общества.

Любая система управляется (и самоуправляется)  по  общим системным законам,   проходя через несколько фаз или этапов бесконечного множества управленческих  циклов,  и вместе с тем, исходя из глубокого (детального, достоверного) знания (понимания) природы и специфики именно этой конкретной системы (и ее любой подсистемы), ее конкретных целей и задач.

В системе здравоохранения необходимо   обязательно сочетать  общие (политические, экономические, территориально-административные) и медицинские (здравоохранные) компоненты. Ответственными за первые  являются специалисты по государственному управлению (политики, экономисты, социологи), за вторые – специалисты по здравоохранению и медицине (врачи).  Именно в нашей стране впервые появилась и такая врачебная специальность  - «организация здравоохранения».

Первые фактически определяют постановку целей перед системой здравоохранения, обеспечение ее необходимыми кадровыми, финансовыми и материально-техническими ресурсами,  включая привлечение территориальных и иных ресурсов, а также  «госприемку» результатов.   Вторые  определяют пути и методы осуществления  задач, составляют план (планы) действий,  организуют осуществление этих действий, анализируют их результаты и представляют их на утверждение (принятие и/или  постановку новых задач)  в высшие органы (эшелоны власти государства и общества).

Обе группы компонентов управления неразрывны, взаимозависимы, но  отличны  друг от друга и не должны смешиваться. Разрыв этих компонентов делает управление неэффективным (до бессмысленности), а смешивание  их чревато утратой понимания специфики конечного продукта (результата) системы и нередко их искажением или  подменой «псевдоцелями».  Примерами могут быть случаи административного  неквалифицированного  вмешательство в  лечебно-диагностический процесс, в науку  и т.п.  Или попытки  управления  системой здравоохранения  только через общие экономические (тем более, рыночные) или административные механизмы, подмены  только экономическими критериями (тем более, целью извлечения прибыли)  специфических научных, медико-санитарных, психологических  и иных целей системы медицинской науки и практики, здравоохранения в целом.

Все это охватывается понятием    «государственно-общественное управление», сочетающим государственные (политические, экономические и административные) элементы, общественные  –  профессиональные (медицинские и санитарные) и человеческие  (в т.ч. организации  по защите прав пациентов и другие)  элементы. 

Концепция системы   государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации была предложена Российской медицинской ассоциацией в 2001 году, обсуждена и одобрена на   IV  ,   ,   VI   и   VII   Всероссийских Пироговских съездах врачей, рассмотрена и одобрена совместным решением Президиума Правления Российской медицинской ассоциации (РМА) и Коллегии Министерства здравоохранения РФ, на выездных совместных с Министерством здравоохранения РФ Пленумах РМА во всех федеральных округах и большинстве субъектов РФ с участием представителей Министерства здравоохранения РФ, органов государственной  власти и управления здравоохранением субъектов Федерации, медицинской общественности. Она нашла всемерную поддержку во врачебном сообществе страны, однако практически ничего в этом отношении не изменилось, хотя федерализация, регионализация и муниципализация здравоохранения принципиально требуют именно такого подхода к обеспечению общественного воздействия на процессы в этой сфере.

Сегодня, увы,    произошел  глубокий  разрыв между государственно-экономическими и административными  и здравоохранными (медико-санитарными) компонентами, именно здесь  накопилось недопустимое количество ошибок.  И этот разрыв все усугубляется.

Сочетание  ведомственного (профессионального, научного, общесистемного – через законы и стандарты и т.п.) и территориального управления (самоуправления) необходимо для повышения эффективности как вертикальных (по нозологиям, по проблемам, специальностям) и  горизонтальных (по территории, на местах) программ и мероприятий.

В настоящее время повышается роль регионов (субъектов Федерации, террито­ри­альных властей), учитывая реальные особенности здоровья населения разных регионов, состояния  окружающей среды и экологии,  развития промышленности и сельского хозяйства,  демографичес­ких и миграционных процессов и пр. Становится весомой роль местных администраций – как в финансировании и ресурсном обеспечении лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений, других нужд   здравоохранения, так и в проведении санитарно-противоэпидемических и других мероприятий.

Вместе с тем, нельзя допускать ослабления тех центральных функции, без которых невозможно эффектив­ное функционирование любой системы здравоохранения.  Речь идет  о развитии и координации научных медицинских исследований, единстве и строгости эпидемиологического и экологического надзора и контроля, соблюдении стандартов на лекарства и изделия медицинской техники, поддержании общих требований к уровню подготовки кадров, обобщении накопленного опыта и рекомендации наиболее эффективных методоло­гических подходов к решению медико-социальных проблем и т.д.

Хотя Министерство здравоохранения и другие федеральные органы   уже не является главным источни­ком  финансов или “ценных указаний”,  они не перестают быть консульта­тивными, методическими и экспертными организациями,  координаторами взаимодействия регионов. Это тем более очевидно, что эпидемии или экологические бедствия редко ограничиваются администра­тивными рамками и обычно затрагивают ряд сходных областей, краев и регионов. Сотрудничество и координация действий в разрешении проблем экологии и здоровья необходимы.

Поэтому нужна не дальнейшая бесконтрольная децентрализации здравоохранения и не  его  “обратная”  централи­зация, а нахождение  динамического баланса между централизо­ванными и децентрализованными функциями в управлении системой. Этот баланс может быть гибким, но он необходим. Как правило, в условиях экстренных ситуаций уровень централизации должен повы­шаться, в периоды благополучия управление должно во все большей мере передаваться на места. Это требует понимания и со стороны федерально­го правительства и региональных властей.

В настоящее время Минздравсоцразвития РФ не выполняет ведущей общенациональной роли и его деятельность подвергается острой критике как изнутри самой полуразрушенной, но еще борющейся за выживание системы, так и извне. В значительной мере эта критика справедлива, хотя, разумеется, не один Минздрав виновен в том плачевном состоянии, до которого дошло здравоохранение, и не один Минздрав может и должен вывести систему из кризиса и тупика. Но то, что ведущая, определяющая и координирую­щая роль должна быть за Минздравом, сомнений не вызывает.

Идея государственно-общественного управления  вытекает из  системообразующей роли врачебной профессии в системе здравоохранения, из ее древнейших этических традиций (клятва Гиппократа),  а также из достигнутого в ХХ столетии понимания, что одних только моральных обязательств врачей, не подкрепленных встречными обязательствами со стороны пациентов и общества, недостаточно.  Сегодня необходимо перейти от односторонней клятвы Гиппократа к «общественному договору» в здравоохранении. Его суть можно выразить коротко: врачи подтверждают свою многовековую клятву изучать здоровье и болезни, предупреждать и лечить болезни и страдания; не торговать услугами, а служить человеку, помогать коллегам знаниями и опытом, развивать систему здравоохранения. Общество (правительство) берет на себя обязательство обеспечивать ресурсы для СОЗН и СВЗ, принимает врачебные рекомендации, защищает статус врача, достойно оплачивает труд врача, признает и уважает врачебное самоуправление. Наконец, пациенты (население) осознают свою ответственность за здоровье свое и других, будут выполнять рекомендации врачей, следить за реализацией общих обязательств по охране и улучшению индивидуального и общественного здоровья как важнейшего компонента общественного благосостояния и национальной безопасности.

Первым проектом «общественного договора» в сфере охраны здоровья народа, который уточнял бы взаимоотношения врача, пациента и общества, напоминал бы обществу и государству об их ответственности и их обязательствах за охрану здоровья народа на критическом этапе преобразования России стала выдвинутая Всероссийскими Пироговскими съездами «Медико-социальная хартия» российских врачей,  к сожалению,  пока не воспринятая обществом.

Видимо, для продвижения этой идеи нужно объединить все силы, все элементы долгостроящегося  «гражданского общества» (врачей, ученых, политиков, экономистов,  общественные палаты и организации и т.п.).  Может быть, создать общенародное движение  – за здоровую и образованную Россию!  Это может быть выше предвыборных и иных политических споров и борьбы между разными политическими партиями и движениями.  

В настоящее время    необходимо   п  ровести серьезный  анализ существующих в сфере здравоохранения законодательных и других нормативных актов, которые в значительной мере устарели и требуют уточнения и модернизации  (с тем, однако, чтобы с водой не выплеснуть и ребенка).  В частности, вернуться к проекту основополагающего федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации»,  застрявшему в Государственной Думе после рассмотрения в первом чтении, тем более, что внесенный в 21.04.2011 г. в спешном порядке в Госдуму  новый безграмотный  законопроект с таким же названием  пока отложен,   но требует серьезного обсуждения, в т.ч. и на 8-м Пироговском съезде. 

 Нужно определить перечень и других  необходимых законов и постановлений.

III.  Условия реализации Концепции

Научно-информационное обеспечение  в здравоохранении

Здравоохранение  как  социальная система (и сфера профессиональной деятельности, основана, прежде и превыше всего, на знаниях. Знания накапливались тысячелетиями и этот процесс продолжается все более расширенно. Знания используются, передаются, сохраняются… Поэтому  никакая реформа и никакое управление здравоохранением без опоры на знания и без их эффективного использования невозможны.  И поскольку знания и основанная на них информация  сейчас получили принципиально новые методы и средства  сбора, передачи, хранения и использования  (информационные компьютерные и телекоммуникационные технологии), то без современного информационного обеспечения  ни управление, ни развитие здравоохранения невозможны.  

Да и для успешного реформирования здравоохранения необходима глубокая научно- системная проработка выбранного курса, а затем постоянное наблюдение (мониторинг)  за продвижением к поставленным целям.  И это сделало создание комплексной программы информатизации  здравоохранения и социального развития одним из обязательных условий его современного развития.

В настоящее время  информационное обеспечение системы здравоохранения в ее ведомственно - профессиональном   и общесоциальном понимании  явно неудовлетворительно. Развитие информатизации идет стихийно, средства на нее не выделяются, между  Минздравсоцразвития, РАМН и регионами реального взаимодействия нет, в программу «Электронная Россия» ни медицинская наука, ни здравоохранение фактически не включены. А это колоссальный резерв повышения эффективности всей системы здравоохранения.

Поэтому раздел об информатизации появился в проекте Концепции  здравоохранения  в 2008 г.,  потом (в значительной мере под влиянием требований Президентского совета по построению «информационного общества»)   он стал самостоятельным  и после ряда скандальных изменений в аппарате МЗСР  был утвержден Приказом Министра.  Однако недавно утвержденная Министром Т.А.Голиковой  концепция информатизации, касается в основном технического оснащения и не затрагивает  интересы потребителей информации, их умение получать и анализировать информацию, явно ущербна и недостаточна.

В этой Концепции отмечается, что в Российской Федерации разработка и реализация программ информатизации здравоохранения ведется с 1992 года (на самом деле намного раньше) и что в стране уже созданы элементы информационно-коммуникационной инфраструктуры для нужд медицины и здравоохранения, в регионах созданы медицинские информационно-аналитические центры, а также информационные системы фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Вместе с тем, эти системы, как правило, носят узконаправленный характер и ориентированы на обеспечение частных функций и задач,  представляют собой комплекс разрозненных автоматизированных рабочих мест, а не единую информационную среду.

Уровень оснащения системы здравоохранения современными информационно-коммуникационными технологиями крайне неоднороден, нет унификации программно-аппаратных платформ. Существует более 800 различных медицинских информационных систем, а для нужд бухгалтерий, отделов кадров и экономических подразделений используются самые разные программные пакеты. В целом в учреждениях системы здравоохранения не формируется единого информационного пространства, поэтому электронный обмен данными между ними затруднен.

Между тем, подлинная  информатизация  здравоохранения  требует изменения всего мышления, организации труда и пр., а не только наводнения ЛПУ компьютерами, поскольку в  условиях радикального преобразования всей информационной сферы в мире и ускоренного развития информационно-телекоммуникационных технологий кардинально изменились условия всей научной, организационной и практической деятельности и в науке,  в здравоохранении и медицинской практике.

Информатизация здравоохранения требует перевода всех видов медицинской документации на электронные носители и широкого использования сети Интернет, а также защищенных от внешнего доступа скоростных корпоративных сетей и каналов связи с целью формирования единого информационного пространства (ЕИП) в здравоохранении и медицинской науке как одного из важнейших компонентов государственной программы развития информационного общества в России.

Единое информационное пространство должно обеспечить возможность для всех специалистов и учреждений системы здравоохранения  и заинтересованных партнеров из других отраслей (в т.ч. зарубежных) свободно и быстро обмениваться между собой (в т.ч. по телемедицинским  каналам)  всеми данными (информацией), необходимыми для анализа и решения возникающих в здравоохранении научных, практических, организационных и финансовых проблем. Это соответствует и сложившейся в международном плане концепции "электронного здравоохранения (  Health  ).  Нужно взять линию на создание единого информационного пространства, учитывая что информационные потребности, без удовлетворения которых ни один компонент системы здравоохранения не может эффективно выполнить свои задачи, очень сложны, разносторонни и неотложны,  … Это совпадает с курсом на построение информационного общества в России, который был утвержден Президентом РФ, с развитием постиндустриального общества, которое могло бы развиваться на устойчивой биосферосовместимой основе.

Основой такой отраслевой информационной системы должен стать единый регистр населения и ведение паспортов здоровья, система научной медицинской  информации и обеспечение международного сотрудничества в этой сфере, сопряжение с системами экологического мониторинга

Помимо этого, чтобы привлечь к нуждам здравоохранения  поддержку и силы врачебной и других профессий, а также активизировать  участие населения и   взаимодействие властей на всех уровнях, необходимо вернуться к ежегодным, публикуемым  от имени Правительства Государственным  докладам  о здоровье нации.  Более того, необходимо восстановление и совершенствование  всей  системы медицинского просвещения и медицинской информации,  участия учреждений народного образования и СМИ в популяризации здорового образа жизни и  государственных антиалкогольных мер, а также  целевых программ борьбы с курением, наркоманиями и другими вредными привычками,  упорядочения рекламы продукции медицинской промышленности и услуг медицинского характера.

Международный опыт и сотрудничество

Долгосрочная стратегическая перестройка и реформирование здравоохране­ния в России рациональ­ного использования международного опыта и возможностей сотрудничества с другими странами и международными организациями. Опыт такого сотрудничества накоплен значительный, он представляет громадную общемировую ценность для здравоохранения и медицин­ской науки.   

Наша страна после Второй Мировой войны занимала активные позиции в международном сотрудничестве по медицинской науке и здравоохранению, была лидером  постановке и решении целого ряда проблем в ВОЗ, имела межправительственные соглашения с целым рядом стран, помогала другим странам.

Наиболее активными были позиции по системной организации здравоохранения и, частности по организации первичной медико-санитарной помощи и эшелонированной медицинской помощи населению, по охране материнства и детства,  вообще по развитию системного подхода в этой важной сфере,  по подготовке национальных медицинских кадров.  Большими успехами были инициатива в постановке задачи и в реализации программы ликвидации оспы в мире, в борьбе против эпидемических и других массовых заболеваний, по другим важным проблемам. Триумфом стало проведение Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи в Алма Ате в 1978 г.

За последние два десятилетия, однако, наши позиции в международном здравоохранении были утрачены, тогда как потребность в них продолжает даже возрастать (в т.ч. и в связи с выявлением целого ряде международных и  глобальных проблем в здравоохранении, с общими процессами глобализации).

Международные научные программы в значительной мере были ослаблены, тогда как международную активность российского здравоохранения нужно значительно повысить, особенно в рамках ВОЗ. Активно использовать международные статистические и иные  показатели, вносить новые предложения по их уточнению и развитию.

Необходимо должным образом учитывать   объективный факт сформирования и развития общемировой функциональной системы здравоохранения, в которой  наша страна играла и играет активную роль, с которой мы связаны и от которой мы зависим (как и она от нас), без которой и в будущем не сможем обойтись.

Ныне Россия в международном здравоохранном  сотрудничестве недостаточно активна. Наши представители не готовятся к международным совещаниям, довольствуются «представительством», хотя в принципе уровень владения иностранными языками в стране  повысился. Поэтому необходимо  участвовать в международных научных программах, в их координации ( у нас еще сохранился научный потенциал, традиции), а также в международном сотрудничестве по выработке и оценке новых медицинских технологий. Ведь именно через технологии достижения науки, новые знания могут быть использованы для улучшения качества медицинской помощи и  профилактической работы.

Имеются и примеры успешного участия России в международных совещаниях по здравоохранению. В частности, в конференции,  посвященной  30-летию Алма-Атинской Декларации, которая  справедливо оцениваются как поворотный пункт в развитии международного здравоохранения,  в подготовке и принятию Таллиннской   декларации по здравоохранению  в Европе (2010), по основным направлениям  борьбы против распространенных неинфекционных заболеваний  (Рекомендации международной конференции в Москве (апрель 2011)  будут обсуждены на Генеральной Ассамблее ООН (в сентябре 2011 г.).  Сейчас необходимо серьезно готовится к Глобальной конференции по здравоохранению в 2013 г. в Хельсинки, где будут обсуждаться вопросы «совместного» управления здравоохранением с учетом его современной политической, экономической и социальной значимости.  Именно эти подходы к государственно-общественному  управлению здравоохранением на основе «Общественного договора в здравоохранении»  уже была выдвинута  в России на нескольких Пироговских съездах врачей.

Необходимо также  расширение и углубление сотрудничества с другими  государствами (прежде всего с  участниками СНГ), а также с международными организациями  рамках международных проектов в области здравоохранения, развития медицинской науки, взаимопомощи в чрезвычайных ситуациях,  в выработке международных критериев и стандартов медицинской помощи, международной научной и медико-правовой экспертизы, в развитии медицинской и фармацевтической промышленности и товарооборота, в подготовке и совершенствовании кадров, в решении международных и глобальных проблем здравоохранения.

Сейчас  обстановка в международном здравоохранении особенно гибка в ожидании грядущих перемен. Причин много: это и осознание важности «человеческого капитала», и повышение политической значимости здоровья и здравоохранения,  и провозглашенные Президентом Обамой долгожданные реформы здравоохранения в США,  и выдвинутая в 2009 г.  США «Глобальная здравоохранная инициатива», и  другие факторы.  Пассивность России в этих условиях непонятна и губительна.


IV.                  Заключение.

Концепция здравоохранения должна быть достаточно полным и исчерпывающим документом, а не просто декларацией о намерениях. Ее нельзя «просто написать».

Концепция является лишь первым и общим замыслом в развитии здравоохранения, она может  и должна быть реализована только через последовательно принимаемые законы и решения, затем, через организацию их выполнения, объективную оценку  результатов  и   выдвижение новых целей…

При реформировании здравоохранения нужно учитывать и творчески использовать весь накопленный научный и практический опыт. Выправлять курс, как большого корабля, – без рывков, шараханий.  Ставить перед звеньями  системы здравоохранения новые уточненные  ориентиры (дальние, перспективные цели) и поощрять следование им, оценивая каждый шаг с точки зрения приближения к цели, выправлять (а не выжигать как всегда «каленым железом» и  не «ломать через колено» ) неправильные и негативные тенденции.

Не пытаться изменить все сразу («всем вдруг»), а определить приоритеты по степени их остроты (чтобы на каждом шаге выигрывать хоть немного времени) или по степени важности для конечного результата (инвестиции в будущее, пусть не сразу дающие эффект или пользу).

Экстренные меры и приоритетные медико-социальные программы, при всей их несомненной значимости, не отменяют, а наоборот, усиливают необходимость постановки и разрешения долгосрочной задачи - построения (перестройки) системы здравоох­ранения.  Этот путь последовательного реформирования здравоохра­нения (и всей социальной сферы) должен быть целенаправленным и понятным обществу. Это диктуется самим инерционным характером демографических и медико-социальных процессов, которые система здравоохранения должна обеспечивать (если не управлять ими), беско­нечными сочетаниями различных факторов, определяющих здоровье населения, косвенным характером управляющих действий и их вероят­ностным, а не жестоко детерминированным результатом, к тому же с неизбежным временным лагом.

Начатые приоритетные программы и проекты  нужно осуществлять, упорно их  продолжая и расширяя, обеспечивая  текущее и опережающее научное сопровождение, мониторинг, оценку, последовательно поворачивать на новые рельсы и всю систему.

Москва, 19 сентября 2011 г.

  •  
6294
 21.58